Д.м.н., проф. А.И. КРЮКОВ, д.м.н., проф. Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н. Е.В. ГАРОВ, м.н.с. В.В. МИЩЕНКО
Нейроваскулярный конфликт (НВК) — это сдавление черепного нерва сосудом, приводящее к соответствующей клинической симптоматике. В 1936 г. McKenzie был введен термин «vascular compression syndrome», а уже в 1975 г. был популяризирован P. Jannetta как заболевание, вызываемое прямым контактом сосуда с черепным нервом. В отечественной литературе можно встретить следующие термины, обозначающие данное состояние: «микро-васкулярная компрессия», «васкулярная компрессия», «сосудистая компрессия». В зарубежной литературе используют такие термины, как «vascular compression syndrome», «neurovascular compression syndrome», «vascular compression of cranial nerve», «neurovascular conflict of cranial nerves», «neuro-vascular conflict». Что касается нейроваскулярного конфликта преддверно-улиткового нерва, то встречаются следующие термины: «vaso-neural conflict of vestibulecochlear nerve», «neuro-vascular conflict of the VIII nerve», «vascular compressive vestibular neuropathy».
Преддверно-улитковый нерв (ПУН) — VIII пара черепно-мозговых нервов (ЧМН). Волосковые клетки спирального органа синаптически связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального узла улитки, расположенного в основании костной спиральной пластинки улитки. Центральные отростки биполярных нейронов спирального узла являются волокнами улитковой части ПУН, который проходит через внутренний слуховой проход и в области мостомозжечкового треугольника входит в мост. На дне IV желудочка ПУН делится на два корешка: преддверный (верхний) и улитковый (нижний). Волокна улиткового корешка вступают в ствол мозга и заканчиваются в вентральном (переднем) и дорсальном (заднем) слуховых ядрах (II нейрон). Волокна вестибулярного нерва берут начало в преддверном узле, расположенном в глубине внутреннего слухового прохода. Этот узел является чувствительным и состоит из биполярных клеток — первых нейронов вестибулярного пути. Дендриты этих клеток следуют через отверстия в дне внутреннего слухового прохода и, проникая в костный лабиринт, подходят к рецепторам ампулярных гребешков и пятен эллиптического и сферического мешочков. Аксоны клеток преддверного узла составляют преддверную часть VIII нерва, которая при выходе из узла соединяется с улитковым нервом и вместе с ним образует ПУН. Во внутреннем слуховом проходе ПУН присоединяется к лицевому нерву, вместе с ним покидает пирамиду через внутреннее слуховое отверстие и проникает в полость черепа, далее — в толщу дна ромбовидной ямки, где делится на восходящие и нисходящие ветви. Первые вступают в верхнее вестибулярное ядро, вторые — в нижнее, медиальное и латеральное. Клетки вестибулярных ядер являются вторыми нейронами вестибулярного пути. Вестибулярные ядра имеют двусторонние связи с другими соматосенсорными системами, мозжечком, ретикулярной формацией, спинным мозгом, ядрами глазодвигательных нервов, вестибулярными ядрами противоположной стороны, гипоталамусом и корой головного мозга. Анатомо-топографические особенности структур, расположенных в области мостомозжечкового угла, обусловливают развитие васкулярных контактов, в том числе и VIII пары ЧМН. Чаще наблюдаются аномалии передненижней мозжечковой артерии (ПНМА), проявляющиеся в виде петли, провисания, долихоэктазии. ПНМА отходит от базилярной артерии и входит в мостомозжечковый угол, где тесно связана с VIII нервом.
Известно, что именно ПНМА является причинным сосудом при нейроваскулярном конфликте VIII нерва. Васкулярная компрессия черепного нерва в области мостомозжечкового угла может приводить как к гипер-, так и к гипоактивности задействованных нервов, обусловливая такие состояния, как тригеминальная невралгия, глоссофарингеальная невралгия, гемифациальный спазм, позиционное головокружение, ушной шум, оталгия.
Существует ряд мнений относительно причин и механизмов развития нейроваскулярного конфликта. Так, считается, что местом конфликта является место выхода корешка нерва из ствола мозга (root entry/exit zone). В зоне выхода корешка более тонкий центральный глиальный миелин переходит в толстый, периферический «шванновский миелин». Происходит механическое воздействие пульсирующего сосуда на ствол нерва с последующим распространением патологической импульсации и развитием его пароксизмальной функциональной активности (пароксизмальная лицевая боль — при воздействии на тройничный нерв, пароксизмы сокращения мышц лица — при воздействии на лицевой нерв).
Это возникает из-за того, что артерии удлиняются с возрастом и становятся более извилистыми и подвижными. Они также могут становиться эктатичными из-за процессов атеросклероза и нарушения синтеза коллагена в стенке сосудов. Чаще наблюдается конфликт нерва с артериальным сосудом (передней или задней нижними мозжечковыми артериями, позвоночной или базилярной артериями), редко отмечается конфликт нерва с венозным сосудом. В серии наблюдений наиболее частым сосудом, компрессирующим тройничный нерв, была верхняя мозжечковая артерия; лицевой нерв — ПНМА. Наряду с этим ствол мозга может с возрастом «проседать» в каудальном направлении, что также изменяет архитектонику и взаимоотношения структур области боковой цистерны мозга. Даже очень незначительные изменения в отношении указанных структур могут привести к патологическим нейроваскулярным контактам, которые могут вызывать раздражение или угнетение функции нерва, в зависимости от места компрессии и скорости, с которой развивается нейроваскулярный конфликт. Другое мнение было высказано при изучении гистологического строения ПУН, а именно что периферическая часть более резистентна к компрессии в отличие от центральной, которая и является наиболее частым местом развития нейроваскулярного конфликта (т.е. до выхода корешка нерва из мозга).
Нейроваскулярный конфликт преддверно-улиткового нерва скачать PDF, 160 КБ
