Известные пять стадий принятия по модели Кюблер-Росс при всей критике мы можем применить и к родителям слабослышащих детей.
Вот этот бородатый мужик в белом халате говорит: «У вашего ребенка снижен слух и вылечить это нельзя, можно эффективно скомпенсировать потерю слуховыми аппаратами и при должном усердии надеяться на успех».
0 стадия — шок. Доктор рассказывает что-то умными словами. Оглушенная мать половину не услышала, из того, что услышала - половину не поняла, из оставшегося - половину поняла неправильно. Стадия не эффективна.
1 стадия — отрицание. Родители не могут поверить и начинают «искать правды». Сходить еще к трем сурдологам, двум профессорам ЛОР-кафедр, поехать в федеральный центр и тд и тп. Это нормально. Ненормально сказать «все это неправда, ничего мы делать не будем». Стадия малоэффективна. Время тратится на перепроверки, но как минимум уточняется диагноз и накапливаются данные исследований.
2 стадия — гнев. Поиск виноватых. Часто виновата «невестка» со всеми вытекающими семейными последствиями. В этом месте папы сбегают. Очень часто виноваты доктора. На нулевой стадии родители ничего не услышали и не поняли, а то, что осталось воспринято превратно и искаженно. Но осталось эмоциональное ощущение негатива от визита. Вот тут самое время написать в интернет или в Росздравнадзор гневную жалобу на этих негодяев в белых халатах. Стадия неэффективна.
3 стадия — торг. Заплатить. Съездить к колдуну для волшебного лечения. Или к чудо-профессору, который все поправит. Отдать деньги для решения вопроса. Тут можно попасть в оборот шарлатанов и мошенников, которые расскажут то, что хотят от них услышать. Родители готовы ехать в прекрасные реабилитационные центры, где вот сразу по мановению волшебной палочки все восстановится. Но на этой стадии мы наконец-то можем дойти до слухопротезирования. Родители готовы купить слуховые аппараты как можно лучше и как можно скорее. Стадия эффективна.
4 стадия — депрессия. Ничего не поможет. Слухопротезирование не дает мгновенного результата. Эффект от коррекционных занятий - не очевиден родителям, ведь ребенок не будет, надев аппараты, сразу же понимать речь. «Бедный ребенок! Все плохо!» Мы всегда стараемся родителей наших пациентов провести мимо этой стадии. Стадия неэффективна.
5 стадия — принятие. «Да, у ребенка снижен слух. Да, помочь можно только слуховыми аппаратами и занятиями с педагогом и дома. Да, это длительный процесс. Да, мы верим в успех». Стадия высокоэффективна. В этой стадии родители осознанно и разумно подходят к проблеме. Работают сами и сотрудничают со специалистами.
После первичной диагностики мы стараемся выдернуть из шока, протащить мимо отрицания и гнева. В торге спротезировать и вывести на стадию принятия.
Слуховые аппараты.
Некоторые производители периодически делают «специальные СА для детей» с тем или иным успехом. Но реально разница выражается лишь в детских рожках, блокираторах батарейного отсека и, возможно, в особой настройке автоматики, оптимизированной для маленьких пользователей. Хотя нет проблем использовать для детей и обычные «взрослые» аппараты при определенных модификациях настроек.

- Мы не уверены в точности измеренных порогов слуха.
- Мы опасаемся прогрессирования потери слуха.
- Формула DSL v5 для детей требует больших уровней усиления.
- многоканальные — больше каналов = лучше;
- заушные — не идем на уговоры «чтоб незаметно», маленькие уши = большие проблемы;
- внутриушные — после 10 лет и нужно ли? Позже = лучше;
- с современными системами амплитудной компрессии — без двухколенного WDRC и компрессора по выходу мы аппараты не обсуждаем;
- с частотной компрессией — все современные аппараты должны иметь частотный перенос;
- с адаптивной автоматикой, направленными микрофонами и шумоподавлением — все современные аппараты обладают этими опциями;
- с современной системой подавления обратной связи ;
- с возможностью беспроводной связи (для подключения удаленных микрофонов) — универсальные или проприетарные.
На вопрос: «Какой нам нужен слуховой аппарат»? Ответ прост: «Самый лучший, какой есть». Если цена не обсуждается - мы всегда возьмем самый продвинутый, самый «высокотехнологичный», самый умный слуховой аппарат, какой есть у нас.
На вопрос: «Зачем ребенку в год все эти системы автоматики и шумоподавления?» Ответ не прост. Протезируя ребенка в год, мы рассчитываем, что замена слухового аппарата будет в пять лет. К пяти годам ребенок уже два года ходит в детский сад, участвует в утренниках и играет на площадке, ездит в транспорте и ходит по улице, где шумно. Более сложные, умные слуховые аппараты дают лучший эффект, лучшую разборчивость речи в шуме. Считается что в год ребенку еще не нужны системы направленности и шумоподавления, но ребенок растет очень быстро и его акустическая среда обитания становится все сложнее с каждым годом.
Мнение, что надо отключать направленность и шумоподавление для маленьких детей для того, чтобы ребенок слышал все звуки и шумы пришло к нам в виде традиции из тех давних времен «когда слуховые аппараты были большие» и системы автоматики и направленности только зарождались. К сожалению, очень трудно или невозможно точно проверить и сравнить результаты протезирования детей раннего возраста. Большинство измерений восприятия речи в шуме возможны только с возраста 5-7 лет.
Непростой вопрос использования адаптивной автоматики, шумоподавления и направленности у детей изучается в сотнях исследований, но до конца не выработано однозначное решение. Общепринято для детей до 3 лет ставить системы направленности в режим имитации эффекта ушной раковины, а шумоподавление переводить в минимальный режим. Стандартный аргумент против направленности — маленькие дети не всегда могут поворачиваться в сторону говорящего, а системы направленности берут сигнал преимущественно спереди. Это было так, пока не появились слуховые аппараты с направленностью в азимутах с большим речевым сигналом и с бинауральной направленностью, позволяющие «смотреть» не только вперед, но и назад и в бок.
Мы начинаем постепенно включать системы обработки звука в большую активность после 3-4 лет. Для более старших детей, находящихся в сложной акустической обстановке адаптивная автоматика становится все более важной. Системы шумоподавления направлены на выделение речи на фоне шума. Шум ребенок все равно будет слышать, но в специальных подпрограммах с большим комфортом. Для школьников, находящихся в ультра тяжелых акустических условиях нужны самые эффективные решения.
Радикально решить проблему речи в шуме можно только, доставив речь в СА мимо шума по радиоканалу — беспроводные системы связи или беспроводные микрофоны (FM-системы — устаревший термин). Более просто - использовать специализированные проприетарные аксессуары (микрофоны), или как альтернативный вариант - применить более громоздкие универсальные системы.
Индивидуальные ушные вкладыши.
Слуховой аппарат ребенок должен использовать с индивидуальными вкладышами.
Для изготовления вкладыша нужен слепок. Чаще всего это веселая игра с интересным пластилином. Но иногда приходится фиксировать ребенка - «ноги между ног, одной рукой держим тело, второй рукой держим голову». Слепки мы отправляем в лабораторию. Там сканируют в цифровой вид. Моделируют 3Д-модель. Печатают на 3Д -принтере. Обрабатывают и моют. Покрывают лаком или полируют. Вклеивают трубу-звуковод или уголок.
Родители хотят «мягкое», ведь так на их взгляд комфортнее. Ребенку делают силиконовый вкладыш. Получается плохо.
Мое личное мнение, силикон для маленьких детей- плохой материал. Основная проблема в диаметре слухового прохода. Для силиконового вкладыша нужно протянуть на всю длину канальной части трубку-звуковод с внешним диаметром 3 мм. Для этого диаметр слухового прохода должен быть минимум 5мм. При меньших размерах силикон рвется от напряжения. Но у маленьких детей малый диаметр слухового прохода. Поэтому при изготовлении вынуждены укорачивать канальную часть вкладыша не достигая второго изгиба. Результат — хуже держится, выше риск обратной связи, акустика не соответствует расчету. А еще после усадки трубы из силиконового вкладыша начинает быстро выпадать звуковод. А еще часто силикон хуже с точки зрения гигиены. Силикон — зло! Но все хотят «мягкий».
При правильно снятом слепке уха и правильном изготовлении твердый вкладыш не натирает, не травмирует, комфортен для ношения в течение всего дня. Мы делаем чаще всего твердые или термопластичные вкладыши для маленьких детей. По форме — полная раковина, для лучшей фиксации. Но к школе уже можно попробовать варианты с меньшими размерами вкладышей и с особыми типами звуководов.
Программирование.
Достаточно просто, когда понимаешь и выполняешь алгоритм действий. Нужно правильно сконфигурировать слуховой аппарат и провести тесты обратной связи с индивидуальными вкладышами. Современные программы для настройки слуховых аппаратов точно рассчитывают и подгоняют все параметры с учетом возраста, используя формулы DSL v5. Но для правильных расчетов нужна точная диагностика. Я писал в первой части, что объективные исследования несут в себе ожидаемую погрешность, а субъективно мы сможем получать более-менее точные ответы только после 3 лет. Работаем с теми данными, что есть.
Обычно на старте усиление дается чуть меньше расчетного, чтобы не испугать ребенка. Затем повышается до больших уровней согласно наблюдений за реакциями.
Учет и контроль.
- Мы должны уточнять состояние слуха каждые 3 месяца, используя субъективные, объективные методики. Учитываем наблюдения родителей и родственников и обследования сурдопедагога. Для более старших и опытных детей можно показываться своему специалисту протезисту раз в полгода.
- Мы помним, что у маленьких детей простуда, ринит часто дают дисфункцию слуховой трубы, что добавляет кондуктивный компонент к имеющейся потере слуха. Поэтому ЛОР-осмотр, тимпанометрия и более активное лечение простуд — должны быть .
- Замена индивидуальных вкладышей - по необходимости, по мере роста. Если для малышей это может быть каждые 4-6 месяцев, то для старших - раз в год.
- Контроль сурдопедагога за развитием слуха и речи. Сурдопедагог дает рекомендации по изменению настройки СА по мере накопления данных о восприятии звуков. Сурдопедагог ведет ребенка и направляет на обследования и настройки при выявлении отклонений.
- Контроль, валидация и верификация настройки каждые 3-6 месяцев.
