16 Январь 2025

Насколько эффективны слуховые аппараты?

Слуховые аппараты воздушного проведения наиболее распространенный способ компенсации потерь слуха. Но можем ли мы дать «нормальный» слух пользователю слуховых аппаратов?

При порогах восприятия более 90 дБ ПС мы говорим об остаточном слухе и заметных ограничениях со слуховыми аппаратами. Для тяжелых и глубоких потерь мы предлагаем использовать слуховые аппараты сверхмощного типа и рассмотреть кохлеарную имплантацию. Да, существуют сверхмощные слуховые аппараты с пиковым усилением 80дБ и более, с максимальным уровнем звукового давления (УЗД) под 140 дБ УЗД и более. Да, пациенты успешно используют такие СА каждый день. Но, мы должны понимать, что при всей пользе сверхмощных СА, ограничения накладываемые выраженным повреждением звуковоспринимающей системы внутреннего уха слишком велики. И при таких потерях мы скорее ожидаем ощущения «образа слова», социально важных шумов, звукового пространства, чем социально адекватной разборчивости речи без поддержки чтения с губ.

При легких и средних степенях тугоухости слуховые аппараты способны давать слуховое ощущение и разборчивость речи близкое к нормальному. Но при повышении порогов более 70 дБ ПС эффективность слуховых аппаратов начинает заметно снижаться.

Современные слуховые аппараты позволяют охватывать достаточно большие диапазоны потерь слуха. В технических данных слуховых аппаратов даются предполагаемые диапазоны настройки.

Пример диапазона настройки слухового аппарата повышенной мощности с пиковым усилением 75 дБ (2сс) и 140 дБ ВУЗДН (2сс).







Пример диапазона настройки слухового аппарата повышенной мощности с пиковым усилением 75 дБ (2сс) и 140 дБ ВУЗДН (2сс).
Имеет ли смысл использовать такой как на изображении слуховой аппарат для легких потерь в 40-70 дБ ПС? Можно, но не оптимально.
Пойдет ли такой СА под потери в 110-120 дБ ПС? Можно, но не оптимально. Такой СА оптимален для хорошей четвертой степени с отдельными «выбросами» более 100 дБ ПС. Зоны с нормальными порогами на низких частотах и с ультра тяжелым снижением на высоких даны для крутонисходящих потерь. Хотя мне не понятно, зачем использовать такой мощный СА для потерь с нормальными басами , где нам нужны открытые вкладыши и, соответствено, усиление на высоких частотах будет ограничено около 20-30 дБ. Поэтому подбирать слуховой аппарат по мощности надо под соответствующую потерю с учетом звуководов, ресиверов и вкладышей. Оптимально когда слуховой аппарат работает примерно на 70-80% своей мощности.

Говоря о слухе «близком к нормальному» мы честно напоминаем, что человек со слуховым аппаратом не становится нормально слышащим. Если для легких потерь ограничения минимальны, то для средних уже заметны.

Первое ограничение в порогах слуха. Мы не стремимся получить слух в слуховых аппаратах менее 20-25 дБ. Наша цель при аудиометрии в свободном поле через СА 25-30 дБ, то есть пороги первой степени тугоухости. Современные слуховые аппараты собраны из высококачественных компонентов, но все же имеют собственный внутренний шум. В первую очередь шумят микрофоны. Даже просто от столкновения молекул воздуха с мембраной микрофона. Шумят электронные схемы и ресивер. Общий собственный шум современных слуховых аппаратов менее 20 дБ УЗД. Например в технических данных это параметр: equivalent input noise level — 19 dB SPL. В большинстве нормальных СА есть системы ограничения низкоинтенсивных сигналов. Это могут быть простые «подавители шума микрофона» (microphone noise reduction — MNR), просто обрезающие все что менее 25 дБ УЗД на входе. Это могут быть боле продвинутые элементы амплитудной компрессии — экспансия или подавление тихих (soft squelch).

Вариант экспнасии — подавления тихих.







Вариант экспнасии — подавления тихих.
На изображении усиление ниже добавочного колена компрессии (additional TK) резко уменьшается. Так мы убираем ненужный постоянный тихий шум, который могут воспринимать пользователи при достаточно высоком усилении в слуховом аппарате. Но некоторые пациенты настолько привыкли к усилению самых тихих и к этому шуму, что если его убрать им кажется «тихо».

Второе ограничение — частотный диапазон. Большинство микрофонов и ресиверов слуховых аппаратов не дают сигнала больше 6000-7000 Гц. Хотя и существуют отдельные модели слабой мощности с частотным диапазоном до 10000 кГц. Основной способ обойти это ограничение — частотная компрессия — перенос высокочастотного сигнала в более низкочастотную область.

Сжатие спектрального пика в 6000 Гц в 3800 Гц. Амплитуда не изменяется, спектр сужается.







Сжатие спектрального пика в 6000 Гц в 3800 Гц. Амплитуда не изменяется, спектр сужается.
Я писал про эту технологию в //vk.com/@vgaufman-krutonishodyaschaya-poterya-sluha-i-sluhoprotezirovanie" title="https://vk.com/@vgaufman-krutonishodyaschaya-poterya-sluha-i-sluhoprotezirovanie" style="color:var(--article-text-link-color, #529ef4);text-decoration-line:underline;cursor:pointer">Крутонисходящая потеря слуха и слухопротезирование в приложении к обрывистым аудиограммам. Но точно частотная компрессия позволяет перенести не воспроизводимый слуховым аппаратом диапазон в 8000 и выше в функциональную зону 2000-4000 Гц.

Сжатие высокочастотного спектра в диапазон 3000-5000 Гц







Сжатие высокочастотного спектра в диапазон 3000-5000 Гц
На изображении видно, что усиление слухового аппарата резко падает выше 6000 Гц. Усиление на 8000 Гц на 40 дБ меньше пика. Частотная компрессия позволяет воспринимать сигналы на 8000 Гц и выше.

Тональная пороговая аудиограмма №1: на «голое» ухо и со слуховыми аппаратами монаурально.

Тональная пороговая аудиограмма №2: на «голое» ухо и со слуховыми аппаратами монаурально. Слуховые аппараты с частотной компрессией.



1 из 2















Тональная пороговая аудиограмма №1: на «голое» ухо и со слуховыми аппаратами монаурально.
На аудиограмме на «голое» ухо мы видим сенсоневральную тугоухость третьей степени, со средними порогами по речевым частотам 69/66 дБ ПС. При использовании слуховых аппаратов пациент дает пороги слуха 25-30 дБ по всему спектру кроме 8000 Гц. Так как в слуховых аппаратах нет функции компрессии то усилить 8000 Гц не получилось. Это мало влияет на разборчивость, но достаточно иллюстративно в сравнении с аудиограммой с крутонисходящей потерей и использованием частотной компрессии.
Колебания порога на отдельных частотах может быть как особенностью работы слухового аппарата, так и спецификой проведения исследования.

Результаты тональной пороговой аудиометрии в свободном поле очень чувствительны к помещению, калибровке и расположению испытуемого и динамика. В большинстве случаев мы не можем полностью избавится от этих влияний и должны учитывать возможную погрешность. Речевая аудиометрия в свободном поле со слуховыми аппаратами менее чувствительна к калибровке и акустике помещения.

Пороги слуха демонстративная, но не главная цель слухопротезирования. Цель слухопротезирования: максимально возможная разборчивость речи. Так основным показателем эффективности становятся показатели речевой аудиометрии. И тут мы сталкиваемся с третьим и основным ограничением слуховых аппаратов: разборчивость речи.

Современные слуховые аппараты могут эффективно усилить звуки в зависимости от их интенсивности для лучшей слышимости. В каждом слуховом аппарате должны быть системы нелинейного усиления: компрессия по входу и по выходу. Компрессия позволяет выделить тихие звуки и защитить от громких. Большинство современных слуховых аппаратов имеют системы частотной компрессии, позволяющей слышать высокочастотные звуки.
Но кроме снижения слуха с нарушением функции громкости при сенсоневральной тугоухости нарушается частотная и временная дифференциация. Слуховыми аппаратами никак невозможно исправить нарушение различения сигналов по частоте и во времени.

Речевая аудиометрия в свободном поле бинаурально: черные квадраты — на «голое ухо», синие ромбы — со слуховыми аппаратами.







Речевая аудиометрия в свободном поле бинаурально: черные квадраты — на «голое ухо», синие ромбы — со слуховыми аппаратами.
Речевая аудиограмма на разносложные слова для случая «тональная пороговая аудиограмма №1» . Со средними тональными порогами в 66-69 дБ на «голое ухо» бинаурально разборчивость речи ограничена — 100% разборчивости не достигается даже на 90 дБ УЗД. Со слуховыми аппаратами бинаурально разборчивость резко улучшается и приближается к нормальному диапазону. Но высокие уровни разборчивости все равно получаются только для 50-60 дБ УЗД. Порог разборчивости речи (SRT) достигается на 40 дБ УЗД, это ненамного хуже чем для норматива, но все же выше. Показатели разборчивости речи вполне согласуются с тональными порогами в 25-30 дБ и близки к показателем первой степени тугоухости. Для двусторонней сенсоневральной тугоухости третьей степени это можно считать хорошим результатом. Разговорная речь спокойно воспринимается на 6 и более метров. Шепотную речь пациент различает на 5 метров. В данном примере слухопротезирование показывает не норму но близкое к норме состояние.

При всех ограничениях слуховые аппараты достаточно эффективны для улучшения разборчивости речи в спокойной, тихой обстановке. Для пользователей современных слуховых аппаратов основной проблемой остается разборчивость речи в сложных акустических ситуациях, на расстоянии и в шуме. Для решения этой проблемы мы как раз и используем все системы адаптивной автоматики, шумоподавления, направленности и выделения речи. Именно эти механизмы и влияют принципиально на стоимость слуховых аппаратов.






Breadcrumbs