16 Январь 2025

Снять и не носить или слышать сегодня?

Холивара пост вижу я, мой юный падаван.
«Сурдолог сказал — полгода после подключения носить только процессор, а потом можно и слуховой аппарат». Цитата рекомендаций из реальной жизни для ребенка с порогами слуха в 85-90 дБ на лучше слышащем ухе и 105 дБ на хуже слышащем ухе, на котором планируется кохлеарная имплантация.

Надо ли снимать слуховые аппараты после кохлеарной имплантации?
Надо ли снимать речевой процессор первого уха после имплантации второго уха?


Когда-то давно, когда никому не было понятно как происходит развитие слухового ощущения , когда КИ делали только людям с глухотой на оба уха, появилась рекомендация: «снимите свой СА и не надевайте». Считалось, что слуховой аппарат все равно не помогает при тяжелой потере слуха и не за чем его носить. Но затем начали делать КИ и для людей с ассиметричным потерями и с наличием остатков слуха. Позже, стали считать, что акустическая стимуляция как-то запутается с электрической и в голове все сломается: «это же разное звук и электрические стимулы».

Самая распространенная сейчас аргументация: «нам надо развить, стимулировать ухо с КИ (или второе ухо), а первое ухо со слуховым аппаратом (СА) или речевым процессором (РП) будет перетягивать на себя внимание и мешает, поэтому надо отключить на 1-2-6 месяцев». Я так и не нашел нормальных исследований доказывающих или опровергающих эту точку зрения. Но я вижу принципиальную ошибку — ложная цель.

Цель слухопротезирования — дать максимально возможную на данный момент разборчивость речи при сохранении комфорта. Цель не «развить ухо», не «добиться показателей на аудограмме», не «носить РП». Цель -слышать сегодня как можно лучше! Для этого «сегодня» используется то решение которое дает максимальный эффект.

По принципам «раннего вмешательства» пациент сразу после установки диагноза хроническая тугоухость должен получить компенсацию слуха. Мы не ждем «полгода» для детей. Нет никакой причины откладывать протезирование для взрослых. Слышать нужно сейчас. Если у пациента тяжелая потеря слуха и мы понимаем, что СА скорее всего будут ограничено эффективны, то рекомендуем КИ. Но имплантацию никто не сделает завтра. В любом случае это месяцы ожидания. И все эти месяцы уже нужно слышать. Хотя бы немного, плохо, ограничено, но слышать. Ребенок не должен терять драгоценное время сенситивного периода развития речи.

КИ у нас редко делают на оба уха одномоментно. Неимплантированое ухо тоже должно стимулироваться. Особенно если есть приличные остатки слуха на низких частотах. Один из вариантов критериев для использования СА вместе с КИ — пороги слуха менее 85 дБ ПС на 250 Гц. СА высокоэффективны при порогах слуха до 70 дБ ПС и удовлетворительно эффективны при порогах до 90 дБ ПС. СА более эффективны в низкочастотном спектре и могут компенсировать ограничения систем кохлеарной имплантации в этом диапазоне.

Сразу после операции процессор еще не включен . Человек не слышит. Значит нужно носить СА. Сразу после включения РП пациент не способен полноценно использовать слух с имплантированной стороны. Его нужно развивать. Значит носим имеющийся СА, что бы слышать сегодня.

Тоже самое при билатеральной имплантации.
— «Снимите и не носите месяц первый процессор, чтобы развивать новое имплантированное ухо». Эта рекомендация опрокидывает человека вновь в глухоту — сняли РП на уже работающем ухе и надели РП на еще не работающее ухо.
— «Это нужно что бы второе ухо не ленилось. Пользователю придется быстро адаптироваться к слуховому ощущению со второго уха». Ложная цель. Наша задача слышать сегодня, а не «развивать уши».
— «Если мы не снимем первый РП, то второе ухо будет ведомым, вторичным». И пусть себе будет вторичным. У здоровых людей тоже есть доминантное и ведомое ухо.

Одного уха с КИ вполне хватает для восприятия речи в обычных условиях, в тишине. Но разборчивость сразу сыпется при появлении шума. Делая билатеральную кохлеарную имплантацию или используя бимодальную стимуляцию мы ставим целью получение бинауральных эффектов:

  • компенсация тени головы — с одним ухом мы хуже слышим звук идущий с противоположной стороны
  • бинауральное подавление — с двумя ушами мозгу легче отфильтровать неинтересный, ненужный, постоянный звук/шум.
  • локализация — определять источник звука без поддержки зрения справа-слева мы можем только двумя ушами. С одним ухом звук всегда с одной стороны.
  • высвобождение из маскировки, бинауральное щумоподавление — за счет двух ушей разборчивость речи в шуме может улучшиться на 40-50% в сравнении с монауральным состоянием.
  • бинауральная суммация — звук воспринимается более громким с двумя ушами, чем с одним, можно уменьшить общий уровень стимуляции.
Все бинауральные эффекты возможны только при постоянном использовании двух ушей. Для формирования способностей к бинауральному слуху нужно сразу использовать оба уха. При поочередном ношении РП/СА бинауральные связи и перекресты в стволе и коре мозга формироваться полноценно не будут. У нас не отдельно правое и левое ухо. У нас два «микрофона» одной слуховой системы.

Бинауральное слухопротезирование стало абсолютным стандартом сначала в мире слуховых аппаратов, а затем и в мире кохлеарной имплантации.
Исследования показывают значительные преимущества бимодальной стимуляции и билатеральной имплантации в сравнении с монауральным КИ.

Прекрасная статья: Cochlear Implant and Hearing Aid: Objective Measures of Binaural Benefit, где сравнивали разборчивость речи в шуме и тишине и корреляции с корковыми ответами у пациентов с бимодальной стимуляцией в вариантах монаурального (только КИ) и бинаурального (КИ+СА) использования.

FBE и OlSa — варианты речевых тестов. Т2 — перед операцией, Т3 — после подключения РП 3 мес, Т4 — после подключения РП 3 мес. Для FBE больше цифра = лучше. Для OLSa меньше цифра = лучше. S0N0, S0NCI, S0NHA — различные варианты направления источников шума, речь всегда спереди. Monaural — только КИ, binaural — КИ+СА.







FBE и OlSa — варианты речевых тестов. Т2 — перед операцией, Т3 — после подключения РП 3 мес, Т4 — после подключения РП 3 мес. Для FBE больше цифра = лучше. Для OLSa меньше цифра = лучше. S0N0, S0NCI, S0NHA — различные варианты направления источников шума, речь всегда спереди. Monaural — только КИ, binaural — КИ+СА.
В тишине разница разборчивости речи между монауральным и бинауральным вариантом был заметным, но небольшим. В шуме порог разборчивости речи уменьшался на 4-8 дБ ОСШ (отношение сигнал-шум). Результаты отличались в зависимости от расположения источника шума. Опыт ношения КИ в 6 месяцев улучшил разборчивость речи в монауральном и значительно в бинауральном варианте.

Корковые вызванные потенциалы для односложных слов, инвертированных слов (бессмысленных звуков) при монауральной, бинауральной подаче и разница амплитуды моно и бинауральной подачи. Т3 — 3 месяца после подключения РП, Т4 — 6 месяцев после подключения. NH — нормально слышащие.







Корковые вызванные потенциалы для односложных слов, инвертированных слов (бессмысленных звуков) при монауральной, бинауральной подаче и разница амплитуды моно и бинауральной подачи. Т3 — 3 месяца после подключения РП, Т4 — 6 месяцев после подключения. NH — нормально слышащие.
Была выявлена значимая разница амплитуд для пика N1 в сравнении бинауральной и монауральной подачи. Амплитуда пика Р2 менялась незначительно. Похожая разница амплитуд выявлена и для людей с нормальным слухом.

Идеально делать одномоментную билатеральную кохлеарную имплантацию. Один наркоз, одна операция, а два уха синхронно включаются. Но это всегда вопрос денег — сделать на выделенный бюджет одному пациенту оба уха или двум пациентам по одному. Но и последовательная КИ не хуже, если разница между ушами небольшая.

В статье Objective and Subjective Measures of Simultaneous vs Sequential Bilateral Cochlear Implants in Adults показано, что через 2 года после получения двух КИ не было значительной разницы между результатами пациентов имплантированных одномоментно или последовательно. Унилатеральные пациенты показали значительно улучшение локализации и разборчивости речи в шуме после получения второго КИ. Но все эти позитивные эффекты возможны только при использовании двух ушей сразу.

Из большого обзора по билатеральной имплантации Bilateral cochlear implantation

Способность определять источник звука при монауральном и бинауральном варианте ношения КИ.







Способность определять источник звука при монауральном и бинауральном варианте ношения КИ.
В примере способностей локализации у трех пациентов показаны различные варианты ошибки определения направления при монауральной подаче сигнала:

  • у первого все звуки приходили спереди с большой ошибкой
  • у второго все звуки были или справа или слева в зависимости от включенного уха с меньшей ошибкой слева и большей справа
  • у третьего разброс был слишком большим.
Только при использовании двух ушей пациенты получали способность правильно определять источник звука по направлению.

Возвращаясь к вопросу «снимать или не снимать».

Аргумент «первое ухо будет мешать развиваться второму и поэтому надо снимать» не имеет доказательной базы. Это привычное, «традиционное» мнение передающееся из уст в уста в поколениях аудиологов. Я не смог найти научной литературы, где была прописана такая рекомендация. На вопрос: «с чего вы решили, что надо снимать». Обычно отвечают: «мы видим, что так лучше идет развитие». При этом реальной оценки этого «лучше», долговременного наблюдения не проводилось.

Производители КИ рекомендуют продолжать носить СА: «If you were using two hearing aids prior to surgery, your surgeon may recommend that you continue to use your hearing aid on your non-implanted ear.» (Если вы носили два слуховых аппарата до операции, ваш хирург может посоветовать вам продолжать носить ваш слуховой аппарат на неимплантированном ухе).

Существует вполне разумная рекомендация выделять специальное время, около часа, в течении дня для занятий по развитию слухового восприятия на новом имплантированном ухе. Все остальное время пользователь должен носить два устройства для бинауральной стимуляции.

СА нужно подстроить под КИ. Мы стараемся выровнять субъективное восприятие по громкости и тембру между ушами с СА и КИ. Имеет смысл это делать только когда ухо с КИ станет ведущем, то есть примерно через 6 месяцев.

В последние годы начали появляться подходы для бимодальной стимуляции: специальные формулы настройки для СА, рекомендуемые параметры компрессии, ограничение частотного диапазона, сдвиг задержки в РП для синхронизации с СА.

Установка времени задержки в СА для неимплантированного уха в Medel Maestro.







Установка времени задержки в СА для неимплантированного уха в Medel Maestro.
Продолжаем носить СА/РП после операции:

  • меньше стресс, человек не «проваливается» в глухоту
  • сохраняется способность к общению,
  • меньше требуется помощь окружающих
  • более мягкая адаптация без резких перепадов восприятия
  • сразу начинают формироваться бинауральные эффекты
Самое главное. Нам нужно как можно быстрее научить мозг обрабатывать вместе информацию с левого и правого уха. И даже имея разное «звучание» СА и КИ пациент способен очень быстро адаптироваться и научиться слышать единое звуковое пространство.

Некоторые дети с двусторонними тяжелыми потерями в последствии отказываются носить СА, так как эффект от КИ несопоставимо превышает ощущения от СА. Но это дети — кандидаты на билатеральную имплантацию. И по хорошему им надо было бы делать билатеральную имплантацию одномоментно.

Схема принятия решения из статьи: What to do with the other ear after cochlear implantation.







Схема принятия решения из статьи: What to do with the other ear after cochlear implantation.
Если ухо со слуховым аппаратом имеет удовлетворительный остаточный слух и показывает хорошие результаты, мы останавливаемся на системе КИ+СА. Если результаты плохие, а остатки слуха слабые — билатеральная КИ. Если у пациента последствия перенесенного менингита, синдром Ашера или другая генетическая патология, вариант выбора — билатеральная КИ.

Я не вижу никакой причины снимать слуховой аппарат после кохлеарной имплантации.
Я не вижу никакой причины снимать первый речевой процессор после второй кохлеарной имплантации при последовательном подходе.

Breadcrumbs