Выявление детей с подозрением на снижение слуха

Эпидемиология нарушений слуха у детей

За последние годы наметилась тенденция к росту числа больных с нарушениями слуха. Число таких больных в Российской Федерации превышает 12 млн. Особенно настораживает положение с контингентом детей и подростков, среди которых число больных с тугоухостью и глухотой превышает 600 тыс.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) учредила специальную программу, направленную на радикальную борьбу с наиболее распространенными в современном мире нарушениями, в том числе и с нарушениями слуха. Целью программы является оценка перспектив в отношении помощи лицам, страдающим тугоухостью и глухотой, и сокращение чис­ла новых пациентов с данной патологией.
В России дети с нарушениями слуха состоят на диспансерном учете в региональных сурдологопедических кабинетах. На каждого ребенка с нарушением слуха следует заполнять анкету. В настоящее время из предполагаемых 600 тыс. детей с нарушениями слуха на учете состоят около 150 тыс. Столь большая разница между предполагаемым числом и учтенным количеством детей с данной патологией объясняется тем, что их учет производится по обращаемости больных в специализированные кабинеты. Из-за отсутствия врачей-оториноларингологов в ряде регионов, а также из-за отсутствия настороженности педиатров, а, следовательно, и родителей в этом вопросе, дети либо вовсе не направляются к сурдологу, либо направление происходит с большим опозданием. Это подтверждается данными, полученными при анализе возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза. Анализ показал, что у подавляющего числа детей диагноз поставлен в возрасте от 3 до 7 лет, в свя­зи с чем проведение медицинской и педагогической реабилитации часто начинается с большим опозданием.
Ежегодно в России проводятся профилактические осмотры для выявления нарушений слуха у детей и подростков. Так, в 2001 г . из 38,4 млн. детей и подростков осмотрено 24,5 млн. При этом выявлены нарушения слуха в 59 тыс. случаев. Однако направлено для обследования в специализированные кабинеты всего 10 тыс. человек.
При анализе структуры заболеваний органа слуха, по данным регионов России, в 1991-92 гг. преобладала сенсоневральная форма тугоухости (72,6%); кондуктивная форма тугоухости была диагностирована у 13,3% и смешанная — у 14,1% больных. В последующие годы картина изменилась за счет увеличения количества детей с кондуктивными и смешанными формами тугоухости (см. приложение 4). Так в 2001 г . среди детей, взятых на учет в специализированные кабинеты, сенсоневральная тугоухость диагностирована в 38,0%, кондуктивная — в 52,0% и смешанная — в 10,0% случаев. Эти изменения произошли не за счет уменьшения количества детей с сенсоневральной тугоухостью. Они связаны, с одной стороны, с улучшением качества диагностики экссудативного среднего отита, а с другой стороны, с поздней диагностикой и нерациональным лечением детей с острым средним отитом, что приводит нередко к развитию хронического среднего отита и стойкой тугоухости. Часто это связано с наличием аденоидов и воспалительных изменений в верхних дыхательных путях, требующих своевременного хирургического вмешательства. Кроме того, нужно отметить, что во многих регионах не проводится адекватное и рациональное лечение экссудативного среднего отита, что приводит к развитию адгезивного среднего отита и также к стойкой тугоухости. Сравнительно небольшой процент среди причин развития кондуктивной и смешанной форм тугоухости обусловлен врожденными пороками развития уха. Предотвращение и своевременное лечение кондуктивной и смешанной форм тугоухости имеет огромное социальное значение, так как даже небольшая степень кондуктивной тугоухости оказывает существенное влияние на интеллектуальное и языковое развитие ребенка. Так исследования Teele и соавторов (1990) 207 детей, наблюдавшихся от периода новорожденное до 7 лет, показали, что у детей, перенесших острый средний отит, развитие речи, а также успехи в школе были значительно хуже, чем у здоровых детей. У школьников даже слабые потери слуха могут помешать им получить полное академическое образование.
Как правило, в сурдологопедические кабинеты не берутся на учет дети с односторонними и слабыми потерями слуха. Однако эти дети составляют группу риска и требуют систематического наблюдения. Ранее считалось, что односторонняя тугоухость не является отклонением от нормы. Исследования последних лет показали, что односторонняя тугоухость оказывает серьезное влияние на способность ребенка к обучению, общению и поведению в классе. Bess & Tharpl (1986) установили, что 35% детей с односторонней тугоухостью были второгодниками. Аналогичные данные были получены Klee & Davis — Dansky (1986), Oyler и соавторами (1988). Таким образом, дети со слабыми потерями слуха и односторонней тугоухостью (глухотой) должны состоять на учете в сурдологопедических кабинетах и получать необходимую им коррекционную помощь. При выяснении этиологического фактора, приведшего к развитию тугоухости и глухоты, следует учитывать все возможные причины. По данным регионов России, в 2001 г. у 50,2% больных причиной снижения слуха были различные факторы, влияющие на плод в анте-, интра-, нео- и перинатальном периодах. Среди указанных причин наибольший удельный вес занимает патология беременности (токсикозы I — II половины) и инфекционные болезни матери во время беременности (краснуха, грипп, вирусный гепатит, цитомегаловирус). Нужно отметить, что в последние годы в России начали проводить вакцинацию детей от краснухи и гепатита В.

Обращает на себя внимание большой процент детей с недоношенностью, перенесших асфиксию в родах и родовую травму.

У детей с устойчивой врожденной инфекцией (краснуха, цитомегаловирус) часто нарушен клеточный иммунитет, что повышает предрасположенность к стойкому экссудативному отиту. У детей с осложненным перинатальным периодом отмеча­ется дефицит поверхностно-активного вещества (сурфактанта) и дефицит и незрелость иммунной системы, что, в свою очередь, создает их предрасположенность к инфекционным заболеваниям. Сочетание этих трех факторов ведет к угнетению или нарушению мукоцилиарной функции в среднем ухе, в том числе евстахиевой трубе, что является главным патофизиологическим фактором, повышающим предрасположенность к развитию экссудативного среднего отита у детей.
До настоящего времени частой причиной снижения слуха является применение медикаментозных препаратов с ототоксическим действием (антибиотики аминогликозидного ряда, фуросемид, хинин и др.). Другой часто встречающейся цепочкой причинных связей, приводящих к снижению слуха, явля­ются патологические роды или недоношенность плода, развивающаяся пневмония у ребенка и назначение ему антибиотиков с ототоксическим действием. Применение указанных антибиотиков должно быть ограничено витальными (жизненными) показаниями и сопровождаться адекватной перфузионной терапией. Нередко возникновение глухоты наблюдается у детей, перенесших эпидемический менингит, леченный антибиотиками аминогликозидного ряда.
Таким образом, нарушения слуха поддаются профилактике, а устранение указанных причин привело бы к значительному снижению числа детей с тугоухостью и глухотой. По данным ВОЗ, в половине случаев тугоухость можно было бы пре дотвратить самыми простыми средствами. Эти данные приведены в таблицах.

Таблица 1

Основные причины предотвращаемой тугоухости в антенатальном (дородовом) периоде
Причина Способ решения проблемы
Брак между близкими родственниками Просвещение населения
Краснуха Вакцинация
Сифилис Антенатальное лечение, просвещение населения
Метаболические нарушения Правильное питание
Препараты с ототоксическим действием Избегать использования препаратов либо правильно их применять

Таблица 2

Основные причины предотвращаемой тугоухости в перинатальном (родовом) и неонатапьном (послеродовом) периодах
Причина Способ решения проблемы
Родовая травма — аноксия Совершенствование акушзрской помощи
Желтуха (гемолитическая) Предварительное определение Rh -фактора и адекватные мероприятия
Препараты с ототоксическим действием Избегать использования препаратов либо правильно их применять

Таблица 3

Основные причины предотвращаемой тугоухости в детском и юношеском возрасте
Причина Способ решения проблемы
Средний отит Правильное лечение респираторных заболеваний, хорошие жилищные условия, соблюдение правил гигиены
Инфекционные болезни (менингит, корь, паротит) Вакцинация
Травма шейного отдела позвоночника и головы Законодательство, средства индивидуальной защиты
Препараты с ототоксическим действием Избегать использования препаратов либо правильно их применять

Первые годы жизни ребенка во многих аспектах являются критическими для развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков, что обусловливает первостепенную значимость раннего выявления нарушений слуха. Несвоевременное выявление нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты и, как следствие, к инвалидизации детей. В связи с этим в Российском научном центре аудиологии и слухопротезирования Минздравмедпрома России был разработан аудиологический скрининг новорожден­ных (Приказ Минздравмедпрома России № 108 от 29.03.96 г. «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни»).
Согласно этому Приказу врач-неонатолог родильного дома, отделения патологии новорожденных и выхаживания недоношенных на основании наличия хотя бы одного из факторов Новорожденных, угрожаемых по факторам риска по туго­ухости и глухоте, необходимо брать на диспансерное наблю­дение в детской поликлинике по месту жительства, при этом участковый педиатр должен учитывать данные ответа роди­телей ребенка на анкету-вопросник, отражающий нормальные реакции младенцев на звуки
Кроме того, врач-педиатр должен проводить обследование детей, угрожаемых по факторам риска, звукореактотестом (ЗРТ-01). При подозрении на снижение слуха ребенка направляют на аудиологическое обследование в республиканский (краевой, областной, городской) сурдологопедический центр (кабинет). В специализированных кабинетах проводится полное аудиологическое обследование этих детей. При выявлении снижения слуха ребенок берется на диспансерный учет и начинается адекватная медицинская и сурдопедагогическая реабилитация.
Однако, выявление тугоухости лишь по факторам риска у новорожденных обеспечивает выявление нарушений слуха только у 50% детей с тугоухостью и глухотой. В связи с этим крайне желательно проведение поведенческого скрининга у всех детей первого года жизни.
Разработанная схема ранней диагностики нарушений слуха у детей полностью соответствует аналогичной схеме в рамках Программы профилактики глухоты и нарушений слуха, предлагаемой Всемирной организацией здравоохранения.
Таким образом, совершенно необходимо внедрять раннее (с первых месяцев жизни) выявление и реабилитацию нарушений слуха у детей как при двусторонней, так и при односторонней тугоухости; как при сенсоневральной, смешанной, так и при кондуктивной тугоухости; как при тяжелой тугоухости и глухоте, так и при слабой и умеренной.
риска по тугоухости и глухоте в обменной карте новорожден­ного отмечает «Угрожаемый по тугоухости», указывая фак­тор. Кроме того, врач-неонатолог при выписке из стационара проводит беседу с родителями ребенка, ориентируя их на его обследование в течение первого года жизни, а больных и не­доношенных детей — после выписки из стационара.

К факторам риска по тугоухости и глухоте относятся:

1. инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз);
2. токсикозы беременности;
3. асфиксия плода;
4. внутричерепная родовая травма;
5. гипербилирубинемия (более 20 ммоль/л);
6. гемолитическая болезнь новорожденного;
7. масса тела при рождении менее 1500 г ;
8. недоношенность;
9. применение препаратов с ототоксическим действием (ан­тибиотики аминогликозидного ряда — стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамицин и др.; диуретики петли — фуросемид и т. п.; аспирин, хи­нин), назначавшихся матери во время беременности или ребенку;
10. гестационный возраст более 40 недель;
11. наследственные заболевания у родственников, сопровож­дающиеся поражением слухового анализатора;
12. патология челюстно-лицевого скелета у новорожденного;
13. проведение интенсивной терапии ребенку после рождения: искусственная вентиляция легких, длящаяся 5 дней и доль­ше;
14. количество баллов по шкале Апгар 0-4 за 1 мин. или 0-6 за 5 мин.

Обследование слуха в условиях поликлиники

Все дети, имеющие факторы риска по тугоухости и глухо­те, а также часто болеющие должны быть взяты под особое наблюдение педиатра и оториноларинголога районной поли­клиники. Необходимо с помощью простых, не требующих сложного аппаратурного оснащения методик проверить у них состояние слуха и познакомить родителей с анкетой-вопрос­ником, отражающей нормальные реакции младенцев на звуки. Еще раз отметим: практика показывает, что опора на фак­торы риска обеспечивает выявление лишь до 50% детей с нарушениями слуха. В связи с этим желательно проведение по­веденческого скрининга по отношению ко всем детям первого года жизни.

1. Поведенческий скрининг

Известно, что одним из важнейших условий своевременно­го выявления нарушений слуха у детей являются профилакти­ческие скрининговые обследования. С этой целью с успехом могут использоваться методики, основанные на регистрации поведенческих безусловных ориентировочных (0-1,5-2 года) и условно-рефлекторных (2-3 года) реакций на звук, а также обследование слуха речью (с 2-3-х лет). Такие методики не тре­буют сложного аппаратурного оснащения и занимают не более 5 минут.
В соответствии с Приказом N 108 в детских поликлиниках должно проводиться обследование слуха детей в возрасте 1,4 и 6 месяцев с помощью звукореактотеста (ЗРТ-01), выпускае­мого московским заводом «Ритм», а также анкетирование ро­дителей. При отсутствии звукореактотеста можно воспользоваться методом «гороховых проб»: использованием баночек, заполненных горохом и крупой.

Практика показывает, что при регистрации безусловнорефлекторных реакций наиболее информативными и легко регис­трируемыми у детей первого года жизни являются:

1. мигание век;
2. реакция вздрагивания всего тела (реакция Моро);
3. замирание или «застывание» ребенка;
4. движение конечностей, разведение рук и ног в стороны;
5. поворот головы к источнику звука или от него;
6. гримаса (нахмуривание бровей, зажмуривание глаз);
7. сосательные движения;
8. пробуждение спящего ребенка в сочетании с легкой дро­жью всего тела;
9. изменение ритма дыхания;
10. широкое открывание глаз.

В ходе обследования следует помнить, что скрытый пери­од реакции на звук может достигать 3-5 сек. Повторные сиг­налы следует подавать после угасания предыдущей реакции.
Обследование ребенка желательно проводить тогда, когда он чувствует себе комфортно. Он сыт, сух, здоров, у него налажен эмоциональный контакт с человеком, проверяющим его слух. Обследовать слух детей первых трех месяцев жизни лучше в стадии легкого сна (за 1 час до кормления или через 1 час после кормления).
Чтобы облегчить младенцу старше 3-х месяцев «процесс» реагирования на звук и лучше видеть проявления этой реакции, каждый раз, в случае поворота малыша в поисках источника звука, необходимо уложить его голову вновь на затылок. Если при предъявлении звуковых сигналов справа и слева ребенок постоянно поворачивает голову в одну и ту же сторону, независимо от расположения источника звука, это мо­жет свидетельствовать об односторонней потере слуха. Такой ребенок должен быть направлен на аудиологическое обследование в сурдологопедический кабинет (центр).

2. Обследование слуха с помощью звукореактотеста

В качестве звуковых стимулов в звукореактотесте используются тоны частотой 0,5, 2,0 и 4,0 кГц и широкополосный шум интенсивностью 40, 65 и 90 дБ.
Желательно, чтобы обследование проводили два человека (врач и медсестра): один подает сигналы, а другой наблюдает за реакциями ребенка.
Малыша первого полугодия жизни кладут на пеленальный стол, ребенок более старшего возраста сидит на руках у мате­ри. Врач склоняется над ребенком, пытается привлечь его взор к своему лицу или к яркой игрушке, повести его взгляд впра­во, влево. У детей старше 2-х месяцев пытается вызвать комплекс оживления, установить эмоциональный контакт с ребенком. Он предупреждает маму, чтобы она не двигалась в момент подачи звука.
Медсестра располагается позади ребенка. Она подносит звукореактотест к его уху на расстояние 10 см так, чтобы малыш этого не мог видеть. По сигналу врача медсестра подает звуковой сигнал. Врач наблюдает за изменением поведения ребенка при подаче звука.

Выбор звукового стимула зависит от возраста малыша:

1. 0-4 мес. — широкополосный шум интенсивностью 90 дБ,
2. 4-6 мес. — широкополосный шум интенсивностью 65 дБ,
3. 6-12 мес. — широкополосный шум интенсивностью 40 дБ,
4. 1-2 года — тон 4,0 кГц, а затем 0,5 кГц интенсивностью 40 дБ.

Известно, что большинство детей чаще реагируют на звук правым ухом («правши»), поэтому обследование следует начинать с правого уха. При наличии реакции звук предъявля­ется еще раз. Если ребенок отреагировал и на повторный звук, проверяется второе ухо. При отсутствии реакции на 2-3 предъявления звука его интенсивность увеличивается [1,2].
Детей старше 2 лет следует обследовать шепотной речью
Если ребенок не говорит к двум годам, то сам факт отсутствия речи является достаточным поводом для обследования его слуха в специализированном учреждении. Его слух можно проверить с помощью звукореактотеста на основе регистрации условной двигательной реакции на звук. Ребенка учат в мо­мент звучания тона 0,5 кГц интенсивностью 65 Дб выполнять какое-либо игровое действие: надевать кольцо на стержень пирамиды, бросать пуговицу в баночку, класть кубик в машину. Для этого проверяющий вначале выполняет действие ру­кой ребенка, а затем предлагает ему действовать самостоя­тельно. Если ребенок реагирует на данный звук, то уровень интенсивности снижается до 40 дБ. Затем проверяется, ощу­щает ли он тон 4,0 кГц при данной интенсивности. Если выработать условную двигательную реакцию не удается (при низком уровне психо-моторного развития), то ребенка обследуют на основе безусловноориентировочной реакции, как описано выше. Каждую реакцию ребенка на звук следует поощрять улыбкой, показом игрушки и т.п.

3. На обследование слуха в сурдологопедический кабинет следует направлять ребенка:

1. до 4-х месяцев, если он не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 90 дБ (или отмечается нечеткая реакция: то есть, то нет);
2. 4-6-ти месяцев, если он не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 65 дБ (или отмечается нечет­кая реакция) и/или не может локализовать источник звука, т.к. последнее свидетельствует о возможности одностороннего снижения слуха;
3. 6-12-ти месяцев, если он не реагирует на широкополос­ный шум интенсивностью 40 дБ (или отмечается нечеткая реакция) и/или не может локализовать источник звука;
4. старше года, если он не реагирует на тоны аудиометра 4,0 и 0,5 кГц интенсивностью 40 дБ (или отмечается не­четкая реакция) и/или не может локализовать источник звука;
5. если родители отрицательно отвечают на один из воп­росов анкеты.

При отсутствии звукореактотеста или при невозможности провести обследование с привлечением второго человека слух младенцев, а также маленьких, еще не говорящих детей можно проверить, используя метод «гороховых проб».

4. Исследование слуха с использованием метода «гороховых проб»

Данный метод был предложен Институтом раннего вмешательства С.-Петербурга. Он не требует никакого аппаратурного оснащения и доступен ЛОР-врачам, педиатрам, не­вропатологам, медсестрам кабинета здорового ребенка.

Для обследования необходимы четыре пластмассовые ба­ночки, например, из-под «киндер-сюрприза», фотопленки или упаковки лекарства УПСА. Три баночки на одну треть заполняются:

первая — нелущенным горохом, сотрясение которого создает звук интенсивностью 70-80 дБ;
вторая — гречкой-ядрицей , сотрясение которой создает звук интенсивностью 50-60 дБ;
третья — манкой, сотрясение которой создает звук интенсив­ностью 30-40 дБ.
четвертая баночка остается пустой. Каждые три месяца на­полнители в баночках следует заменять.

Желательно, чтобы обследование проводили два человека (врач и медсестра): один подает сигналы, а другой наблюдает за реакциями ребенка.
Малыш располагается на пеленальном столе или сидит на руках у матери, врач вступает с ним в эмоциональный кон­такт (так же, как и при обследовании звукореактотестом). По его сигналу медсестра, стоящая позади малыша, трясет ба­ночки на расстоянии 20- 30 см от правого и левого уха. При этом в одной руке у нее баночка с крупой, а в другой — пустая баночка. Движения рук должны быть синхронными и симмет­ричными. При проверке второго уха баночки меняют места­ми. Врач наблюдает за безусловными ориентировочными ре­акциями ребенка при подаче звукового сигнала: замирание, активизация движений, моргание, поиск источника звука и т.п.
Безусловные ориентировочные реакции при повторных предъявлениях быстро угасают (т.е. ребенок перестает реаги­ровать на звуки, доступные его слуху), поэтому обследование следует начинать с более тихих звуков: первая — баночка, за­полненная манкой, затем — гречкой и только потом — горо­хом. Если ребенок четко реагирует на звучание баночки с ман­кой и может локализовать звук, т.е. определить его направление (при нормальном слухе это становится возможным с 4-5 месяцев), то другие звучания можно не предъявлять.
В том случае, если обследование проводит один человек, то он располагается перед ребенком, чтобы видеть изменения его реакций в ответ на звуковые стимулы. При этом следует обратить особое внимание на симметричность и синхронность движений обеих рук.
При нормальном слухе у ребенка старше 4-х месяцев от­мечаются безусловно-ориентировочные реакции на звуча­ние всех трех баночек: с манкой, гречкой и горохом; он оп­ределяет направление звука, т.е. поворачивает голову (или глаза) в сторону баночки с тем или иным наполнителем. До 4-х месяцев малыш реагирует на звучание баночек с гречкой и горохом, но не локализует их звучание; на звук баночки с манкой малыш обычно не реагирует.

На обследование слуха в сурдологопедический кабинет следует направлять ребенка:

1. до 4-х месяцев, если он не реагирует на звучание бано­чек с гречкой и горохом (или отмечается нечеткая реак­ция: то есть, то нет),
2. старше 4-х месяцев, если он не реагирует на звучание хотя бы одной баночки, например, с манкой или не мо­жет локализовать источник звука, т.к. последнее сви­детельствует о возможности одностороннего снижения слуха.

5. Обследование слуха речью

Слух детей, уже владеющих в той или иной степени речью, следует проверять при предъявлении им хорошо знакомых слов шепотом с расстояния 6 м.
Наибольшие трудности возникают при обследовании ребенка второго-третьего годов жизни. Если малыш уже гово­рит, то, наладив с ним контакт, проверить слух можно в ходе выполнения им простых игровых упражнений. Необходимо выяснить у мамы, какие слова и фразы малыш понимает, как сам называет предметы, действия. Можно поместить перед ребенком игрушки: куклу, зайку, мишку, собачку и шепотом произносить фразы типа: Покажи мишку; Где собачка?; Покажи у куклы ручки (рот, глазки); Покажи у собачки хвостик. Сначала фразы произносятся около ребенка, а затем с расстояния 6 м (или 3 м , если ребенок стоит спиной). Если при про­изнесении шепотом заданий (или назывании игрушек, пред­метов) малыш их не выполняет, то поручения (слова) произносятся голосом разговорной громкости на небольшом расстоянии от него. В случае успеха аналогичная фраза произносится шепотом опять с расстояния 6 м.

Слух детей старше 3-х лет проверяется хорошо знакомыми им низко- и высокочастотными словами, например, предложенными Л.В.Нейманом (1954). Из этих слов составлены два списка, в каждом — 5 низкочастотных и 5 высокочастотных слова:
  • зайчик, дом, Вова, шишка, рыба, часы, птичка, ухо, чай, волк;
  • мыло, дым, чашка, окно, щи, Саша, город, чайка, море, спичка.

При обследовании слуха детей слова каждого списка предъявляются в случайной последовательности.
Ребенка ставят боком к проверяющему. В противополож­ное ухо вставляют ватный тампон, поверхность которого слег­ка смочена каким-либо маслом, например, вазелиновым.
Проверяющий просит ребенка повторять слова, которые он будет произносить шепотом. Первые два слова произносятся около него, а затем с расстояния 6 м (или 3 м , если ребенок стоит спиной). Ребенок может упрямиться, стесняться и не повторять слова. В этом случае следует предложить ему показывать соответствующие картинки, которые помеща­ются на столе перед ним. Если ребенок не узнал слово, произ­несенное шепотом, оно повторяется голосом разговорной громкости, а затем — шепотом. После предъявления следую­щих слов вновь повторяется то слово, которое вызвало зат­руднение. Аналогично вторым списком слов проверяется дру­гое ухо.
Если в связи с низким уровнем общего и/или речевого развития обследовать слух ребенка речью не удается, его следует направить в сурдоцентр для исследования слуховой функции объективными методами.
Если ребенок дошкольного или школьного возраста (при обследовании и правого, и левого уха) адекватно реагирует на звучание низко- и высокочастотных слов, произносимых шепотом с расстояния не менее 6 м ,это является показате­лем того, что у него слух в пределах физиологической нормы.
Если ребенок реагирует на шепот на меньшем расстоянии или не реагирует на него, можно заподозрить наличие у него снижения слуха.Такой ребенок должен быть направлен на обследование в сурдологопедический кабинет (центр).

Обследование слуха в образовательных учреждениях и реабилитационных центрах

Общеизвестно, что одной из причин отклонений в развитии ребенка может быть даже незначительное снижение слу­ха. Такое снижение слуха играет решающую роль в последую­щем общем развитии ребенка. Вот почему целесообразно обследовать слух всех детей, особенно тех, которые имеют факторы риска по тугоухости и глухоте, а также тех, кто отстает в развитии.

Слух детей следует проверять:

1. при поступлении ребенка в образовательное учреждение (как в массовое, так и в специальное, коррекционное), в реабилитационный центр,
2. после перенесения ребенком длительного или тяжелого заболевания, гриппа, отитов (по прошествии двух недель), паротита, кори, после лечения с применением антибиотиков с ототоксическим действием,
3. при наличии у ребенка отставания в речевом развитии,
4. при направлении ребенка на обследование (например, на психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК) в связи с подозрением на наличие отклонений в развитии.

Остановимся на характеристике педагогических методик обследования слуха ребенка раннего, дошкольного и школьного возраста. Эти методики не требуют аппаратурного оснащения. Они доступны сотрудникам ПМПК, педагогам, психологам, медицинским сестрам, родителям. Несмотря на свою простоту, они позволяют выявить детей с подозрением на сниже­ние слуха.
Выбор той или иной методики обследования зависит от возраста ребенка и от того, владеет ли он речью.

Первый год жизни
На первом году жизни скрининговое обследование слуха может проводиться аналогично тому, как это описано выше для поликлиник. Слух детей проверяется или специальным прибором звукореактотестом или методом «гороховых проб».
Кроме того, слух детей можно проверить набором звучащих игрушек и голосом.Остановимся подробно на описании этой методики. Обследованию должно предшествовать нала­живание эмоционального контакта с ребенком.

1. Дети первых трех месяцев жизни

Нормальной реакцией на звук в этом возрасте можно счи­тать слуховое сосредоточение,которое выражается в полном или частичном торможении движений.
У детей 2-3 месяцев реакция на звук может выражаться в активизации или торможении сосательных движений, расширении глазных щелей, повороте глаз в сторону хорошо знакомого взрослого.
Наиболее отчетливо реакция проявляется при подаче дли­тельного сигнала на недалеком от ребенка расстоянии во время крика. В этом случае через несколько секунд можно наблюдать, как ребенок постепенно замирает, перестает двигать­ся и некоторое время молчит. Такое торможение можно получить на резкий сигнал звучащей игрушки, а также на голос обследующего. В спокойном состоянии ребенок в ответ на рез­кий звук может вздрогнуть всем телом, у него можно наблюдать расширение глазных щелей.
Дети этого возраста реагируют на звук с расстояния 2-3 метров , причем на все стимулы с одинакового расстояния.
Следует учитывать, что на втором месяце жизни возникает комплекс оживления, который состоит из ряда реакций: улыб­ки, активизации движений рук и ног, спокойных голосовых реакций. Он возникает на вид говорящего лица,при длительном «разговоре» с младенцем или произнесении тихих протяжных звуков над его лицом. Комплекс оживления появляется у всех детей независимо от состояния слуха,т.е. он не является пока­за гелем нормального слуха. У недоношенных детей, ослабленных или отстающих в развитии, появление комплекса ожив-лсния может значительно запаздывать.
Обследование проводят 2 человека. Один из них подает сигнал 1ый (ассистент), второй общается с ребенком и регистрирует реакции ребенка на звуки (наблюдатель).
В качестве источников звучания используются: шарманка (высокочастотное звучание), дудка (среднечастотное звучание) и барабан (низкочастотное звучание), голос разговорной гром­кости при произнесении звукосочетаний типа папапа, пупупу, сисиси, имени ребенка. В ходе обследования регистрируются безусловно-ориентировочные реакции: слуховое сосредоточение, активизация или торможение общих движений, активизация или торможение сосательных движений, расширение глаз­ных щелей, поворот головы в сторону.
Безусловные реакции имеют тенденцию к быстрому угаса­нию, т.е. при многократных предъявлениях одного и того же сигнала ребенок перестает на него реагировать. Чтобы полу­чить достоверные результаты до того, как реакция угаснет, сигналы следует подавать от более тихого к более громкому: сначала шарманка, затем дудка и барабан, сначала голос разговорной громкости, а затем — громкий; и с максимального расстояния (в данном случае с 3 метров ), постепенно прибли­жаясь к ребенку в случае отсутствия реакции. При получении первоначальной реакции на расстоянии меньшем, чем макси­мальное, всегда следует проверить, не появится ли она вновь и на большем расстоянии.
Ребенок лежит на пеленальном столе. Стол должен быть расположен так, чтобы ассистент мог отойти от него вправо и влево на расстояние не менее 3 метров .Наблюдатель склоня­ется над ребенком, пытается привлечь его взор к своему лицу или к яркой игрушке, повести его взгляд вправо, влево. У де­тей старше 2-х месяцев пытается вызвать комплекс оживле­ния. Ассистент в это время подает длительные сигналы спра­ва и слева (в случайной последовательности). Интервалы между сигналами должны быть не менее 30 секунд (до угасания предыдущей реакции). Если ребенок кричит, то сигналы можно подавать во время крика.
Итак, если у младенца в возрасте до 3-х месяцев отмеча­ется реакция на все предложенные неречевые стимулы и голос разговорной громкости или громкий на одном и том же расстоянии (т.е. или на 1,5 м , или на 2 м , или на Зм и т.д.), можно предположить, что у него слух в пределах физиоло­гической нормы.
Если ребенок не реагирует на какой-либо стимул, или же реакции на звуковые сигналы зарегистрированы с разных расстояний (меньшего при восприятии звучания шарманки и голоса разговорной громкости, и большего при восприя­тии дудки, барабана и громкого голоса), то ребенок нужда­ется в специальном аудиологическом обследовании в связи с подозрением на снижение слуха.

2. Дети в возрасте 3-6 месяцев жизни
Нормальной реакцией на звук в этом возрасте можно счи­тать активизацию или торможение общих и сосательных дви­жений, расширение глазных щелей, поворот глаз в сторону. Кроме того, у детей старше 3-хмесячного возраста появляет­ся реакция локализации, т.е. младенец становится способным повести сначала глаза, а затем и повернуть голову в сторону источника звука. Эта реакция у недоношенных, соматически ослабленных детей и младенцев, имеющих различные отклонения в психомоторном развитии, может сформироваться зна­чительно позже. Впервые локализация появляется на голос человека (мамы), звучащий сбоку. На другие раздражители ребенок начинает реагировать несколько позже. Еще позднее наблюдается локализация звука сзади. Следует отметить, что некоторые дети начинают реагировать через 30 секунд после подачи сигнала. Считается, что после выработки локализа­ции звука в пространстве механизм реагирования на звук в основном сформирован.
В период с 3 до 6 месяцев появляется отрицательная реак­ция ребенка на резкие звуки. При этом он вздрагивает, широко открывает глаза и становится совершенно неподвижным, затем морщится и иногда сразу, а иногда через 10-15 секунд начинает кричать. Реакция непостоянная и зависит от состоя­ния ребенка. Чаще она возникает у пугливых детей, которые могут реагировать криком и на нерезкие раздражители.
Дети этого возраста реагируют на все стимулы с расстоя­ния 3-4 метров.
Обследование проводят наблюдатель и ассистент. В каче­стве источника звучаний используются шарманка, дудка, барабан, голос разговорной громкости и шепот при произнесении звукосочетаний типа папапа, пупупу, сисиси, имени ребенка.
В ходе обследования регистрируются безусловно-ориентировочные реакции: слуховое сосредоточение, активизация или торможение общих или сосательных движений, расширение глазных щелей, поворот глаз или головы в сторону источни­ка звука или наблюдателя, крик. Учитывая особенности безусловных реакций, стимулы следует подавать от более тихих к более громким (шарманка, дудка, барабан, шепот, голос разговорной громкости) и с максимального расстояния ( 4 метра ), постепенно приближаясь к ребенку в случае отсутствия реакции. При получении первоначальной реакции на расстоянии меньшем, чем максимальное, следует проверить, не появится ли она вновь на большем расстоянии. Следует отметить, что чем ребенок младше, тем меньше расстояние, на котором воз­никает реакция на звуковые стимулы.
Ребенок располагается на пеленальном столе. Стол размещается в помещении таким образом, чтобы ассистент имел возможность отойти от него вправо и влево на расстоянии 4 метра . Наблюдатель склоняется над ребенком, «беседует» с ним, пытаясь вызвать комплекс оживления и ответные спо­койные голосовые реакции. Он привлекает зрительное внимание младенца яркими игрушками, большими красочными беззвучными погремушками и отводит его взор в сторону, противоположную от ассистента.
Ассистент в это время подает длительный сигнал. Интер­вал между сигналами должен быть таким, чтобы угасла реакция на предыдущий, т.е. не менее 30 секунд. Таким образом подаются сигналы справа и слева в случайной последовательности.
Итак, если у малыша 3-6 месяцев отмечаются реакции на все предложенные неречевые стимулы и шепот на одном и том же расстоянии в пределах 3- 4 метров , можно предположить, что у него слух в пределах физиологической нормы.
Если ребенок не реагирует на какой-либо стимул, или же реакции на звуковые сигналы зарегистрированы с разных расстояний (меньшего при восприятии звучания шарманки и шепота, и большего при восприятии дудки, барабана и голоса разговорной громкости), то ребенок нуждается в специальном аудиологическом обследовании в связи с подозрением на снижение слуха.
В некоторых случаях у ребенка могут быть отмечены ре­акции на все стимулы и с одного расстояния, но характер самих реакций не соответствует возрасту (т.е. у ребенка 4-6 месяцев нет реакции локализации), а расстояние, на кото­ром малыш реагирует на стимулы, меньше максимального для данного возраста. В этом случае возможно предположить задержку психомоторного развития. Ребенок нуждается в детальном обследовании педиатром и неврологом. Обследование слуха следует повторить через некоторое время.

3. Дети в возрасте 6-12 месяцев жизни
Нормальной реакцией на звук в этом возрасте можно счи­тать поворот глаз или головы в сторону источника звука, находящегося сзади, справа и слева. У многих недоношенных, ослабленных детей и младенцев, отстающих в развитии, реак­ции на звук не развиваются должным образом и остаются на уровне слухового сосредоточения, расширения глазных щелей, крика.
Расстояние, с которого дети этого возраста реагируют на звук, может быть от 4 до 6 метров . Чем ребенок старше, тем расстояние больше. Важно помнить, что при нормальном слухе все стимулы воспринимаются малышом с одинакового расстояния. Обследование проводят два человека: ассистент и наблюдатель.
В качестве источников звука используются шарманка, дудка, барабан, голос разговорной громкости и шепот при произнесении звукосочетаний типапапапа, пупупу, сисиси, имени ребенка. Регистрируются безусловно-ориентировочные реакции: поворот глаз или головы в сторону источника звука, слуховое сосредоточение, торможение или активизация движений и т.п.
Ребенок находится или на пеленальном столе, или сидит перед столом на руках у мамы (знакомого взрослого), но так, чтобы ассистент имел возможность отойти от него вправо и влево на расстояние 6 м . Наблюдатель «беседует» с малышом, предлагает вместе поиграть с различными игрушками (пирамидки, стаканы-вкладыши, кубики, шарики, ведерки и т.п.). Ассистент в это время подает длительный сигнал то справа, то слева (в случайной последовательности). Интервалы между сигналами должны быть не менее 30 секунд, чтобы угасла предыдущая реакция.
Во избежание угасания безусловной реакции на звук сигналы подаются от более тихого к более громкому (шарманка, дудку, барабан; шепот, голос разговорной громкости) и с максимального для данного возраста расстояния ( 6 метров ), при постепенном приближении к ребенку в случае отсутствия реакции. При получении первоначальной реакции на расстоя­нии меньшем максимального, следует проверить, не появится ли она вновь и на большем расстоянии.
Итак, если у ребенка 6-2 месяцев отмечаются реакции на все предложенные неречевые стимулы и шепот на одном и том же расстоянии в пределах 4-6 м и он может лока­лизовать их на этом же расстоянии, то можно предположить, что у него слух в пределах физиологической нормы.
Если ребенок не реагирует на какой-либо стимул, или же реакции на звуковые сигналы зарегистрированы с разных расстояний (меньшего при восприятии звучания шарманки и шепота, и большего при восприятии дудки, барабана и голоса разговорной громкости), то ребенок нуждается в специальном аудиологическом обследовании в связи с подозрением на снижение слуха.
Если отмечаются реакции на звуковые стимулы, не соответствующие возрасту, то ребенок дополнительно нуждается в консультации педиатра и невролога.
В некоторых случаях дети 11-12 мес. с высоким уровнем психомоторного развития проявляет негативное отношение к обследованию, не реагирует ни на один из стимулов. Таких малышей целесообразно обследовать методикой, рекомендуемой для детей второго года жизни.

Второй-третий год жизни
Наиболее сложным является педагогическое обследование слуха детей второго-третьего годов жизни. Это связано с тем, что в этом возрасте звуки постепенно перестают быть для ребенка безусловным раздражителями. Многие дети с нормальным слухом перестают реагировать на привычные шумы, речевые сигналы, которые не обращены непосредственно к нему. Чтобы получить реакцию в виде поворота головы в сторону источника звука, необходимо предъявлять непривычные сигналы или мотивировать для ребенка необходимость ответа. Малыш может не отреагировать на бессодержательные речевые сигналы (типа звукосочетаний или отдельных звуков) и в то же время способен не только обернуться на произнесенное слово (звукоподражание), но и повторить его при создании игровой ситуации.
При нормальном развитии годовалый ребенок начинает говорить. К 12-14 мес. он в активной речи использует около 10 слов. Эти слова могут быть полными (мама, папа, дядя, дай), усеченными (яба — яблоко, ся па — шапка и т.п.), произносить­ся приближенно (мисика — машинка, аой — открой и т.п.). На­ряду с такими словами в речи малыша могут быть звукопод­ражания и лепетные слова (у _- машина, мяу — кошка, бобо, кися, пру А и т.п.). Ребенок может пользоваться и собственными, «изобретенными» им самим словами (ха-ха — ложка, ка-кей — конфета). К двум годам словарный запас расширяется, малыш уже не только называет предметы и действия, но и пользуется дву- или трехсловной фразой.
На третьем году жизни продолжает развиваться фразовая речь, грамматический строй языка. Однако у части детей отмечается значительное отставание в речевом развитии. Причин этому может быть много. Вместе с тем важно исключить подозрение на снижение слуха, поэтому следует проверить состояние слуха. Нормальной реакцией на звук в этом возрасте может быть поворот головы в сторону источника звука, ответная голосовая реакция (имитация звука, повторение речевого стимула). В этом возрасте ребенок способен реагиро­вать на звуки так же, как и взрослый, т.е. при нормальном слухе воспринимать шепот на расстоянии 6 метров.
Если ребенок уже говорит, то, наладив с ним контакт, проверить слух можно в ходе выполнения им простых игровых упражнений. Выше уже говорилось о том, что необходимо выяснить, какие слова и фразы малыш понимает, как сам называет предметы, действия. Если ребенок понимает фразы типа «Покажи у куклы носик», нужно сделать, например, следующее: поместить перед ребенком игрушки: куклу, зайку, мишку, собачку. Затем предъявлять шепотом сначала около него, а затем с расстояния 6 м фразы типа: «Покажи у куклы ручки (рот, глазки)», «Покажи у собачки хвостик». При этом фразы могут быть и более простыми (типа: «Покажи мишку», «Где собачка?»).
Если при произнесении заданий (или назывании игрушек, предметов) шепотом малыш их не выполняет, то поручения (слова) произносятся голосом разговорной громкости на небольшом расстоянии от него. В случае успеха аналогичная фраза произносится шепотом опять с расстояния 6 м.
В случае, если обследование с помощью фраз и слов не дало результатов, то методику следует изменить: проверять слух с помощью регистрации ориентировочной реакции на звучания игрушек и звукоподражаний с интересным для ребенка подкреплением.
Такую проверку проводят два человека — наблюдатель и ассистент. Обследуя слух ребенка этого возраста, особенно важно войти с ним в контакт, причем если на предыдущих возрастных этапах основное значение это имело для наблюдателя, то сейчас в равной мере это важно и для ассистента. Ребенок второго года жизни пристрастно относится к посторонним людям, и отсутствие контакта с ними может сделать обследование затрудненным, а иногда невозможным.
В качестве источников звука, как и ранее, используются звучащие игрушки (шарманка, дудка, барабан), а также голос раз- говорной громкости и шепот при произнесении звукоподража­ний ав-ав-ав (собачка) и пи-пи-пи (птичка), имени ребенка, необычных звукосочетаний типа кш __, а также непривычные звучания (шуршание целлофанового пакета, «стук» гороха, гречки, манки, помещенных в баночку — «гороховые пробы» — и т.п.).
В ходе обследования регистрируются безусловно-ориентировочные реакции ребенка на звуковые сигналы: поворот головы или глаз в сторону источника звука (как было описано выше). Если же ребенок не реагирует на стимулы, проявляет негативные реакции на процедуру обследования, то следует изменить методику.
Наблюдатель совместно с ассистентом демонстрирует ребенку, как под звучание шарманки «танцует» кукла, как она «прячется», как только шарманка замолкает. После этого ре­бенку предлагают позвать куклу и показывают, как она появляется под звучание шарманки. Аналогичную игру проводят с дудкой, под звучание которой «едет» машина, и с барабаном, под негромкий стук которого «прыгает» зайчик. После этого ребенку предлагают послушать, кого сейчас позовут. Малышу с расстояния 6 метров за его спиной предъявляют звучание шарманки. Так как у ребенка уже возник личностный интерес к звучащим игрушкам, то он повернется на звук, а ассистент в качестве подкрепления продемонстрирует ему соответствующую игрушку.
Затем проверяющий показывает ребенку куклу, называя ее ляля, собачку — ав-ав-ав, птичку — пи-пи-пи, и организует игру с ними, вновь и вновь называет их. После этого малышу пред­лагают послушать, кто его позовет. Ассистент с расстояния 6 м за спиной ребенка шепотом произносит звукоподражание, на­пример, пи-пи-пи, а после того, как малыш обернется, демон­стрирует ему соответствующую игрушку.
Процедура обследования следующая. Ребенок размещается за детским столиком или за большим столом на коленях у мамы (знакомого ему взрослого). Наблюдатель садится напротив и организует манипулирование с дидактическими игрушками. Важно, чтобы внимание ребенка не было полностью поглощено! Ассистент за спиной с расстояния 6 м шепотом зовет ребенка по имени. Если реакции нет, расстояние постепенно уменьшается. Если реакции на шепот так и не возникла, обследование проводится голосом разговорной громкости. Независимо от того, получена ли реакция ребенка на его имя, произнесенное шепотом, малышу таким же образом предъявляются звукоподражания. Если реакция на шепот не получена, речевые сигналы подаются голосом разговорной громкости, а затем снова шепотом. В заключение ребенку предъявляются с максимального расстояния ( 6 м ) звуки типа кш __. Вслед за этим проводится обследование слуха с помощью звучащих игрушек: сначала шарманкой, затем дудкой и, наконец, барабаном.
Если такой оперативный метод обследования не дал результатов (т.е. ребенок безразлично относится ко всем предлагаемым стимулам — не реагирует ни на один из них), то следует подготовить малыша к обследованию, познакомив его со звуками (неречевыми сигналами и звукоподражаниями) и игрушками, их подкрепляющими. Затем повторить обследование, но начинать его следует в этом случае с более громких звучаний и на недалеком от ребенка расстоянии. После того, как проверяющие убедятся, что ребенок реагирует на доступные его слуху сигналы, стимулы предъявляются с максимально далекого расстояния - 6м.

Итак, у ребенка с нормальным слухом должна быть получена реакция на шепот с расстояния 6 м.
Если в ходе обследования ребенок так и не реагировал ни на один из стимулов, то процедуру следует повторить через несколько дней, в течение которых ребенка следует подготовить. Если же реакция возникла лишь на один-два стимула, то это может свидетельствовать о снижении слуха. Ребенок должен быть направлен на специальное аудиологическое об­следование в связи с подозрением на снижение слуха.

Дошкольный и школьный возраст
Методика педагогического обследования слуха детей дошкольного и школьного возраста зависит от того, владеет ли ребенок речью или нет.
Для обследования слуха говорящих детей подбирается доступный им тестовый материал. Он должен состоять из хорошо знакомых ребенку слов, отвечающих определенным акустическим параметрам. Так, для русскоязычных детей целесо­образно использовать слова, отобранные Л.В.Нейманом (1954) для обследования слуха детей шепотом и включающие рав­ное количество высокочастотных и низкочастотных слов. Все слова (всего 30) хорошо знакомы детям школьного возраста.
Для детей дошкольного возраста из этих 30 слов нами были отобраны по 10 слов низкочастотных (Вова, дом, море, окно, дым, волк, ухо, мыло, рыба, город) и 10 высокочастотных (зайчик, часы, Саша, чай, шишка, щи, чашка, птичка, чайка, спичка), хорошо знакомых всем детям старше 3-х лет.

Уже упоминалось, что из этих слов составлены два списка, в каждом — 5 низкочастотных и 5 высокочастотных слова:

зайчик, дом, Вова, шишка, рыба, часы, птичка, ухо, чай, волк;
мыло, дым, чашка, окно, щи, Саша, город, чайка, море, спичка.

При обследовании слуха детей слова каждого списка предъявляются в случайной последовательности.
Обследование слуха говорящих дошкольников

Ситуация А
Подготовка говорящего ребенка к обследованию слуха
Для подготовки ребенка к обследованию используется вспомогательный список слов, состоящий из 10 хорошо знакомых детям названий игрушек, например: кукла, мяч, шар, коляска, мишка, собака, машина, кошка, пирамидка, кубики. Эти слова не должны входить в основной список слов. К словам основного и вспомогательного списков подбираются соответствующие картинки.
Проверяющий старается расположить к себе ребенка, успокаивает его, если он волнуется. Обследование начинается только после того, как установлен контакт с ребенком. Взрослый отходит от него на 6 м и говорит: «Послушай, какие у меня (у куклы, у мишки) картинки. Я буду говорить тихо, ше­потом, а ты повтори громко». Закрыв лицо листом писчей бу­аги, он произносит шепотом одно из слов вспомогательного списка, например, «мяч» и просит ребенка, сидящего или стоящего к нему лицом, повторить слово. Если он справляется с заданием (т.е. повторяет названное слово громко или тихо), взрослый (или игрушка) показывает ему соответствующую картинку, подтверждая тем самым правильный ответ ребенка, хвалит его и предлагает послушать второе слово вспомо­гательного списка. Если ребенок повторяет и его, то это значит, что он понял задание и готов к обследованию.

Процедура обследования
Ребенок стоит боком к проверяющему. В противоположное ухо вставляют ватный тампон, поверхность которого слегка смочена каким-либо маслом, например, вазелиновым.
Дошкольнику в случайной последовательности предъявляются слова одного из двух соответственных списков. Слова произносятся шепотом с расстояния 6 м . Если ребенок не повторяет слово после двукратного предъявления, следует приблизиться к нему на 3 м и еще раз повторить слово шепотом. Если и в этом случае ребенок не услышал слово, оно произносится шепотом возле ребенка. Если и в этом случае слово не воспринято, то оно повторяется голосом разговорной громкости около ребенка, а затем шепотом с расстояния 6 м . Аналогично проверяющий предлагает дошкольнику последующие слова списка, которые произносит шепотом на расстоянии 6 м от ребенка. При необходимости (если слово не воспринято), он приближается к ребенку. В конце обследования вновь с расстояния 6 м повторяются шепотом названия картинок, в восприятии которых ребенок затруднялся. Каждый раз при правильном повторении контрольного слова проверяющий подтверждает его ответ соответствующей картинкой.
Возможен иной вариант обследования. Проверяющий предъявляет слово шепотом с 6 м . Если ребенок не дает правильного ответа, это же слово повторяется голосом разговорной громкости. При правильном ответе следующее слово вновь произносится шепотом. Слово, вызвавшее затруднение, предъявляется еще раз после прослушивания ребенком двух-трех следующих слов списка или в конце проверки. Этот вариант позволяет сократить время обследования.
Затем ребенку предлагают встать другим боком к проверяющему, и аналогично обследуют второе ухо, используя второй список слов.

Ситуация Б
Подготовка говорящего ребенка к обследованию слуха.
Бывает, что ребенок в процессе подготовки к обследова­нию не повторяет вслух слов вспомогательного списка. Это необязательно связано с состоянием его слуха: он может про­сто не принять задания, стесняться, отказываться от повторе­ния слов, его речь может быть столь невнятной, что непонятно, какое слово он называет. В этом случае нужно изменить методику проверки. Перед ребенком кладут картинки, соответствующие 10 словам вспомогательного списка и предлага­ют показывать картинку, которую шепотом с расстояния 6 м называет проверяющий (или игрушка). Если ребенок не справ­ляется с заданием, то взрослый садится рядом с ним, произ­носит слова голосом разговорной громкости и учит его показывать соответствующую картинку, не требуя называть ее. В том случае, если ребенок затрудняется в выборе из 10.