нужное подчеркнуть.

Ко мне приезжают дети из других регионов для настройки слуховых аппаратов. Каждый раз удивляюсь, зачем так далеко ехать — не смогли на месте нормально настроить? Но оказывается — не смогли, не захотели, не сумели.

Детское протезирование, с одной стороны, совсем просто. В то же время — самый сложный раздел протезирования. Всегда по одной и той же причине — маленький слабослышащий пациент не говорит. Как в старом анекдоте про ветеринара на приеме у врача:

Приходит ветеринар к терапевту.
Терапевт:
- На что жалуетесь?
Ветеринар:
- Нет, ну так каждый может!

Слухопротезирование детей можно разделить на три возрастные группы:

• малыши до трех лет. Пороги слуха мы получаем по данным объективной диагностики. Все не очень точно. Ребенок не предъявляет жалоб с одной стороны. Ребенок не приемлет вмешательства с другой стороны. Ничего не понятно.

• дети 3-6 лет. Используется объективная и субъективная диагностика, хорошие реакции. Но субъективные реакции расплывчаты. Ребенок может не давать ответов, жалоб. Многое не понятно.
• дети старше 7 лет. Уже могут дать четкие субъективные пороги слуха. Описать свои ощущения. Пожаловаться на дискомфорт или плохое восприятие. Для детей старше 10-14 лет подходы почти как к взрослым. Почти все понятно.

Самое интересное — это протезирование маленьких детей. Основная особенность — ребенок не расскажет, как он слышит. В диагностике не даст хорошего субъективного ответа. И поэтому наши «аудиограммы» всегда расчётные, экстраполированные, несут в себе ожидаемую ошибку. В протезировании ребенок не пожалуется, что ему слишком громко или что ему тихо. Не скажет, что звук «металлический» или «как в бочке». По сути, мы формируем слуховое ощущение, шаблон восприятия слабослышащему ребенку слуховым аппаратом. Как мы сделаем — так и будет. Ребенку не с чем сравнить свои ощущения. А дальше —родители заставят, привыкнет. Поэтому протезирование детей сложно и просто одновременно.

Просто:

• ввел тональные пороги, полученные сочетанием объективных (КСВП и ASSR) и субъективных (игровая аудиометрия) способов.
• взял нормальные слуховые аппараты (цифровой, программируемый, многоканальный, с современными обработками обратной связи, адаптивным шумоподавлением…).
• раcсчитал усиление по формуле DSL v5
• установил слуховые аппараты на уши с индивидуальными вкладышами
• провел тест акустической обратной связи
• запрограммировал конфигурацию кнопок, ручек, лампочек
• Готово!

Формула целевого усиления DSL v5 —основная для детского протезирования по всему миру. Современные алгоритмы DSL v5 хорошо рассчитывают параметры с учетом возраста. Используют возрастные средние данные размеров слухового прохода, особенности анатомии наружного уха маленьких детей. Учитывают отличия потребностей развития ребенка в сравнении с взрослыми.

Для правильного расчета нужны точные входящие данные. Закон для любого алгоритма «мусор на входе — мусор на выходе». И с этого момента все становится сложно:

• если ребенок проявляет дискомфорт, то непонятно от чего
• неизвестно, нет ли дискомфорта из-за переусиления и в каком спектре
• непонятно, нет ли дискомфорта от вкладыша
• достаточно ли усиление в принципе или мы не достаточно компенсируем потерю слуха
• непонятно, адекватный ли баланс низких-высоких. Нет ли перекоса в басы и заглушения высоких или наоборот недостаточно громкости.

С маленькими детьми все неточно. Как же быть с этим — сложно, непонятно и неточно?

Диагностика. Что бы правильно подобрать слуховой аппарат и раcсчитать параметры усиления согласно формуле, нужно иметь точные данные по слуху. У маленьких детей мы получаем пороги слуха из данных объективных исследований — порогов КСВП, ASSR и поведенческих порогов. Но все это неточно, все имеет ошибку. Для максимального приближения наших расчетов к реальному, но пока неизвестному, слуху мы делаем набор исследований.

Регистрация КСВП (коротколатентных слуховых вызванных потенциалов) на щелчок — «золотой» стандарт. Все возрастные нормы латентностей, межпиковых интервалов и морфологии ответа КСВП даны только для щелчка. КСВП на щелчок отражает восприятие только в диапазоне 2-4 кГц и ничего не говорит о восприятии на средних и низких частотах. Классическое правило «порог КСВП на щелчок -5дБ = расчетный субъективный порог слух» используется повсеместно для определения степени потери, назначения слуховых аппаратов и определения инвалидности. На самом деле поправка может колебаться от -3 дБ для легких потерь слуха, до -7 дБ для тяжелых степеней тугоухости. И не забудьте, что для диапазона 2-4 кГц стандартное отклонение достигает 20 дБ .

1 из 2

Данные взяты из статьи: «Predicting the degree of hearing loss using click auditory brainstem response in babies referred from newborn hearing screening», pdf.

Имея лишь порог КСВП на щелчок, мы можем ожидать любые виды потери слуха, так как не знаем ничего про 0,5 и 1 кГц. У пациента может быть как горизонтальная, так и плавнонисходящая, плавновосходящая, крутонисходящая, обрывистая, восходящая, U-образная формы аудиограмм.

1:58

Для качественного подбора и точной настройки слуховых аппаратов мы обязаны иметь пороги хотя бы на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Идеально еще получить пороги слуха на 125 и 250 Гц. Если мы основываемся на объективных измерениях, то должны получить частотно специфические пороги на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Самые низкие частоты, 125 и 250 Гц, мы не можем пока измерить объективно, поэтому вынуждены экстраполировать от наклона аудиограммы. Форму аудиограммы мы рассчитываем из порогов КСВП на тональные посылки или узкополосные CHIRP или берем расчетные пороги ASSR.

Про точность ASSR я уже писал: //vk.com/@vgaufman-chastotno-specificheskoe-istina-gde-to-ryadom" title="https://vk.com/@vgaufman-chastotno-specificheskoe-istina-gde-to-ryadom" style="color:var(--article-text-link-color, #529ef4);text-decoration-line:underline;cursor:pointer">Частотно специфическое. «Истина где-то рядом». Нередко пороги ASSR превосходят реальные субъективные пороги. Поэтому в настройках я всегда на старте делаю чуть меньше, чем предполагает аудиограмма, основанная на ASSR. Если при первичной диагностике мы делаем связку КСВП на щелчок + ASSR, то на повторных обследованиях через 2-3 месяца уточняем пороги на основании частотно специфического КСВП (тональные посылки или CHIRP-ls). Часто расчетные пороги потом неплохо совпадают с субъективными порогами, но никогда один в один.

Игровая аудиометрия этообычная тональная пороговая аудиометрия с использованием различных игровых форм взаимодействия с ребёнком — складывание пирамидки, шариков, камушков, каштанов, поднятие руки, показывание на ухо, если услышал. Наша цель — получить субъективные пороги слуха. Ребенок с нормальным интеллектом вполне способен выполнять инструкции типа — «услышал-понял-сделал» примерно с 3 лет. Но сначала ребенка надо научить слушать. У сурдопедагогов это называется УДР (условно-двигательная реакция). Начинать тренировать ребенка на УДР, а точнее играть с ним в «слуховые игры» надо с самого старта, как только узнали о потери слуха. Раньше родители и педагоги начнут тренировать, раньше начнем получать более точные субъективные пороги.

Чем раньше мы начнем получать от ребенка его осознанные субъективные пороги слуха, тем точнее будет наша настройка слуховых аппаратов и тем выше будет эффективность слухопротезирования.

Если у вас нет нормальной диагностики, то у вас нет нормального протезирования!

https://vk.com/video168724589_456239071

Продолжение следует…