Ребенок девяти лет с нисходящей сенсоневральной тугоухостью третьей степени протезирован (не у нас) два года назад вполне приличными современными слуховыми аппаратами. Практически не носит. За два года среднее время ношения 0,3 часа. Жалобы на то, что в школе бывает «громко», «неприятно», «устает». При этом дома и на приеме у специалиста вроде как нормально.

Слуховые аппараты усиливают звук. Звучит вроде просто, но… как всегда, все не просто.

Улитковая сенсоневральная потеря слуха за счет повреждения наружных волосковых клеток и потери механизма авторегуляции чувствительности приводит к сужению динамического диапазона (от порога восприятия до порога дискомфорта). Если в норме мы ожидаем динамический диапазон в примерно 100 дБ, то при сенсоневральной тугоухости может сужаться до 30, 20 и даже 5-10 дБ. Слуховой аппарат должен с одной стороны усилить низкоамплитудные, «тихие» звуки и подавить, ограничить высокоамплитудные «громкие».

Порог дискомфорта — уровень звука вызывающий неприятные, дискомфортные ощущения. Нужно принципиально отличать от «болевого порога». Порог дискомфорта ниже и предшествует болевому. Традиционно измеряется на основных речевых частотах. Измерять с одной стороны просто: «Я буду делать громче-громче, как только станет неприятно, дискомфортно нажмите на кнопку — стоп. Терпеть не надо. Если же просто громкий, хороший звук — не нажимайте». Всех делов на пару минут. С другой стороны, не сильно-то приятно — все же мы достигаем уровня дискомфорта.

А зачем нам это нужно? Слуховой аппарат усиливает звук и может усилить так, что буде слишком громко — дискомфортно. Кроме неприятных ощущений от громких звуков постоянное «переусиление», превышение уровня дискомфорта ограничивает время пользования, повышает утомляемость. Просто опасно в повреждении остатков слуха.

Современные целевые формулы для слуховых аппаратов эффективно рассчитывают пороги дискомфорта на основе порогов восприятия (минимально возможный воспринимаемый звук). Проблема, что любой расчет примерный и не учитывает особые индивидуальные состояния.

В примерах на картинках выше разница в ВУЗД составляет около -5 дБ для левого уха, где порог дискомфорта был измерен. 5 дБ это достаточно много. Плюс формула увеличила компрессию по входу, что уменьшило усиление для «громких».

Иллюстрация случая из начала заметки. Слева я специально из аудиограммы удалил данные порогов дискомфорта для сравнения.

Измерение порогов дискомфорта вполне возможно у детей младшего школьного возраста. Важно правильно объяснить инструкцию. Дети могут давать ошибочные ответы на просто громкие звуки опасаясь каких-то неприятных ощущений или же наоборот стойко терпеть стараясь «правильно выполнить». В принципе, такая же история характерна и для взрослых пациентов. Надо просто наблюдать за мимикой и несколько раз уточнить ощущения: «это точно было слишком громко, некомфортно или просто громко?»

Вот как четко видна разница в максимальном выходе (черная линия) справа и слева — разница местами более 10 дБ. Особенно выражено подавление самых громких справа в средне-низком и низкочастотном спектре. Но еще формула автоматом справа увеличила компрессию по входу и уменьшила усиление для высокоинтенсивных, «громких» звуков (см. G80 и К.комп).

Так как ребенок боялся, что «будет громко неприятно» и обостренно реагировал на звуки высокой интенсивности, мы были вынуждены уменьшить общее усиление и еще больше вручную придавить максимальный выход (ВУЗД). Ребенок вдруг сказал: «Теперь не громко, приятно». Договорились, что мы попробуем в течении 2-3 месяцев постепенно повысить усиление и по плану выйдем на уровни близкие к расчётным согласно формуле.

У маленьких детей чаще невозможно получить реальные пороги дискомфорта, да и пороги восприятия мы рассчитываем из объективных данных. Лучше сразу уменьшить, ограничить максимальный выход, для предотвращения «переусиления» и потом в процессе наблюдения и адаптации постепенно добавлять, чутко слушая, что нам говорит пользователь.