Игорь Матвеев
Мы часто слышим вопросы, касающиеся того, подходит ли тот или иной слуховой аппарат при той или иной степени тугоухости, или нет. В данной статье представлены взгляды (и их обоснование) на выбор мощности слуховых аппаратов.
Общие постулаты следующие:
Классификация степеней тугоухости, используемая в РФ, строится на основании среднего порога слуха на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц. Для выбора мощности аппарата знание степени недостаточно, так как разница в порогах слуха на этих частотах может быть значительной. В связи с тем, что мы стремимся обеспечить слышимость на всех этих частотах, нам нужно знать не средние, а максимальные пороги слуха.
Существует три основных параметра, связанных мощностью слухового аппарата: максимальный выход (ВУЗД 90, OSPL 90), максимальное усиление и диапазон настройки. Первые два параметра очень удобны для сравнения разных аппаратов по мощности, но их довольно сложно использовать для оценки возможности применения конкретного слухового аппарата при конкретной аудиограмме. Это связано с тем, что для максимального выхода и максимального усиления, как правило, указываются пиковые значения (или на отдельно взятой частоте). Эти значения невозможно сопоставить с аудиограммой. Конечно, можно смотреть не на численные значения, а на графики «макс. выход/частота» и «макс. усиление/частота» из технической документации к слуховому аппарату, но значения там указаны в дБ УЗД (dB SPL), а на аудиограмме — в дБ НПС (dB HL). Задача усложняется тем, что нужно учитывать оба параметра (максимальных выход и максимальное усиление) одновременно. Кроме того, разные формулы усиления предписывают разное усиление для тихих, нормальных и громких звуков на разных частотах, соответственно, выдвигают разные требования к мощности слухового аппарата при одной и той же аудиограмме. Наличие кондуктивного компонента также требует поправок (усиление требуется большее и более линейное).
В свете вышесказанного, в практике при выборе мощности наиболее удобным является использование диапазона настройки. Диапазон настройки — это значения порогов слуха, которые могут быть компенсированы данным слуховым аппаратом. Обычно он изображается в виде затемненной или окрашенной области на графиках аудиограммы. В таком виде возможности аппарата очень наглядны. Пороги слуха по воздуху на основных речевых частотах должны находиться в пределах этой области.
В качестве примера рассмотрим диапазон настройки слухового аппарата на рисунке 1. Нижняя граница диапазона настройки находится на уровне 40 дБ НПС, верхняя граница — от 90 (на низких частотах) до 110 дБ НПС (на высоких частотах).
На всякий случай, во избежание путаницы, необходимо ввести одно уточнение. Так как децибелы на бланке аудиограммы отсчитываются вниз, термин «более высокие значения» будет означать, что на бланке это будет находиться ниже. Например, на рисунке 1 в правом ухе пороги слуха на всех частотах выше на 10 дБ чем в левом. Точно также выражение «пороги слуха повышаются» означает, что слух становится хуже, а «надпороговый» означает область, расположенную ниже аудиометрической кривой на бланке.
Верхняя граница диапазона настройки — это максимальные пороги слуха по воздуху, которые может компенсировать данный слуховой аппарат. Не следует путать этот параметр с максимальным выходом, максимальны выход должен быть выше верхней границы диапазона настройки. Другими словами, даже при порогах слуха на уровне верхней границы диапазона настройки, выходной сигнал должен быть слышимым (надпороговым). При этом, безусловно, верхняя граница диапазона настройки связана с максимальным усилением и максимальным выходом.
Помимо верхней границы, на приведенном рисунке видна нижняя граница диапазона настройки (40 дБ НПС). Наличие этой границы часто вызывает затруднения у специалистов. Как мы знаем, возможности настройки слуховых аппаратов позволяют устанавливать практически любое доступное усиление от нулевого (и даже отрицательного!) до максимально доступного. Почему же у диапазона настройки есть не только верхняя, но и нижняя граница и что будет, если у части порогов аудиограммы значения будут находиться в светлой области графика?
Дело в том, что каждый ресивер слухового аппарата обеспечивает наиболее высокое качество выдаваемого сигнала при определенные его уровнях. Поэтому диапазон настройки во многом зависит от установленного ресивера. В качестве примера можно привести слуховые аппараты Widex Fusion, для которых существуют разные ресиверы под разные нарушения слуха (S, M, P, HP). Усилитель при этом используется один и тот же, но работает по-разному в зависимости от выбранного при настройке ресивера. Например, ресивер P обеспечивает наибольшее качество звука при выходом уровне выше 40 дБ НПС. При его работе могут появляться гармонические и интермодуляционные искажения (дополнительные звуки, которых нет в исходном сигнале) уровнем до 40 дБ НПС. Когда слуховой аппарат будет выдавать сигнал уровнем, например, в 100 дБ НПС на 4 кГц, могут возникать дополнительные сигналы невысокого уровня на кратных частотах (2, 1, 0,5 и т.д. кГц). Также при большом усилении в диапазоне до 40 дБ может быть слышен внутренний шум аппарата (однако, совершенно не обязательно). Как правило, нет ничего страшного в том, что аудиограмма частично попадает в зону ниже диапазона настройки и при отсутствии альтернативы этим можно пренебречь (если у пациента нет жалоб на звучание аппарата при примерке). Речь идет о том, что производитель не может во всех случаях гарантировать высокое качество выходного сигнала при порогах слуха ниже нижней границы диапазона настройки.
Кстати, данный параметр (нижняя граница диапазона настройки) не учитывается, когда мы оперируем только понятиями максимальный выход и максимальное усиление.
Учитывая то, что слуховые аппараты обычно используются в течение 4-5 лет, и за это время слух может снижаться, аппараты должны иметь запас мощности. Естественно, что застраховаться от любого снижения слуха невозможно (в этом случае всем пришлось бы подбирать сверхмощные аппараты). Наиболее оптимальным с нашей точки зрения является запас в 10 дБ (до верхней границы диапазона настройки) на частотах 0,25, 0,5, 1, 2 и 4 кГц. Работа аппаратов с порогами на уровне верхней границы диапазона настройки (на пределе мощности) может приводить к искажениям, а также повышает риск выхода ресивера из строя.
При решении вопроса о выборе мощности аппарата также нужно учитывать его частотный диапазон. Чем больше мощность СА, тем уже частотный диапазон (особенно за счет высоких частот). Кроме того, при равной мощности классический заушный слуховой аппарат будет иметь более узкий частотный диапазон по сравнению аппаратом с внешним ресивером (или внутриушным). При выборе мощности нет смысла учитывать пороги слуха на частотах, выходящих за пределы частотного диапазона аппарата. В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию. Мы имеем аудиограмму, изображенную на рисунке 2.
Рис. 2. Диапазоны настройки двух слуховых аппаратов разной мощности (А — средней мощности, Б — мощный).
Видя то, что при выборе слухового аппарата А пороги на 8 кГц находятся вне диапазона настройки, специалист выбирает более мощный аппарат (Б), рассчитывая обеспечить слышимость самых высоких частот. Однако, если посмотреть на технические характеристики аппаратов, то верхняя граница частотного диапазона аппарата A составляет 7500 Гц, аппарата Б — 7150 Гц (в имитаторе уха). Естественно, что частотный диапазон не обрывается резко, но по мере увеличения частоты в определенный момент выход аппарата начинает резко снижаться. В качестве стандарта фиксируется частота при определенном отклонении выходного уровня от среднего значения. В вышеуказанном примере ни один из аппаратов не способен обеспечить слышимость на частоте 8 кГц, и выбор более мощного аппарата в данном случае не даст в этом отношении никаких преимуществ. Графики с кривыми максимального выхода (пересчитанные в дБ НПС) — рисунок 3.
Рис. 3. Диапазоны настройки и максимальный выход двух слуховых аппаратов разной мощности (А — средней мощности, Б — мощный).
Даже максимальный выход обоих аппаратов на частоте 8 кГц находится под порогом слуха. Соответственно, ни один из приведенных аппаратов не способен обеспечить слышимость на частоте 8 кГц, и выбор более мощного аппарата здесь является необоснованным. Слышимость самых высоких частот в данном случае можно обеспечить использованием частотного понижения (например, Расширителя Диапазона Слышимости).
При выборе мощности также следует учитывать количество каналов обработки сигнала. При наличии резкого повышения порогов слуха в области высоких частот (как на рисунке 4), аппарат с небольшим количеством каналов обработки сигнала может оказаться не способным обеспечить слышимость самых высоких частот даже при достаточной мощности и достаточном частотном диапазоне. Дело в том, что аппарат независимо может менять усиление только в пределах канала. Когда каналов немного (например, три), то они достаточно широкие. Если в пределах одного канала пороги слуха будут сильно отличаться, то слуховой аппарат будет давать усиление исходя из усредненных порогов слуха в пределах этого канала (рисунок 4).
Рис. 4. Работа слухового аппарата с 3 каналами обработки сигнала.
Это вынужденная мера, так как если мы установим в высокочастотном канале (обозначен синим цветом на рисунке 3) такое усиление, чтобы обеспечить слышимость сигналов, например, уровнем в 60 дБ на 8 кГц, то оно будет составлять более 35 дБ. При таком усилении звуки уровнем в 60 дБ на 4 кГц (в том же канале) на выходе будут иметь уровень более 95 дБ и будут казаться слишком громкими. Именно поэтому усиление в этом канале рассчитывается исходя из всех порогов слуха в пределах этого канала. Таким образом, при выборе мощности трехканального аппарата для приведенной аудиограммы следует осознавать заведомую невозможность обеспечения слышимости 8 кГц, и порогами слуха на этой частоте можно пренебречь. Аппарат с большим количеством каналов имел бы больше возможностей независимо усиливать высокие частоты и позволил бы слышать более широкий частотный диапазон при данной аудиограмме.
Мы часто слышим вопросы, касающиеся того, подходит ли тот или иной слуховой аппарат при той или иной степени тугоухости, или нет. В данной статье представлены взгляды (и их обоснование) на выбор мощности слуховых аппаратов.
Общие постулаты следующие:
- знание одной лишь степени тугоухости не позволяет сделать корректный выбор, так как нужно знать максимальные пороги слуха (по крайней мере на основных речевых частотах);
- при выборе аппаратов в первую очередь следует ориентироваться на их диапазон настройки, а не на максимальный выход и максимальное усиление;
- желательно, чтобы аппарат имел запас диапазона настройки в 10 дБ на частотах 0,25, 0,5, 1, 2 и 4 кГц;
- при смешанной или кондуктивной тугоухости желательно иметь дополнительно по 3 дБ запаса диапазона настройки на каждые 10 дБ костно-воздушного интервала;
- если планируется использование формул усиления, отличных от формулы усиления Widex (NAL-NL2, DSL 5.0), желательно иметь больший запас диапазона настройки;
- при наличии крутонисходящего сегмента аудиограммы на высоких частотах следует учитывать частотный диапазон аппарата, а также количество каналов обработки сигнала.
Классификация степеней тугоухости, используемая в РФ, строится на основании среднего порога слуха на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц. Для выбора мощности аппарата знание степени недостаточно, так как разница в порогах слуха на этих частотах может быть значительной. В связи с тем, что мы стремимся обеспечить слышимость на всех этих частотах, нам нужно знать не средние, а максимальные пороги слуха.
Существует три основных параметра, связанных мощностью слухового аппарата: максимальный выход (ВУЗД 90, OSPL 90), максимальное усиление и диапазон настройки. Первые два параметра очень удобны для сравнения разных аппаратов по мощности, но их довольно сложно использовать для оценки возможности применения конкретного слухового аппарата при конкретной аудиограмме. Это связано с тем, что для максимального выхода и максимального усиления, как правило, указываются пиковые значения (или на отдельно взятой частоте). Эти значения невозможно сопоставить с аудиограммой. Конечно, можно смотреть не на численные значения, а на графики «макс. выход/частота» и «макс. усиление/частота» из технической документации к слуховому аппарату, но значения там указаны в дБ УЗД (dB SPL), а на аудиограмме — в дБ НПС (dB HL). Задача усложняется тем, что нужно учитывать оба параметра (максимальных выход и максимальное усиление) одновременно. Кроме того, разные формулы усиления предписывают разное усиление для тихих, нормальных и громких звуков на разных частотах, соответственно, выдвигают разные требования к мощности слухового аппарата при одной и той же аудиограмме. Наличие кондуктивного компонента также требует поправок (усиление требуется большее и более линейное).
В свете вышесказанного, в практике при выборе мощности наиболее удобным является использование диапазона настройки. Диапазон настройки — это значения порогов слуха, которые могут быть компенсированы данным слуховым аппаратом. Обычно он изображается в виде затемненной или окрашенной области на графиках аудиограммы. В таком виде возможности аппарата очень наглядны. Пороги слуха по воздуху на основных речевых частотах должны находиться в пределах этой области.В качестве примера рассмотрим диапазон настройки слухового аппарата на рисунке 1. Нижняя граница диапазона настройки находится на уровне 40 дБ НПС, верхняя граница — от 90 (на низких частотах) до 110 дБ НПС (на высоких частотах).
На всякий случай, во избежание путаницы, необходимо ввести одно уточнение. Так как децибелы на бланке аудиограммы отсчитываются вниз, термин «более высокие значения» будет означать, что на бланке это будет находиться ниже. Например, на рисунке 1 в правом ухе пороги слуха на всех частотах выше на 10 дБ чем в левом. Точно также выражение «пороги слуха повышаются» означает, что слух становится хуже, а «надпороговый» означает область, расположенную ниже аудиометрической кривой на бланке.
Верхняя граница диапазона настройки — это максимальные пороги слуха по воздуху, которые может компенсировать данный слуховой аппарат. Не следует путать этот параметр с максимальным выходом, максимальны выход должен быть выше верхней границы диапазона настройки. Другими словами, даже при порогах слуха на уровне верхней границы диапазона настройки, выходной сигнал должен быть слышимым (надпороговым). При этом, безусловно, верхняя граница диапазона настройки связана с максимальным усилением и максимальным выходом.
Помимо верхней границы, на приведенном рисунке видна нижняя граница диапазона настройки (40 дБ НПС). Наличие этой границы часто вызывает затруднения у специалистов. Как мы знаем, возможности настройки слуховых аппаратов позволяют устанавливать практически любое доступное усиление от нулевого (и даже отрицательного!) до максимально доступного. Почему же у диапазона настройки есть не только верхняя, но и нижняя граница и что будет, если у части порогов аудиограммы значения будут находиться в светлой области графика?
Дело в том, что каждый ресивер слухового аппарата обеспечивает наиболее высокое качество выдаваемого сигнала при определенные его уровнях. Поэтому диапазон настройки во многом зависит от установленного ресивера. В качестве примера можно привести слуховые аппараты Widex Fusion, для которых существуют разные ресиверы под разные нарушения слуха (S, M, P, HP). Усилитель при этом используется один и тот же, но работает по-разному в зависимости от выбранного при настройке ресивера. Например, ресивер P обеспечивает наибольшее качество звука при выходом уровне выше 40 дБ НПС. При его работе могут появляться гармонические и интермодуляционные искажения (дополнительные звуки, которых нет в исходном сигнале) уровнем до 40 дБ НПС. Когда слуховой аппарат будет выдавать сигнал уровнем, например, в 100 дБ НПС на 4 кГц, могут возникать дополнительные сигналы невысокого уровня на кратных частотах (2, 1, 0,5 и т.д. кГц). Также при большом усилении в диапазоне до 40 дБ может быть слышен внутренний шум аппарата (однако, совершенно не обязательно). Как правило, нет ничего страшного в том, что аудиограмма частично попадает в зону ниже диапазона настройки и при отсутствии альтернативы этим можно пренебречь (если у пациента нет жалоб на звучание аппарата при примерке). Речь идет о том, что производитель не может во всех случаях гарантировать высокое качество выходного сигнала при порогах слуха ниже нижней границы диапазона настройки.
Кстати, данный параметр (нижняя граница диапазона настройки) не учитывается, когда мы оперируем только понятиями максимальный выход и максимальное усиление.
Учитывая то, что слуховые аппараты обычно используются в течение 4-5 лет, и за это время слух может снижаться, аппараты должны иметь запас мощности. Естественно, что застраховаться от любого снижения слуха невозможно (в этом случае всем пришлось бы подбирать сверхмощные аппараты). Наиболее оптимальным с нашей точки зрения является запас в 10 дБ (до верхней границы диапазона настройки) на частотах 0,25, 0,5, 1, 2 и 4 кГц. Работа аппаратов с порогами на уровне верхней границы диапазона настройки (на пределе мощности) может приводить к искажениям, а также повышает риск выхода ресивера из строя.
При решении вопроса о выборе мощности аппарата также нужно учитывать его частотный диапазон. Чем больше мощность СА, тем уже частотный диапазон (особенно за счет высоких частот). Кроме того, при равной мощности классический заушный слуховой аппарат будет иметь более узкий частотный диапазон по сравнению аппаратом с внешним ресивером (или внутриушным). При выборе мощности нет смысла учитывать пороги слуха на частотах, выходящих за пределы частотного диапазона аппарата. В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию. Мы имеем аудиограмму, изображенную на рисунке 2.
Рис. 2. Диапазоны настройки двух слуховых аппаратов разной мощности (А — средней мощности, Б — мощный).
Видя то, что при выборе слухового аппарата А пороги на 8 кГц находятся вне диапазона настройки, специалист выбирает более мощный аппарат (Б), рассчитывая обеспечить слышимость самых высоких частот. Однако, если посмотреть на технические характеристики аппаратов, то верхняя граница частотного диапазона аппарата A составляет 7500 Гц, аппарата Б — 7150 Гц (в имитаторе уха). Естественно, что частотный диапазон не обрывается резко, но по мере увеличения частоты в определенный момент выход аппарата начинает резко снижаться. В качестве стандарта фиксируется частота при определенном отклонении выходного уровня от среднего значения. В вышеуказанном примере ни один из аппаратов не способен обеспечить слышимость на частоте 8 кГц, и выбор более мощного аппарата в данном случае не даст в этом отношении никаких преимуществ. Графики с кривыми максимального выхода (пересчитанные в дБ НПС) — рисунок 3.
Рис. 3. Диапазоны настройки и максимальный выход двух слуховых аппаратов разной мощности (А — средней мощности, Б — мощный).
Даже максимальный выход обоих аппаратов на частоте 8 кГц находится под порогом слуха. Соответственно, ни один из приведенных аппаратов не способен обеспечить слышимость на частоте 8 кГц, и выбор более мощного аппарата здесь является необоснованным. Слышимость самых высоких частот в данном случае можно обеспечить использованием частотного понижения (например, Расширителя Диапазона Слышимости).
При выборе мощности также следует учитывать количество каналов обработки сигнала. При наличии резкого повышения порогов слуха в области высоких частот (как на рисунке 4), аппарат с небольшим количеством каналов обработки сигнала может оказаться не способным обеспечить слышимость самых высоких частот даже при достаточной мощности и достаточном частотном диапазоне. Дело в том, что аппарат независимо может менять усиление только в пределах канала. Когда каналов немного (например, три), то они достаточно широкие. Если в пределах одного канала пороги слуха будут сильно отличаться, то слуховой аппарат будет давать усиление исходя из усредненных порогов слуха в пределах этого канала (рисунок 4).
Рис. 4. Работа слухового аппарата с 3 каналами обработки сигнала.
Это вынужденная мера, так как если мы установим в высокочастотном канале (обозначен синим цветом на рисунке 3) такое усиление, чтобы обеспечить слышимость сигналов, например, уровнем в 60 дБ на 8 кГц, то оно будет составлять более 35 дБ. При таком усилении звуки уровнем в 60 дБ на 4 кГц (в том же канале) на выходе будут иметь уровень более 95 дБ и будут казаться слишком громкими. Именно поэтому усиление в этом канале рассчитывается исходя из всех порогов слуха в пределах этого канала. Таким образом, при выборе мощности трехканального аппарата для приведенной аудиограммы следует осознавать заведомую невозможность обеспечения слышимости 8 кГц, и порогами слуха на этой частоте можно пренебречь. Аппарат с большим количеством каналов имел бы больше возможностей независимо усиливать высокие частоты и позволил бы слышать более широкий частотный диапазон при данной аудиограмме.
