Методы исследования вестибулярной системы в детском возрасте

Источник: Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Федеральное государственное учреждение
Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава

Усовершенная медицинская технология

Авторы: к.м.н. Зайцева О. В., д.м.н. Тарасова Г.Д.Рецензент: Профессор кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук Морозова С.В.

Аннотация

Тестирование вестибулярной функции у детей имеет ряд ограничений, в отличие от такового у взрослых пациентов: тесты (пробы) должны быть максимально щадящими, кратковременными, понятными для выполнения, простыми в выполнении и их результаты, тем не менее, должны иметь в определенной степени количественную оценку.
В пособии представлены результаты научных исследований по комплексному отоневрологическому обследованию детей с подробным анализом симптоматики отоневрологических: головокружение, вестибулярный нистагм, тонические и статокинетические нарушения, вегетативные расстройства.
Подробно освещены способы исследование спонтанной вестибулярной симптоматики, классическая вестибулометрия у детей: вращательные, калорические тесты, тесты для исследования двигательно-координаторной сферы и обоняния и методики современного отоневрологического обследования с использованием электронистагмографии и видеоокулографии, компьютерных вращательных проб, постурографии (стабилографии) и ольфактометрии.

Введение

Исследование спонтанного нистагма

Нистагм (nystagmus, от греч. nystagmos – дремота) – быстро повторяющиеся движения глазных яблок (подергивание глаз). Под спонтанным вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные ритмические (как при наблюдении в транспорте за внешней обстановкой), обычно содружественные, подергивания глазных яблок двухфазного характера со сменой двух движений – медленной и быстрой фаз. Медленное, «отслеживающее», движение происходит в одну сторону, а быстрое (рефлекторное) – в противоположную. Все вестибулярные рефлексы, влияющие на поперечно-полосатую мускулатуру, являются тоническими, только нистагм имеет двухфазный клонический характер, причем медленная фаза нистагма совпадает по направлению с тоническими вестибулярными реактивными отклонениями мышц туловища и конечностей. Поэтому медленная фаза нистагма особо тесно связана с вестибулярным аппаратом и является первичной ответной реакцией на раздражение вестибулярного анализатора, хотя о направлении нистагма судят по его быстрой фазе, так как при взгляде в сторону быстрой фазы нистагм обычно бывает выражен наиболее сильно.

Спонтанный нистагм возникает в результате патологического процесса на любом участке рефлекторной дуги, осуществляющей нистагм.

Вестибулярный нистагм является наиболее информативным, тонким и ценным рефлексом из всех многочисленных вестибулярных реакций. Это объясняется его объективностью, возможностью исследования в любом состоянии больного, а главное очень большим числом количественных и качественных характеристик, по которым можно сделать четкие выводы о топике, фазе заболевания, динамике течения процесса.

Визуальный метод исследования спонтанного нистагма

При исследовании спонтанного нистагма врач и больной сидят друг против друга, глаза их должны находиться приблизительно на одном уровне. Глаза больного должны быть достаточно хорошо освещены.

Вначале больному предлагают фиксировать глазами указательный палец врача при прямом взгляде на расстоянии около 30 см. Затем врач отводит палец в сторону, вверх и вниз и наблюдает, не появится ли нистагм в этих положениях. Не следует исследовать спонтанный нистагм при самых крайних отведениях взора, так как при этом и у здоровых людей могут возникнуть истощающиеся нистагмоидные толчки глазных яблок вследствие слабости фиксации взора и утомления глазных мышц. Иногда спонтанный пистагм выявляется лишь в очках-«консервах» +20 дптр (очки Бертельса, Френзеля), причем глаза освещают пли лобным рефлектором, или небольшими лампочками, укрепленными в наружных отделах очков. Эти очки препятствуют фиксации взгляда и увеличивают глаза. Фиксационный спонтанный нистагм исчезает в очках -20 дптр, а вестибулярный нистагм усиливается.

Иногда спонтанный нистагм обнаруживается лишь после того, как больной несколько раз переводит глазные яблоки влево и вправо либо вверх и вниз и обратно. У некоторых больных спонтанный нистагм выявляется лишь в определенных положениях – на боку или на спине, при определенных наклонах головы (позиционный спонтанный нистагм). Спонтанный нистагм нередко приходится исследовать многократно: на высоте гипертензивных приступов, после вентрикулографии и т.д.

Характеристика спонтанного нистагма

Спонтанный нистагм имеет очень много характерных данных, по которым можно судить о топике процесса, его фазе.

Основные характеристики спонтанного нистагма следующие:

направление (его определяют по направлению быстрой фазы нистагма);
амплитуда (соответствует углу отклонений глазных яблок от линии взора);
степень (см. ниже);
ритм (ритмичный или нет);
характер чередования фаз (может наблюдаться выпадение быстрой фазы);
бинокулярность и моноокулярность (диссоциированный нистагм);
характер – меняющийся;
преобладание нистагма в определенном направлении.

Спонтанный нистагм наиболее часто встречается при поражении задней черепной ямки (опухоли, воспалительные процессы, арахноидиты задней черепной ямки и мостомозжечкового угла, стволовые энцефалиты, сосудистая недостаточность в вертебробазилярной системе. Чем ближе локализация процесса к первичной дуге вестибулярного рефлекса (вестибулярные ядра на дне IV желудочка, вестибулоокуломаторные связи в заднем продольном пучке), тем резче выражен спонтанный нистагм, особенно в острой стадии болезни.

Степень нистагма

В зависимости от направления взора, при котором появляется спонтанный нистагм, его делят на нистагм I, II и III степени. Нистагм I степени появляется лишь при взгляде в сторону быстрой фазы нистагма. Нистагм II степени возникает при прямом взгляде, и, наконец, нистагм III степени наблюдается при взгляде в сторону медленной фазы нистагма. Поскольку спонтанный нистагм обычно усиливается при взгляде в сторону быстрой фазы, то появление спонтанного нистагма при прямом взгляде, а тем более при взгляде в сторону медленной фазы, указывает на более сильное раздражение вестибулярного анализатора.

Спонтанный нистагм II и особенно III степени указывает на резкое раздражение вестибулярного аппарата и грубую асимметрию в его поражении.

Имеется определенная взаимосвязь между различными признаками спонтанного нистагма: его амплитудой, степенью, направлением, тоничностью. Так, мелкоразмашистый нистагм чаще бывает I степени, клонический, в одном или двух направлениях (обычно горизонтальный). Крупноразмашистый нистагм нередко бывает II и III степени, тонический, множественный. Такой нистагм обычно указывает на более выраженное поражение вестибулярных образований в стволе мозга.

Исследование тонических вестибулярных реакций и координации движений

Из тонических вестибулярных реакций в клинической практике наиболее важным является выявление реакции спонтанного отклонения вытянутых рук.

Проба вытянутых рук

Пациент сидит с закрытыми глазами и вытянутыми перед собой руками. Указательные пальцы нацелены вперед, остальные – сжаты в кулак. Врач находится напротив обследуемого, держит свои указательные пальцы в непосредственной близости от пальцев обследуемого, наблюдая за перемещениями последних. Здоровый человек в течение длительного времени может точно удерживать руки в заданном положении без каких-либо существенных смещений.

У больного с поражением лабиринта, как правило, наблюдается четко выраженное отклонение обеих рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак-Фишера), в то время как вращательное головокружение при этом воспринимается как вращение окружающих предметов в сторону его быстрого компонента. Такая реакция отклонения вытянутых рук называется гармоничной и является одним из компонентов полного периферического вестибулярного синдрома, что практически наблюдается при таких заболеваниях, как лабиринтиты (в сторону здорового уха) и болезнь Меньера.

При поражении вестибулярного структур на уровне задней черепной ямки или вестибулярных ядер ствола мозга и мозжечка наблюдается отклонение кнаружи (или внутрь) только одной руки на стороне поражения (феномен Отана) и реже опускание ее книзу (феномен Водак-Фишера), а на здоровой рука сохраняет заданное положение (дисгармоничное отклонение). Оба феномена являются следствием раздражения стволовых вестибулярных образований патологическим процессом в данной области или дислокационным влиянием на них ряда поражений задней черепной ямки. Феномен Отана является одним из компонентов преддверно-мозжечкового синдрома, клинически обычно проявляющегося в виде неполного вестибулярного синдрома, т. е. он не всегда сопровождается головокружением или спонтанным нистагмом вследствие различного уровня соответствующих рефлекторных дуг в области задней черепной ямки.

Проба на реакцию (спонтанного) отклонения рук Водак-Фишера (Wodak-Fischer, 1924).

Эта проба считается разновидностью первой пробы.Пациент стоит в течение 30-60 секунд с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. В каждой руке он держит небольшой груз, например гантели весом 0,5-1,0 кг. У здорового человека при таком исследовании возможно незначительное симметричное опускание или разведение рук в стороны
У больного с вестибулярной патологией возникает выраженное разведение рук, причем одна рука опускается значительно ниже другой.

Указательная (пальце-пальцевая) проба Барани (Barany, 1911)

Пациент сидит, обе руки вытянутые в плечевом суставе лежат на коленях с согнутыми в кулак пальцами, кроме указательного. Врач находится напротив обследуемого, вытягивает вперед свою правую руку и предлагает пациенту вначале с открытыми (показ последовательности выполнения пробы), затем с закрытыми глазами попасть своим указательным пальцем в указательный палец врача. Проба выполняется в двух вариантах. В первом: пациент должен отвести руку в сторону, поднять её на уровень плеча и совершить движение в горизонтальной плоскости справа налево (правой рукой) или слева направо (левой рукой), пока не коснется пальца врача. Во втором: повторяет упражнение по вертикали (движение рукой сверху вниз или снизу вверх). Здоровый человек выполняет пробу безошибочно, т.е без адиадохокинеза (промахивания).

При нарушении вестибулярной функции вследствие изменения тонуса мышц больной обычно промахивается в сторону медленного компонента нистагма. При вялотекущих воспалительных процессах спонтанное отклонение рук может проявляться слабо или отсутствовать. Отклонение рук при поражении вестибулярного аппарата, как правило, бывает двусторонним.

Отклонение лишь одной руки при безошибочном выполнении пробы другой рукой или дисгармоничное отклонение обеих рук в разные стороны чаще всего является признаком поражения мозжечка. При заболеваниях тонической системы вообще и вестибулярно-мозжечковой, в частности, промахивание происходит, кроме горизонтальной плоскости, также вверх и вниз.

Считается, что указательная проба Барани, как сложная сознательная двигательная деятельность человека, отражает преимущественно координационную функцию двигательного, а не вестибулярного анализатора.

Пальце-носовая проба. Эта проба является разновидностью указательной пробы.

Пациент сидит, руки сложены на коленях. Врач предлагает ему вначале с открытыми, затем с закрытыми глазами коснуться указательным пальцем правой и левой руки кончика своего носа. В норме непопадания не происходит.

При заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание (измеряют величину промахивания обычной линейкой), направленное в сторону медленного компонента.

Пробы с промахиванием (пальце-пальцевая и пальце-носовая) повторяют те же закономерности, которые выявляются реакцией Водак-Фишера или феноменом Отана. Реакция Водак-Фишера обычно сочетается с промахиванием обеих рук в сторону медленного компонента нистагма, а феномен Отана с промахиванием одной руки кнаружи на стороне поражения. Поэтому диагностическое значение указанных проб аналогично значению реакции Водак-Фишера и феномена Отана.

Феномен Отана имеет большое значение как для диагностики отогенных внутричерепных осложнений, так и для ряда заболеваний задней черепной ямки отоневрологического профиля. Он очень часто наблюдается при отогенных абсцессах мозжечка, а также отогенных арахноидитах, кистах и опухолях мосто-мозжечкового угла. При мозжечковых поражениях подкоркового характера феномен Отана обычно сочетается с общемозжечковой неврологической симптоматикой: атаксией, адиадохокинезом, скандированной речью, нарушением фланговой походки и т. д. При поражениях мосто-мозжечкового угла феномен Отана очень часто сочетается с нарушением чувствительности соответствующей половины лица и снижением корнеального рефлекса за счет поражения V нерва и корешковыми нарушениями системы звукового и вестибулярного анализатора.

Восстановительный опыт Шильдера (Schilder). Проба считается дополнением к указательной пробе.

Обследуемый при закрытых глазах вытягивает обе руки вперед горизонтально. Врач одну из рук больного поднимает на 60° выше горизонтали и держит так в течение 30 секунд. Затем он предлагает пациенту привести подтянутую руку в прежнее горизонтальное положение до уровня остававшейся в исходном положении другой руки. Обычно в норме действующая рука не доводится до уровня покоящейся руки на несколько сантиметров; при этом пациент не замечает своей ошибки. То же производят с другой рукой. Проба эта называется восстановительной потому, что рука обследуемого рефлекторно стремится к исходному вертикальному положению по аналогии с установочным рефлексом сохранения положения в опытах с животными, перевернутыми на спину и стремящимися рефлекторно принять обычное положение (стать на ноги) – рефлекс Магнуса и де Клейна (Magnus u. De Klein, 1926).

Отсутствие этой реакции наблюдается лишь при заболеваниях среднего и межуточного мозга. По мнению Эйдельберга (Eidelberg), нарушение этого рефлекса наблюдается при затылочно-теменных и мозжечковых процессах.

Основной опыт Шильдера

Обследуемый при закрытых глазах вытягивает руки в горизонтальном положении вперед, при этом его голову пассивно и медленно поворачивают в максимальной степени в сторону и удерживают в таком положении (В.Г. Базаров, 1988). Голова пациента может быть повернута и активно. Допускается проведение опыта в положении лежа, сидя, стоя. В норме у большинства людей плечо на стороне повернутой к нему челюсти («челюстное плечо») обычно постепенно уходит вверх, а руки и туловище отклоняются в сторону повернутой головы (по направлению к челюсти), причем на этой стороне рука отклоняется кнаружи больше. Одновременно происходит вращение туловища. Этот опыт является положительным у 80-90 % здоровых людей. При мозжечковых поражениях реакция в этом опыте выражена резче. При поражениях же вестибулярного анализатора на уровне его подкорковых отделов – базальных узлов (стрио-паллидарно-ниграрных заболеваниях) вышеуказанная реакция выпадает. Так как при этом опыте происходит раздражение не только лабиринта (преимущественно отолитов), но и шейных мышц, то он вызывает лишь тонические шейные рефлексы.

Проба «вертикального» письма Фукуды (Fukuda, 1959)

Пациенту предлагают сидя за столом вначале с открытыми (контроль), затем с закрытыми глазами написать держа руку на весу вертикальный ряд цифр (например: 30, 30 …) и оценивают угол отклонения от вертикали. Нормой считается отклонение, не превышающее 100. Отклонения свыше 10° свидетельствуют об асимметрии тонуса мышц, что может быть связано с поражением вестибулярного аппарата, в частности, нарушением функции сферического мешочка.

Проба «горизонтального» письма Базарова (1975)

При тех же условиях обследуемому предлагают написать цифру 30 по горизонтали с открытыми и закрытыми глазами. Результат оценивают по углу отклонения ряда цифр вверх или вниз от горизонтальной линии. Наблюдения показали, что у здоровых людей отклонения не превышают 5°. У больных с вестибулярными расстройствами эти отклонения составляют 10 - 20° и более.

«Пишущие» тесты имеют высокую чувствительность в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, часто позволяя обнаружить наиболее ранние «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции, наличие скрытой неуравновешенности возбудительных процессов между лабиринтами.

Данные тесты, как наиболее щадящие, находят применение для оценки вестибулоспинальных рефлексов в послеоперационный период, выявления начальных симптомов в первые 3 дня после стапедопластики, отоневрологических операций, когда проведение других вестибулометрических исследований противопоказано.

Положение головы

Надпороговое раздражение лабиринта вызывает изменение положения головы. Так, перерезка вестибулярного нерва вызывает поворот головы в сторону поражения; при меньеровском заболевании в момент приступа головокружения, когда нарушена лабиринтная функция, больные придают голове определенное положение, а именно: она повернута в здоровую сторону и слегка наклонена вперед; в других случаях при заболеваниях лабиринта больные держат голову не свободно, а в определенном вынужденном положении; при этом получается иногда состояние, называемое кривошеей (лабиринтный torticollis). Наблюдаемые явления качания головы у детей, spasmus nutans, вызванные поражением в области среднего мозга, и лабиринтная кривошея, учитывая вышеизложенные концепции о лабиринтных тонических рефлексах на мышцы шеи и головы, возможно, относятся к рефлексам этого порядка. Изменение положения головы имеет отчасти рефлекторное лабиринтно-церебелло-медуллярное происхождение при опухольных и энцефалитических процессах в области задней черепной ямки, и в редких случаях при поражениях оральных отделов ствола мозга (четверохолмие, III желудочек). Следовательно, в плане исследования лабиринтной функции необходимо обратить внимание на установку головы и пытаться путем расспроса выяснить, не вызвано ли необычное положение головы появлением головокружения, и, кроме того, произвести полное неврологическое обследование.

В некоторых случаях поражения задней черепной ямки и, реже, оральных отделов ствола мозга, четверохолмия и III желудочка, можно наблюдать вынужденное (рефлекторное) положение головы, которое в совокупности с другими симптомами также является диагностическим признаком вышеупомянутых поражений.

Статокинетика

Исследование функции равновесия (позы)

Проба Ромберга (Romberg, 1846)

Эта проба предложена для выявления недостаточности позной чувствительности, возникающей исключительно при поражениях задних столбов спинного мозга; в 1910 г. Barany ввел ее в отоневрологию для проверки равновесия.

Пациенту в положении стоя предлагают закрыть глаза, ноги сдвинуть вместе, руки – руки вытянуть вперед и в стороны, «растопырив» пальцы. В норме здоровый человек стоит в такой позе прямо, в патологических же случаях он отклоняется в сторону, шатается или падает.

Нужно отметить влияние коры большого мозга на механизм статокинетики, которое выражается в приведении в гармоничное целое нормально и патологически протекающих статокинетических реакций. Это влияние отражает психостатическую функцию большого мозга, которая нередко бывает нарушенной психоневрологическим состоянием больного (невротики, психоневротики). У этой категории больных наблюдаемая нарушенная статокинетика может симулировать лабиринтную реакцию шатания, падения. Исключить психоневрологическую компоненту нарушения равновесия при этом часто удается, если пользоваться приемом отвлечения; например, предлагают испытуемому, находящемуся в положении Ромберга, считать до 20 (Циммерман).

Сенсибилизированная поза Ромберга

Если пациент в предыдущей пробе стоит прямо, то исследование усложняют применением усложненной модификации данной пробы. Пациента просят встать вертикально, скрестить руки на груди, а ноги расположить так, чтобы ступни были на одной линии в позиции пятка к носку. Если здоровый человек может стоять таким образом около 30 с, то больной с вестибулярными расстройствами редко может удержаться в этой позе.

К «сенсибилизированным» пробам определения устойчивости равновесия относят также пробы Грахе и Оппенгейма.

Модификация Грахе (Grahe)

Обследуемый садится на край табуретки с сомкнутыми ногами и коленями, запрокидывает назад голову и закрывает глаза. В таком положении больной пребывает 3 - 6 с, после чего ему предлагают быстро встать. В норме при вставании нарушения равновесия не происходит.

Модификация Оппенгейма

Сидящему человеку предлагают сделать попеременно подряд 5-10 наклонов вперед на 90° и столько же выпрямлений туловища. После выполнения последнего цикла «наклон-выпрямление» больного просят встать, принять позу Ромберга и закрыть глаза. Расстройство равновесия в этом случае говорит о нарушении вестибулярной функции.

Во всех указанных пробах на равновесие при заболевании лабиринта наблюдается резкое отклонение туловища, чаще в сторону медленного компонента нистагма, падение.

Проба Циммермана (1967)

Применяется для дифференциальной диагностики причины нарушения статического равновесия: обусловлены ли они поражением вестибулярного анализатора или связаны с заболеванием мозжечка.

Больного устанавливают в позу Ромберга с открытыми глазами и предлагают максимально отклониться назад.

В норме и при поражении вестибулярного аппарата вместе с отклонением туловища назад одновременно наблюдается сгибание ног в коленных суставах.

У больных с поражением мозжечка ноги при этом не сгибаются, остаются прямыми. Аналогичная картина отмечается и при выполнении данной пробы с закрытыми глазами (проба должна производиться с помощником, который подстраховывает больного в случае потери им равновесия).

Исследование походки

Проба походки по прямой

Эта проба часто более информативна, чем простая проба Ромберга.

Пациента просят пройти небольшое расстояние сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами, затем вперед и назад с закрытыми глазами, причем при поражении лабиринтной функции отмечаются в основном два типа нарушения походки: 1-й тип – уклонение в одну или другую сторону и 2-й тип – зигзагообразная (пьяная) походка, вызванная церебральной компенсацией. Отклонение в ту или другую сторону указывает на нарушение равновесия вестибулярного характера.

Вариант данной пробы – когда больному предлагают пройти по мягкому резиновому матрасу, является крайне информативным при двусторонней утрате вестибулярной функции, возникающей, например, при стрептомициновой интоксикации. Для здорового человека выполнение этой процедуры с закрытыми глазами, т. е. когда он лишен проприоцептивной и зрительной информации, лишь незначительно труднее, чем с открытыми глазами. Больной, у которого отсутствует вестибулярная функция, проходит по матрасу с открытыми глазами гораздо хуже, чем здоровый.

Для выявления слабо выраженного нарушения походки рекомендуется пользоваться и в данном случае чувствительными пробами. При ходьбе вперед рекомендуется на ходу по команде «поворот» быстро повернуться, не останавливаясь. При нарушенной кинетике наблюдается пошатывание (Циммерман). Следующим сенсибилизирующим приемом является звездообразная походка по Бабинскому и Вейлю (Balbinski, Weil). Прием этот состоит в следующем: испытуемому предлагается ходить с закрытыми глазами, делая 6 шагов вперед и 6 шагов назад, причем до подачи команды «стоп» исследующий сохраняет полное молчание. При лабиринтном нарушении испытуемый описывает звезду.

Проба «отолитовой» походки

Проба основана на учете влияния рефлексов мешочков преддверия на тонус мышц. Предложена А.X.Миньковским (1974). Обследуемому предлагают провести с закрытыми глазами 10 медленных наклонов головы во фронтальной плоскости (к правому и левому плечу) в течение 60 с, что приводит к раздражению нейро-эпителиальных клеток сферического мешочка. После выполнения последнего упражнения голова обследуемого остается наклоненной к плечу на 30 - 40°, глаза по-прежнему закрыты. В таком положении ему предлагают быстро идти вперед. При поражении лабиринта наблюдается отклонение походки в сторону наклона головы («саккулярная» походка). Через 5 мин исследование повторяют, рекомендуя при тех же условиях выполнить 10 наклонов головы в сагиттальной плоскости (вперед и назад на угол 30-40° от вертикали), что способствует раздражению рецепторов эллиптического мешочка. После этого обследуемый должен быстро идти вперед с наклоненной кпереди головой. В случае патологии вестибулярного аппарата наблюдается «утрикулярная» походка, напоминающая петушиную – высокое поднятие ног, топтание на месте. Согласно данным А.X.Миньковского (1974), «саккулярная» и «утрикулярная» походка четко проявляется при вестибулярных расстройствах и отсутствует у здоровых людей.

Шаговая проба

Впервые эта проба была описана Unterburger (1938), в дальнейшем она была усовершенствована Fukuda (1959). Пациенту предлагают встать в калиброванный круг, закрыть глаза и маршировать, высоко поднимая колени. Степень вестибулярной неустойчивости определяют по угловому отклонению от исходной позиции.