ЛОО 2006

Вестибулярные и отоневрологические аспекты кохлеарной имплантации

Цыганкова Е.Р., Альпидовская Н.В. ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Росздрава РФ», Москва, Россия

С целью повышения эффективности отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию и их реабилитации было обследовано 193 человека. Проводили расширенное аудиологическое обследование (тональная пороговая аудиометрия, КСВП, ОАЭ, тимпанометрия, импедансометрия), отоневрологическое обследование, электронистагмографию, вращательный тест. Получили следующие результаты:

(1) У пациентов с тотальной глухотой в 42±0,34% случаев выявляется в той или иной степени сохранность рецепторов полукружных каналов.
(2) Этиологические факторы глухоты оказывают существенное влияние на функциональное состояние как периферических, так и центральных отделов вестибулярного анализатора (у пациентов с тотальной глухотой может выявляться центральная вестибулярная симптоматика при сохранной работе периферических вестибулярных рецепторов, нарушения черепно-мозговых нервов, статики и координации).
(3) Риск утраты вестибулярной функции после кохлеарной имплантации возможен у четверти оперированных больных с сохранной работой вестибулярных рецепторов до операции. Улучшение вестибулярного ответа в результате длительной электрической стимуляции улитки, как правило, не наблюдается и зарегистрировано лишь в одном случае.
(4) Информация о функциональном состоянии вестибулярных рецепторов позволяет получить точное представление о работе правого и левого лабиринтов на этапе подготовки пациентов к операции кохлеарной имплантации.
(5) Проведение операции кохлеарной имплантации на ухе с утраченной или сниженной вестибулярной функцией снижает риск вестибулярных осложнений в послеоперационном периоде.
(6) Установлено положительное влияние имплантации на субъективный ушной шум – у 37±0,34% обследованных имплантированных взрослых пациентов шум в ушах исчез, у 73±0,04% – значительно уменьшился.

Регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии в аудиологическом скрининге
А.А. Ясинская, Г.А. Таварткиладзе ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Росздрава, Москва (Директор – докт. мед. наук, проф. Г.А. Таварткиладзе)

Результаты эпидемиологических исследований, проводимых в России в последние годы, свидетельствуют о том, что, более 1 млн. детей и подростков имеют патологию слуха [2, 3]. Расчеты показывают, что на каждую 1000 физиологических родов приходится рождение одного глухого ребенка. Распространенность слабых и средних потерь слуха у детей в России требуют уточнения [5]. В последние годы на фоне уменьшения младенческой смертности от перинатальных причин число детей с нарушениями слуха имеет тенденцию к увеличению.
Раннее выявление нарушения слуха с последующей реабилитацией является определяющим фактором для дальнейшего речевого и психоэмоционального развития ребенка. Во всем мире наблюдается тенденция к слухопротезированию слабо слышащих детей в первые месяцы жизни, что значительно эффективней более позднего протезирования [11]. Рекомендуемый оптимальный в отношении прогноза речевого и психоэмоционального развития возраст постановки окончательного диагноза и начала реабилитационных мероприятий – от 3 до 6 месяцев жизни [6, 9].
Учитывая вышеизложенное, выявление тугоухости у детей должно начинаться с периода новорожденности, что даст возможность своевременно приступить к реабилитационным мероприятиям по отношению к выявленным детям, и будет способствовать успешной интеграции слабослышащих детей в речевую среду [4]. Несвоевременная диагностика нарушения слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты и, как следствие, - к их инвалидизации [1]. Сохранение тенденции к росту числа детей с тугоухостью и глухотой выдвигает на одно из первых мест решение проблемы ранней диагностики нарушений слуха.
Для увеличения процента выявляемости новорожденных и детей раннего возраста, имеющих патологию слуха, принципиальное значение приобретает проведение объективного аудиологического скрининга.

Согласно меморандуму, принятому Американской Академии педиатрии [6], основными критериями эффективности аудиологического скрининга являются:
  • высокие чувствительность и специфичность (вероятность не прохождения скрининга - положительной оценки теста - при наличии нарушения слуха и вероятность прохождения скрининга - отрицательной оценки - в случае отсутствия нарушения, соответственно) со сведением к минимуму ложноположительных результатов (не прошедших скрининг при нормальном слухе) и полном отсутствии ложноотрицательных результатов (прошедших скрининг при сниженном слухе);
  • простота выполнения исследования;
  • экономичность: минимальные затраты в отношении времени проведения теста и умеренная стоимость обследования;
  • возможность проведения эффективных лечебных и реабилитационных мероприятий для выявленной патологии слуха.

В рекомендациях Объединенного Комитета по скринингу детей [9] особо указывается на предпочтительность в скрининговой технологии автоматизированной системы вместо субъективной интерпретации результатов для повышения эффективности программы аудиологического скрининга. Автоматический математический алгоритм устраняет необходимость трактования каждого отдельного теста, минимизирует вероятность ошибочной оценки теста оператором, обеспечивает стабильность тестирования для всех обследуемых, условий исследования, для всего персонала, выполняющего скрининговое исследование [8, 10].
На сегодняшний день в качестве скринингового метода для выявления нарушений слуха широко применяется регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) [5, 7, 12]. Метод является объективным, простым в выполнении и интерпретации, характеризуется быстротой проведения исследования - от 5 до 10 мин. Однако зависимость записи ЗВОАЭ от состояния среднего уха и наружного слухового прохода нередко приводит к ложно положительным результатам (не прошедших скрининг при отсутствии нарушения слуха) [6], что неоправданно увеличивает время регистрации и затраты на проведение дорогостоящих методик при полном аудиологическом обследовании, назначаемом на следующем этапе. К тому же регистрация ЗВОАЭ не обеспечивает выявления ретрокохлеарной патологии [6], в то время как слуховые вызванные потенциалы ствола мозга (КСВП) отражают активность всего слухового проводящего пути, а их регистрация в меньшей степени зависит от состояния звукопроводящей системы [6], что обусловливает более высокую чувствительность и специфичность данного метода, по сравнению с регистрацией ЗВОАЭ. Однако сам процесс записи КСВП намного продолжительнее и требует значительного технического обеспечения и квалификации персонала. Все это определяет необходимость разработки новых технологий скрининга, обеспечивающих как высокую чувствительность и специфичность, так и высокую экономичность.
В нашей работе использована недавно разработанная технология быстрой регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП) - методика определения стационарных СВП.
Стационарные СВП являются версией КСВП, зарегистрированных на высоких частотах предъявления стимула. В результате наложения ответов при уменьшении межстимульного интервала стволомозговые потенциалы принимают вид строго периодической функции, которая трансформируется в частотную область и оценивается с помощью спектрального анализа. Используемый для определения стационарных СВП запатентованный автоматический алгоритм - «Fast Steady State Algorithm» - технически реализован в скрининговом оборудовании по слуховым вызванным потенциалам ствола мозга MB-11 («MAICO», Германия), снабженным акустическим зондом - BERA-phone. Ответ определяется в частотной области при использовании статистических тестов, включающих в анализ амплитуду и фазу основных спектральных частот, соответствующих частоте стимула и кратных ей частотам высоких гармоник стимула ниже 800 Гц. [13]. Применяемая в приборе частота стимуляции интенсивностью в 40 дБ нПС равна 90 щелчков в с, при которой у новорожденных среднее время детекции ответа минимальное, а частота детекции ответа– 100%. Использование «Fast Steady State» - алгоритма для определения стационарных СВП теоретически гарантирует высокую чувствительность метода с чрезвычайно низкой вероятностью ошибки - 0,001%. Однако в литературе имеются лишь единичные указания о клиническом применении метода [14, 15]. На сегодняшний день отсутствуют достоверные данные о чувствительности, недостаточно изучена специфичность метода.
В нашей работе была поставлена задача, провести сравнительный анализ результатов скрининговых исследований, выполненных с помощью регистрации стационарных СВП и ЗВОАЭ: оценить показатель прошедших/не прошедших скрининг, чувствительность и специфичность методов, время тестирования.
BERA-фон представляет собой головной телефон с вмонтированными усилителем и стимулятором и стационарными регулируемыми электродами, который прикладывают к исследуемому уху (Рис. 1). При этом нет необходимости проведения процедуры наклеивания и дополнительного расположения электродов, так как контакт с кожей всех трех электродов с нанесенным на них электродным гелем достигается почти одномоментно. Нижний электрод, референтный, располагают в области сосцевидного отростка ниже места прикрепления ушной раковины, средний, заземляющий, над ушной раковиной, а верхний, положительный, электрод – в области наивысшей точки по прямой линии по направлению к вертексу. Вращающийся фиксатор, на котором расположен вертексный электрод, позволяет увеличивать расстояние до заземляющего электрода, что обеспечивает возможность исследования слуха не только у новорожденных, но и у детей раннего и младшего возраста.
Сопротивление электродов при отсутствии электромагнитных наводок и мышечных помех оценивается состоянием «полосы качества сигнала», являющейся индикатором качества тестирования: преобладание зеленой над красной областью указывает на удовлетворительное состояние сигнала. Если общее количество реализаций теста при накоплении достигает критерия РАSS, равного 100% в зеленой области, порог слуха исследуемого уха оценивается менее чем 40 дБ нПС, и результат классифицируется как PASS («прошедший скрининг») (Рис. 3). Если критерий не достигает 100% в течение двух минут времени исследования, результат теста оценивается как REFER («не прошедший скрининг»), указывающий на возможность нарушения слуха, (превышения порога слуха 40 дБ нПС) (Рис. 4). Имеется также возможность регистрации в расширенном режиме дисплея, когда вместо «полосы качества сигнала» можно оценивать окно ЭЭГ (в мкВ), число полезных реализаций и артефактов, а также в дополнение к диаграмме теста в развитии анализировать окно слуховых вызванных потенциалов для выявления типичного 5-ого пика дополнительно к результатам «PASS» или «REFER»
Нами обследован при использовании регистрации стационарных СВП и ЗВОАЭ 221 ребенок (375 ушей) в возрасте от 1 месяца до 6 лет: из них 122 ребенка (110 уха) с нормальным слухом, 99 детей (165 ушей) с различными формами тугоухости. Распределение по возрастам представлено в табл. 1. Большинство детей с нарушениями слуха (83 ребенка - 143 уха) имели сенсоневральную тугоухость, 13 детей (16 ушей) - кондуктивную тугоухость, у 3 детей (5ушей) наблюдалась смешанная тугоухость. Среди детей с сенсоневральной тугоухостью у двух была диагностирована аудиторная нейропатия. По степени снижения слуха в 6 ушах наблюдалась I степень, в 18 - II степень, в 16 – III степень, в 125 - IV степень тугоухости и глухота.
При проведении скрининговых исследований с использованием методики регистрации стационарных СВП, как видно из табл. 2, в группе нормально слышащих детей число отрицательных результатов (не выявленных - прошедших скрининг – при наличии нормального слуха) составило 203 случая (уха). Ложноположительные результаты (ошибочно выявленные - не прошедшие скрининг при отсутствии нарушения слуха) отмечены в 7 случаях.
ЗВОАЭ была зарегистрирована у детей с нормальным слухом в 197 ушах, количество ложноположительных результатов составило 13 случаев.
У нормально слышащих детей, не прошедших скрининг с помощью стационарных СВП, мы повторяли тест для исключения неудовлетворительных условий исследования и, соответственно, для уменьшения вероятности получения ложноположительных результатов. Прохождение скрининга со второй попытки (после повторного тестирования, следующего сразу после исследования с результатом «не прошел скрининг»), отмечалось в 30 случаях (14,3%) в группе нормально слышащих детей.
В группе детей с нарушениями слуха при применении методики определения стационарных СВП количество положительных результатов (выявленных - не прошедших скрининг - при имеющейся патологии слуха) составило 165 случая (165 ушей). Ложноотрицательных результатов (ошибочно не выявленных - прошедших скрининг при наличии снижения слуха) определено не было.
При исследовании детей, имеющих патологию слуха, с помощью регистрации ЗВОАЭ положительные результаты определялись в 162 случаях, ложноотрицательные результаты были получены в 3 случаях.
Рассчитанные по приведенным данным чувствительность и специфичность методов составили, соответственно, 100% и 96,7% для стационарных СВП; 98,2% и 93,8% - для ЗВОАЭ.
В 5 из 7 случаев отсутствия ответа при регистрации стационарных СВП в группе детей с нормальным слухом исследование проводилось в состоянии спокойного бодрствования, что не исключало влияния биологического шума на результат тестирования. На одном ухе из 7 был получен ложноположительный результат и при регистрации ЗВОАЭ, на остальных ушах ЗВОАЭ регистрировалась.
В 11 из 13 случаев, когда ЗВОАЭ не регистрировалась у детей с нормальной слуховой функции, наблюдались клинические признаки дисфункции слуховой трубы (характерная отоскопическая картина, тимпанограмма типа С с величиной интратимпанального давления от 120 до 195 даПа, данные тональной аудиометрии у детей дошкольного возраста). В остальных 2 случаях ЗВОАЭ не регистрировалась в связи с неудовлетворительными условиями проведения исследования (беспокойное поведение ребенка, высокий уровень окружающего шума - шумное дыхание, сопение ребенка). У всех детей с явлениями тубоотита (11 ушей) отмечено успешное прохождение скрининга с помощью регистрации стационарных СВП, что и обеспечило более высокую специфичность данного метода.
У двух детей с диагнозом «аудиторная нейропатия», не прошедших бинаурально скрининг при использовании стационарных СВП, была зарегистрирована ЗВОАЭ (бинаурально у одного ребенка и моноурально у другого), что свидетельствует о большей надежности метода, использующего определение стационарных СВП в сравнении с регистрацией ЗВОАЭ.
Непосредственное время записи стационарных СВП составило в среднем 53 с при минимальном времени тестирования в 15 с и максимальном времени в 118 с. С учетом повторения теста при отсутствии ответа у детей с нормальной слуховой функцией общее время регистрации стационарных СВП составило в среднем 72 с. На тестирование одного уха у детей с нарушениями слуха затрачивалось не менее 120 с. Полученные данные по продолжительности определения стационарных СВП сравнимы со средним временем регистрации ЗВОАЭ – 74 с у нормально слышащих детей, 96 с. – у детей со сниженным слухом. В целом, на бинауральное обследование одного ребенка с помощью стационарных СВП, учитывая подготовку к исследованию, затрачивалось около 10 мин.
По результатам проведенного сравнительного анализа технология скрининга с использованием стационарных СВП позволяет сократить время исследования до времени, сравнимого с выполнением скрининга с помощью регистрации ЗВОАЭ, сопоставима с ней по простоте проведения и характеризуется более высокой чувствительностью и специфичностью. Так как большую часть исследуемых в нашей работе составили дети младшего и дошкольного возраста, а алгоритм «Fast Steady State» разработан специально для новорожденных, имеется вероятность получения более успешных результатов в скрининге у новорожденных и детей раннего возраста, что и было подтверждено нами в предварительных исследованиях.
Таким образом, в нашей работе обоснована возможность скринингового применения стационарных СВП и повышения в перспективе эффективности своевременной диагностики нарушения слуха у детей раннего возраста и новорожденных при проведении аудиологического скрининга, основанного на определении стационарных СВП.
Регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов
Рис. 1. Исследование ребенка с помощью BERA-phone.

Регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов
Рис. 2. Результат автоматического скрининга – «прошел тест» (PASS), выполненного с помощью стационарных СВП.

Регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов
Рис. 3. Результат автоматического скрининга – «не прошел тест» (REFER), выполненного с помощью стационарных СВП.

Литература
  • Единая система аудиологического скрининга: Метод. рекомендации / Г.А. Таварткиладзе, Т.Г. Гвелесиани, А. В. Круглов и др. // -М. 1996. –3 с.
  • Загорянская М.Е. Значение эпидемиологических методов исследования в профилактике нарушения слуха у детей / М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева // Российская оториноларингология. -2003.-№3 (6). -С. 79-83.
  • Загорянская М.Е. Нарушения слуха у детей: эпидемиологическое исследование / М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева, Л.Б. Дайняк // Вестник оториноларингологии. –2003.-№6. –С. 7-10.
  • Методики эпидемиологического исследования нарушений слуха: Метод. рекомендации / Г.А. Таварткиладзе, М. Е. Загорянская, М.Г. Румянцева и др. // -М. 1999. –4 с.
  • Таварткиладзе Г.А. Раннее выявление нарушений слуха, начиная с периода новорожденности / Г.А. Таварткиладзе // Новости оторинолар. и логопатол. -1996. -№3-4 (7-8). –С. 50-54.
  • American Academy of Pediatrics. Newborn and infant hearing loss: detection and intervention / American Academy of Pediatrics. Task force on newborn and infant hearing // Pediatrics. -1999. -Vol. 103, N2. -P. 527-530.
  • Field sensitivity of targeted neonatal hearing screening by transient-evoked otoacoustic emissions / M.E. Lutman, A.C. Davis, H.M. Fortnum et al. // Ear Hear. –1997. –Vol. 18. – P. 165-276.
  • Hermann B. Automated infant screening using the ABR / B. Hermann, А. Thornton, J. Joseph // J. Am. Acad. Audiol. –1995. -Vol. 4. -P. 6-14.
  • Joint Committee on Infant Hearing. Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs / Joint Committee on Infant Hearing // Pediatrics. -2000. -Vol. 106, N4. –P. 798-817.
  • Ozdamar O. Automated electrophysiologic hearing testing using a threshold-seeking algorithm / O. Ozdamar, R.E. Delago, R.E. Eilers // J. Am. Acad. Audiol. – 1994. –Vol. 5. -P. 77-88.
  • Robinshaw H.M. Early intervention for hearing impairment: differences in the timing of communicative and linguistic development / H. M. Robinshaw// British Journal of Audiology. – 1995. –Vol. 29. –P. 315-334.
  • Screening of newborns for hearing loss using transient evoked otoacoustic emission / K.R. White, B.R. Vohr, A.B. Maxon et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. –1994. –Vol. 29. – P. 203-207.
  • Stuerzebecher E. Click-evoked ABR at high stimulus repetition rates for neonatal hearing screening / E. Stuerzebecher, M. Gedulla, K. Neuman // International Journal of Audiology // -2003. –Vol. 42, N2. –P. 59-70.
  • Universal hearing screening of newborn infants with the BERA-phone / W.E. Shehata-Dieler, R. Dieler, R. Keim et al. // Laryngorhinootologie. –2000. -Vol. 79, N2. –P. 69-76.
  • Universal newborn hearing screening program in Wurzburg. Experience with more than 4000 newborns and the influence of non-pathological factors on the test results / W.E. Shehata-Dieler, R. Dieler, G. Wenzel et al. // Laryngorhinootologie. -2002. –Vol. 81, N3. –P 204-210.
Состояние регуляторно-адаптационных возможностей вегетативной нервной системы у больных сенсоневральной тугоухостью
Ю.Л. Шульгатая Кафедра ЛОР-болезней Кубанского государственного медицинского университета (зав. кафедрой – проф. Ф.В.Семенов).

Орган слуха является одним из важнейших анализаторов организма, обеспечивающих центральную нервную систему информацией об окружающей среде и выполняя первостепенную роль в обеспечении разнообразных форм психической и физической деятельности человека [1]. Анатомически и функционально слуховой анализатор тесно взаимосвязан со всеми сенсорными системами организма и ассоциативными отделами головного мозга, что определяет важность их взаимодействий. Следовательно, снижение или выключение афферентной импульсации слухового нерва не может не отражаться на центральных механизмах адаптации.

Целью данного исследования является оценка регуляторно-адаптационных возможностей вегетативной нервной системы при сенсоневральной форме тугоухости и определение взаимосвязи между состоянием регуляторных процессов и эффективностью лечения.

Оценку регуляторно-адаптационных возможностей проводили по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма (СДС). Участие в ее формировании нескольких уровней центральной нервной системы и эффекторных образований вегетативной нервной системы позволяет применять параметры СДС при различных физиологических состояниях организма и патологии в качестве объективного теста интегрально характеризующего динамику регуляторных процессов [2,3,4].

В работе использованы результаты обследования 186 больных сенсоневральной тугоухостью, в возрасте от 20 до 60 лет (96 мужчин, 90 женщин). Обязательным критерием при включении больных в исследование являлось отсутствие у них клинических и лабораторных проявлений сопутствующей соматической патологии. Всем пациентам проведено комплексное клинико-аудиометрическое обследование.

Зависимость состояния регуляторно-адаптационных возможностей организма от длительности заболевания, степени тугоухости и одно- и двусторонней локализации патологического процесса, определялась у 102 пациентов с острой и 84 больных хронической формами сенсоневральной тугоухости (СНТ).

Для определения взаимосвязи между особенностями регуляторных процессов и эффективностью терапии сенсоневральной тугоухости изучена динамика параметров СДС при консервативном лечении 75 пациентов с острой формой СНТ. Проба проводилась перед назначением лечения, на 10-й день терапии и через 3 месяца после ее окончания. Таким образом, для решения поставленной цели нами выполнено 336 исследований с целью определения параметров сердечно-дыхательного синхронизма.

Методика проведения пробы заключается в следующем - после регистрации ЭКГ и пневмограммы в исходном состоянии пациенту предлагается дышать в такт вспышкам лампы фотостимулятора, с первоначальной частотой мигания лампочки на 5% ниже исходного ритма сердца (длительность 30-60 сек.). Целью пробы является установление факта сердечно-дыхательного синхронизма (равенства между R-R интервала ЭКГ, пиками пневмограммы и отметками фотостимулятора). Пробу повторяют до определения феномена синхронизации – минимальной границы СДС. Далее определяется частота, при которой синхронизация не наступает.

При проведении пробы определялись следующие параметры сердечно-дыхательного синхронизма: исходная частота сердечных сокращений (удары в минуту), минимальная и максимальная границы СДС (синхронные кардиреспираторные циклы в минуту), ширина диапазона синхронизации (синхронные кардиореспираторные циклы), длительность развития синхронизации на минимальной и максимальной границах диапазона (количество кардиоциклов), разность между минимальной границей и исходной частотой сердечных сокращений (количество кардиоциклов).

Проведенный анализ параметров СДС у больных сенсоневральной тугоухостью показал, что значение ширины диапазона синхронизации и длительность ее развития на минимальной границе диапазона отличаются от показателей соматически здоровых людей. Установлено, что при тугоухости имеется тенденция к уменьшению ширины диапазона синхронизации и увеличению длительности развития синхронизации на его минимальной границе. Эти параметры пробы являются наиболее значимыми в оценке регуляторно-адаптационных возможностей, а указанные изменения происходят пропорционально степени ухудшения адаптивных возможностей организма [3,4].

Установлено, что выраженность перестройки сердечно-дыхательного синхронизма у больных с СНТ зависит от ряда факторов. У пациентов с острой формой заболевания имеется более узкий диапазон развития синхронизации – 3,9 синхронных кардиореспираторных циклов и большая длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона – 28,9 кардиоциклов, чем у больных с хронической формой – 7,7 и 14,7 соответственно (р<0,05). Следовательно, несмотря на однотипные клинические проявления при острой и хронической формах СНТ, состояние регуляторно-адаптационных возможностей больше нарушено при остром процессе. Вероятно, подобная закономерность связана с тем, что острая утрата слуха нарушает привычную жизнедеятельность человека и является для него сильным стрессовым фактором. При хронической тугоухости характерны менее выраженные сдвиги показателей СДС и соответственно регуляторных процессов, однако и они статистически достоверно отличаются от показателей соматически здоровых людей.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у больных сенсоневральной тугоухостью с различной степенью снижения слуха и длительностью заболевания представлены на рисунке 1 (А,В).

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у больных сенсоневральной тугоухостью с различной степенью снижения слуха и длительностью заболевания представлены на рисунке 1 (А,В).
Состояние регуляторно-адаптационных возможностей вегетативной нервной системы у больных сенсоневральной тугоухостью

Состояние регуляторно-адаптационных возможностей вегетативной нервной системы у больных сенсоневральной тугоухостью
Рис. 1 Зависимость ширины диапазона синхронизации (а) и длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона (б) от степени тугоухости (I, II, III, IV) у больных с острым (А) и хроническим (В) заболеванием слухового анализатора.

На рис.1, видно, что с увеличением степени тугоухости происходят однонаправленные изменения изучаемых параметров, ширина диапазона синхронизации уменьшается, а длительность развития синхронизации на минимальной границе увеличивается, как при острой, так и хронической формах патологии. Однако следует обратить внимание, что при острой тугоухости выраженность выявленных нарушений больше, что свидетельствует о более значительных сдвигах регуляторно-адаптационных возможностей организма. Параметры СДС несколько улучшаются с увеличением длительности заболевания при всех степенях тугоухости, что, по-видимому, связано с определенной адаптацией пациента к измененным условием общения с окружающей средой.

При односторонней тугоухости ширина диапазона синхронизации больше и при остром процессе – 4,6 и при хроническом – 7,2 синхронных кардиореспираторных циклов, чем у больных с двусторонней патологией – 3,2 и 5,1 соответственно (р<0,05). Следовательно, двустороннее снижение слуха сопровождается более значительной перестройкой параметров СДС, чем односторонняя тугоухость.
Таким образом, все вышесказанное свидетельствует, что между значениями ширины диапазона синхронизации, длительностью развития синхронизации на его минимальной границе и тяжестью сенсоневральной патологии слухового анализатора имеется зависимость. При остром снижении слуха, двусторонней патологи и увеличении степени тугоухости ширина диапазона синхронизации уменьшается, а длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона увеличивается.
Полученные результаты стали основанием для определения взаимосвязи между состоянием регуляторно-адаптационных возможностей организма у пациентов с патологией слуха и эффективностью терапии. Для решения этой задачи изучена динамика параметров СДС при консервативной терапии острой формы сенсоневральной тугоухости. Проба проводилась перед началом лечения, на 10-й день терапии и через три месяца после окончания курса консервативного лечения. Результаты обследования были разделены по полученному результату – выздоровление и переход заболевания в хроническую форму.
Динамика значений ширины диапазона синхронизации и длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона показана на рис. 2 (I,II).
Состояние регуляторно-адаптационных возможностей вегетативной нервной системы у больных сенсоневральной тугоухостью

Состояние регуляторно-адаптационных возможностей вегетативной нервной системы у больных сенсоневральной тугоухостью
Рисунок 2. Показатели ширины диапазона синхронизации (I) и длительности развития синхронизации (II) у пациентов с благоприятным исходом заболевания (А) и у больных с переходом заболевания в хроническую форму (В) в разные сроки наблюдения: 1 – исходные значения; 2 – на 10-й день исследования; 3 – через три месяца после окончания курса консервативного лечения.

На рис. 2 видно, что на всех этапах обследования у пациентов с благоприятным исходом заболевания значение ширины диапазона синхронизации больше (I), а длительность развития синхронизации меньше (II), чем у больных с переходом СНТ в хроническую форму (р<0,05). Следовательно, нарушение регуляторных процессов выражено меньше, и их восстановление идет быстрее у пациентов с последующим восстановлением слуха, чем при хронизации патологического процесса. Параметры СДС после выздоровления приближаются к показателям соматически здоровых людей, при неблагоприятном исходе остаются измененными и соответствуют таковым при хронической тугоухости.
Следующим этапом исследования стало определение прогностического значения ширины диапазона синхронизации. Для этого изучена закономерность распределения вариационных рядов его исходных значений у больных острой СНТ в зависимости от исхода заболевания. Полученные результаты показаны на рисунке 3.
Состояние регуляторно-адаптационных возможностей вегетативной нервной системы у больных сенсоневральной тугоухостью
Рисунок 3. Распределение вариационных рядов исходных значений ширины диапазона синхронизации у пациентов с восстановившимся после лечения слухом (ряд 1) и у лиц с неблагоприятным исходом заболевания (ряд 2). По оси y – количество пациентов; по оси x – значение ширины диапазона синхронизации в синхронных кардиореспираторных циклах.

Из диаграммы показанной на рис.3 видно, что у всех больных исходные значения ширины диапазона синхронизации варьируют в интервале от 1 до 8 синхронных кардиореспираторных циклов. У больных с неблагоприятным исходом диапазон находится в пределах от 1 до 6, в группе выздоровевших пациентов от 4 до 8.
При группировке полученных результатов выявлены следующие закономерности: у 7 человек, с исходным значением ширины диапазона 7 и 8 синхронных кардиореспираторных циклов, во время контрольного осмотра получено полное восстановление слуховой функции, что позволяет считать эти показатели благоприятным прогностическим критерием. Пациенты с шириной диапазона 4 и 5, распределились равномерно, из них 17 выздоровело, 17 имели после окончания курса снижение слуха. У 23 больных, с шириной синхронизации от 1 до 3, заболевание перешло в хроническую форму. Следовательно, эти значения отражают значительное угнетение регуляторно-адаптационных возможностей организма и являются неблагоприятным прогностическим критерием эффективности лечения.
Таким образом, проведенные исследования показали, что в патогенезе заболеваний слухового анализатора большое значение имеет состояние регуляторно-адаптационных возможностей больного, а одним из возможных направлений повышения лечения и реабилитации пациентов с тугоухостью может стать коррекция регуляторных процессов.

Литература
  • Матвеев В.Ф. Психические нарушения при дефектах зрения и слуха.- М.,Медицина, 1987.-184с.
  • Покровский В.М., Абушкевич В.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Физиология человека.-2002.-№3.-С.46-48.
  • Потягайло Е.Г., Покровский В.М. Особенности феномена синхронизации дыхательного и сердечного ритмов у детей с различными типами нервной системы // Журн. высшей нервной деятельности человека.-2003.-Т.53,№1.-С.41-45.
  • Потягайло Е.Г., Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния и регуляторно-адаптивных возможностей организма ребенка // Физиология человека.-2003.-Т.29,№1.-С.15-17.
Исследование слуха у детей методом регистрации коротколатентных стволовых вызванных потенциалов
Т.Н. Пермякова Кафедра ЛОР болезней Кубанского государственного медицинского университета (заведующий доктор медицинских наук профессор Ф.В. Семёнов), отделение аудиологии ДГП №1.( главный врач ДГП №1 - Л.Л. Чепель)

В связи с внедрением в практику программы раннего выявления тугоухости у детей важное место занимает проблема определения степени снижения слуха (Т.Г. Гвелесиани, 1999). Выявление тугоухости в раннем детском возрасте, последующее слухопротезирование, кохлеарная имплантация, занятия по развитию слуха и речи могут обеспечить нормальное речевое развитие ребенка (И.В. Королева, 1999).
В настоящее время основным методом объективной оценки слуха у детей в возрасте до 3 лет, является аудиометрия методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (Г.А. Таварткиладзе, 1992). У новорожденных детей объективную аудиометрию проводят при отягощенной наследственности, заболевании матери в период беременности краснухой, герпесом, цитомегаловирусом, лечении ототоксическими препаратами, травме черепа, асфиксии во время родов, массе тела ребенка при рождении менее 1500г, наличии у него пороков развития.
У детей старшего возраста и взрослых объективная аудиометрия показана при подозрении на психогенный характер глухоты, симуляцию, аггравацию, диссимуляцию и дизаггравацию. Указанная методика может быть использована для диагностики демиелинизирующих заболеваний, невриномы слухового нерва, а также при сильном ушном шуме, мешающем больному давать точные ответы при исследовании слуховых порогов с помощью психоакустических методов.
Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) значительно стабильнее и воспроизводимее, имеют меньшую вариабельность, чем длиннолатентные, что позволяет широко использовать их в клинической практике. Они представляют собой субмикроволновые слуховые вызванные потенциалы, получаемые при большом числе усреднений с кожи черепа, являются потенциалами отдаленного поля, регистрируются за счет объемного проведения и отражают состояние слуховых стволовых ядер разного уровня и состояние слухового нерва. КСВП возникает спустя 1,5 мс после начала стимула и имеет длительность около 10 мс. В норме КСВП состоит из 7 пиков, пять из которых проявляются наиболее устойчиво и воспроизводимы при повторных сериях усреднений. Каждый из пиков отражает активность определенных отделов слуховой системы:

I пик – дистальная часть слухового нерва (по сути это потенциал действия слухового нерва);
II пик – проксимальная часть слухового нерва и часть кохлеарных ядер;
III–V пики – множественные генераторы сублемнисковых уровней;
VI пик – медиальное коленчатое тело;
VII пик – дистальная часть слуховой радиации.

Пики VI и VII часто не выделяются в норме, не постоянны и поэтому клинически малополезны. Волны II и IV могут маскироваться другими пиками или быть сниженными по амплитуде. Самыми важными в клиническом плане являются I, III, и V пик. Для оценки воспроизводимости компонентов проводится суперпозиция (наложение) двух ответов, выделенных в раздельных сериях усреднений. Особенно важна правильная идентификация I, III и V компонентов Выделение КСВП основано на выделении V пика, сохраняющегося при самых низких уровнях звука.
Как правило, при регистрации КСВП в качестве стимулов используют короткие щелчки (clic), представляющие собой широкополосные стимулы. Установлено, что порог обнаружения КСВП на щелчки наиболее точно соответствует состоянию слуха в диапазоне 2-4кГц. При этом порог обнаружения КСВП в среднем на 10дБ выше, чем субъективные пороги слуха на этих частотах. Однако при стимуляции щелчками нельзя получить информацию о состоянии слуха в низкочастотном диапазоне. Это является ограничением метода.
Нами было обследовано 40 человек в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Основное количество детей (30 человек) было в возрасте до 5 лет и обратилось с жалобами на снижение слуха и задержку речевого развития. Диагностическое обследование включало отоскопию, регистрацию поведенческих реакций на звуки, аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам. Исследование слуха проводили на системе ЕР25Eclipse «Interacoustics» (Дания, «William Demant»), с использованием головных телефонов TDH-39. Ребенок во время обследования находился в состоянии естественного сна. Щелчки подавали монаурально с интенсивностью от 70дБ до порога детекции. Для лучшей идентификации компонентов ответа использовали ипси- и контралатеральное отведение КСВП. Объективным порогом слышимости считали минимальную интенсивность звуковых стимулов, при которой обнаруживались I, III и особенно V пик КСВП. Оценивалась латентность и амплитуда волн, межпиковые интервалы, соотношение амплитуды V\I, а также интерауральную разницу латентности волны V. Результаты обследования детей различных возрастных групп представлены в таблице.

Результаты объективной аудиометрии по данным КСВП детей различных возрастных групп
Исследование слуха у детей методом регистрации коротколатентных стволовых вызванных потенциалов

Из таблицы видно, что основное количество больных с сенсоневральной тугоухостью было в возрасте от 1 до 5 лет.
У 7 человек порог визуальной детекции (ПВД) КСВП определялся при интенсивности стимула 25-30 дБ нПС. Выделение составляющих КСВП не вызывало затруднений. Отмечалось наличие всех пиков, амплитуда V пика всегда была максимальной (соотношение амплитуды V\I больше 1,0), латентности волн V и III изменялись в пределах соответственно 4,8-5,6 мс и 2,1-2,3 мс от начала стимула, что соответствует данным других авторов, интерауральная разность межпиковых латентностей не превышала 0,4 мс. В литературе имеются данные на наличие всех пиков в «нормальных» КСВП, но мы не всегда дифференцировали все пики, что особенно касалось II и IV волн за счет слияния с III и V волнами (5 человек). В таких случаях контралатеральное отведение позволяло разделить между собой волны.
У 10 человек ПВД КСВП определялся при интенсивности стимула от 70 до 100 дБ нПС. Ни у одного из обследуемых в этой группе не регистрировалась нормальная картина КСВП. У них наблюдалось сочетание нескольких признаков отклонения от нормы (по классификации J. Hall): нарушение формы рисунка, увеличение межпиковых интервалов, снижение амплитуды основных компонентов КСВП с резкой деформацией волн, уплощением их вплоть до отсутствия. Отмечалось также повышение порогов детекции, удлинение латентных периодов.
У 16 человек ПВД КСВП не определялся вплоть до максимальной интенсивности стимула 100 дБ нПС бинаурально. У 6 человек выявлено одностороннее снижение слуха. У одного ребенка с атрезией наружного слухового прохода порог визуальной детекции КСВП получен при интенсивности стимула 60 дБ нПС.
У 10 человек до обследования был выставлен диагноз сенсоневральная тугоухость 3-4 степени. Дети были протезированы различными моделями слуховых аппаратов. Часть детей отказывалась носить аппараты, у половины детей протезирование оказалось не эффективным - не отмечалось динамики даже при активном обучении, индивидуальных занятиях с сурдопедагогом. При обследовании детей методом регистрации КСВП ПВД был ниже, чем при использовании психоакустических методик, которые являются субъективными. Это позволило провести более адекватное протезирование (более половины детей поменяли слуховые аппараты на более мощные модели). По результатам обследования двум детям после дообследования (задержанная вызванная отоакустическая эмиссия, КТ височных костей) была проведена кохлеарная имплантация.
У 20 человек был впервые выставлен диагноз сенсоневральная тугоухость в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Они были взяты на диспансерный учет, по индивидуальной программе реабилитации бинаурально проведена электроакустическая коррекция слуха. Два человека были обследованы при подозрении в симуляции тугоухости.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой чувствительности метода регистрации КСВП при объективной оценке слуховых нарушений. Регистрация КСВП дает возможность судить об уровне поражения звуковоспринимающей системы слухового анализатора. Использование метода с целью выявления тугоухости имеет большое практическое значение, так как позволяет скорректировать протезирование слуха и своевременно определить показания к кохлеарной имплантации.
Результаты регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов при сенсоневральной тугоухости до и после электрофизического воздействия
В.М. Моренко Ставропольская государственная медицинская академия

Дифференциальная диагностика периферических поражений слуха играет важную роль в лечении и реабилитации тугоухих больных. Современным объективным и количественным способом оценки функциональных возможностей слуховой системы является компьютерная аудиометрия, основывающаяся на определении слуховых порогов с помощью слуховых вызванных потенциалов (СВП) [1, 3, 4].
Анализируя полученные данные параметров коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) у обследованных больных с сенсоневральной тугоухостью необходимо отметить, что при интенсивностях щелчка до 70 дБ по отношению к нормальному уровню слышимости дифференцируются VI-VII волн индивидуально у каждого больного.
У лиц с нормальным слухом при интенсивности щелчка 50 дБ и выше в КСВП дифференцируются шесть волн. Волна VII отчетливо проявляется лишь при интенсивности 70 дБ.
У нормально слышащих лиц кривые зависимости латентного периода (ЛП) от интенсивности щелчка содержат два участка различной крутизны. Область перегиба кривых приходится на интенсивность 60±10 дБ. Межпиковые интервалы I-V, III-V, I-V мало зависят от уровня звуковой стимуляции.
Исследования показали, что параметры КСВП зависели от степени снижения слуха и рельефа аудиометрической кривой. При нисходящем рельефе наблюдалось повышение ЛП V волны до 6.31 и 6.52 мс, I волны -–в пределах нормы (1.72 и 1.84 мс), понижение амплитуды V волны до 0.111 и 0.182 мкВ и наоборот – повышение амплитуды I волны до 1.842 и 0.497 мкВ. Повышена межпиковая латенция компонентов I-III, I-V, III-V. Показатели ЛП закономерно увеличивались со степенью снижения слуха в высокочастотной области. В случае равномерного снижения слуха на всех частотах, соответствующего горизонтальному типу аудиометрической кривой, не превышающего 70 дБ, в комплексе ВКСВП регистрировались все основные VI волн. Латентные периоды незначительно отличались от среднестатистической нормы, полученной в лаборатории краевого диагностического центра (Таблицы 1, 2).

Таблица 1
Слуховой вызванный потенциал мозгового ствола
Локализация СВПМС Латентное время
СВПМС (мс)
Амплитуда
СВПМС (мкВ)
I.Слуховой нерв 1.50-2.00 0.25-0.34
II. Кохлеарное ядро 2.06-3.15 0.23-0.30
III. Ядро верхней оливы 3.09-4.15 0.25-0.41
IV. Латентная петля 4.07-5.55 0.47-0.51
V. Нижний бугорок 5.64-6.00 0.43-0.82
VI. Медиальное коленчатое тело 7.26-7.63 0.12-0.33
VII. Таламокортикальная проекция 8.15-9.10 0.11-0.50


Таблица 2
Таламокортикальные слуховые вызванные потенциалы Результаты регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов

При статистической обработке полученных данных у 29 пациентов с сенсоневральной тугоухостью в большинстве случаев (76 %) отмечается повышение ЛП I волны (2.16-2.76) в норме (1.5-2.0 мс), II в 32 % случаев (3.29-3.32), III волны в 15 % случаев (4.27-4.43), IV волны – 14 % (5.57-5.91), V волны в 35 % (6.31-6.56), VI в 10 % (7.75-7.78), VII – не регистрировалась ни у одного больного.
Амплитуда слухового вызванного потенциала мозгового ствола в 75 % была снижена с I до V волны на 0.1-0.15 мкВ. Волна амплитуды VI и VII не регистрировалась ни у одного обследованного больного. Отмечено повышение межпиковой латенции I-III, I-V, III-V интервалов в 67 % случаев. Асимметрия латентных периодов компонентов умеренная или нормальная. При анализе полученных данных исследования слухового вызванного потенциала мозгового ствола закономерностей изменений в зависимости от этиологии и давности заболевания отмечено не было. Статистическая обработка полученных данных показала индивидуальные изменения нарушения слуховой функции.
При исследовании таламокортикального вызванного слухового потенциала индивидуально у всех больных с сенсоневральной тугоухостью ЛП – в пределах нормы или повышена амплитуда вызванного потенциала, как правило, снижение больше на стороне поражения. У некоторых больных при выраженных изменениях стволового слухового потенциала исследование таламокортикального вызванного слухового потенциала патологии не выявило.
У больных со степенью потери слуха по данным тональной пороговой аудиометрии от 17.5 до 20 дБ признаков поражения слуховых нервов не обнаружено, выявлены умеренно выраженные изменения в области ствола мозга (кохлеарное ядро – нижний бугорок), что согласуется с приведенными данными Т.И. Терещук с соавт. [2].
После проведенного электрофизического воздействия даже при выраженной положительной динамике слуховой функции достоверных изменений слухового вызванного потенциала мозгового ствола и таламокортикального вызванного слухового потенциала нами не отмечено.
Необходимо отметить, что при локализации патологического процесса в стволе мозга увеличивается ЛП волн II-VI. О наличии ретрокохлеарного поражения свидетельствует также статистически достоверное увеличение ЛП и соотношения амплитуд волн I и V, а также разность между интервалами волн III-V и I-III.Хотя каждый из этих интервалов имел почти нормальное значение. При поражениях на кохлеарном уровне с выраженным ФУНГ наблюдали укорочение ЛП волны V КСВП.
Таким образом, сенсоневральная тугоухость у обследованных нами больных была следствием поражения любого отдела слухового анализатора: нейросенсорных эпителиальных клеток спирального органа, нервных окончаний, образующих сеть вокруг этих клеток, ганглиозных биполярных клеток спирального узла и их аксонов, формирующих ствол улиткового корешка преддверноулиткового нерва, кохлеарных ядер продолговатого мозга (передние и задние вентральные ядра и дорсальное улитковое ядро или слуховой бугорок), ядер верхней оливы, медиального коленчатого тела, надъядерных, подкорковых и корковых слуховых центров.

Список литературы:
  • Кеванишвили З.Ш. Исследование слуховой системы путем регистрации стволомозгового слухового вызванного потенциала / З.Ш.Кеванишвили // Методические рекомендации.- Тбилиси.- 1981.
  • Терещук Т.И. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы у больных с невриномой VIII нерва при относительно нормальном слухе / Т.И. Терещук, А.С. Розенблюм, А.И. Пудов // Вестн. оторинолар.- 1990.- №4.-С. 9-14.
  • Хечинашвили С.Н. Вопросы аудиологии / С.Н. Хечинашвили.- Тбилиси, 1978.
  • Хечинашвили С.Н. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы человека / С.Н. Хечинашвили, З.Ш.Кеванишвили // Сенсорные системы. Слух.- Л.: Наука.- 1982.- С. 87-108.
Ранняя диагностика нарушений слуха у детей 1-го года жизни, возможности объективной оценки функционирования слухового рецептора
А.В. Ларская, Н.В. Мещерякова, Т.Ю. Морозова ГУЗ Краевая детская клиническая больница, Краевой детский сурдологический кабинет, Ставрополь, Россия

Проблема диагностики нарушений слуха у детей 1-го года жизни была и остается актуальной до сегодняшнего дня. Часто родители не могут своевременно и правильно оценить состояние слуха у грудного ребенка. Это можно объяснить близким контактом во время общения с грудным ребенком и отсутствием развитой второй сигнальной системы у младенца.
Надлежащий уровень диагностики детской тугоухости может быть достигнут только в тесном контакте неонатологов, участковых педиатров, сурдологов. Необходимо, чтобы врач-неонатолог, при выписке ребенка из родильного дома или из отделения патологии новорожденных и выхаживания недоношенных, учитывал наличие факторов риска по тугоухости в соответствии с Приложением 1 к Приказу МЗ РФ № 108 от 29.03.1996 г.
После выписки такие дети берутся на диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства врачом-педиатром, который знакомит родителей с анкетой-вопросником, отражающей нормальные реакции на звуки у детей грудного возраста.
При подозрении на снижение слуха у ребенка его направляют в сурдологический кабинет для проведения комплексного аудиологического обследования. Большую помощь в решении этой задачи оказывает возможность регистрации отоакустической эмиссии (ОАЭ), как объективного метода исследования слуха. ОАЭ представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора.
Г.А. Таварткиладзе и соавт. (1996) рекомендуют проводить аудиологический скрининг у детей первых лет жизни путем регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ). ЗВОАЭ представляет собой 2-3 группы колебаний различной частоты, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течении 20-30 мс. У лиц с нормальным слухом пороги возникновения ЗВОАЭ очень близки к субъективным порогам слышимости.
Отличительной особенностью ЗВОАЭ является то, что при наличии сенсоневральной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, она перестает регистрироваться.
Критерием успешного прохождения теста считается 70% и более, что соответствует норме слуха. Результаты менее 70% расцениваются как тест отрицательный, т.е. снижение слуха и требуют повторного исследования через 1,5 – 2,0 месяца. Преимуществами регистрации ЗВОАЭ являются простота проведения, быстрота, неинвазивность, чувствительность.
В Краевом детском сурдологическом кабинете ГУЗ КДКБ регистрация ОАЭ проводится с помощью анализатора внутреннего уха ILO 88/92 («Otodynamics Ltd» – Великобритания) . Нами проведен анализ данных обследования детей в возрасте от 1 месяца до 1 года, направленных в сурдокабинет из отделений больницы: отделения патологии новорожденных, инфекционного отделения новорожденных, психоневрологического отделения. Всего в 2005 году был обследован 101 ребенок до года. Из них – 68 мальчиков, 33 – девочки. Все дети были из групп риска по тугоухости (от 3-х и более). Из числа всех обследованных: у 25 детей был зарегистрирован отрицательный результат ЗВОАЭ, из них у 5 – зафиксировано одностороннее поражение слуха, у 20 – двухсторннее, у 76 детей – положительный результат. Заключение о состоянии слуховой функции делалось на основании данных комплексного обследования ребенка, включающего в себя регистрацию факторов риска в анамнезе, осмотр ЛОР-органов, регистрацию безусловных рефлексов на звуковой раздражитель с помощью ЗРТ-01 и в свободном звуковом поле, проведение акустической импедансометрии и ЗВОАЭ, обследование у невролога и сурдопедагога. В итоге, у всех 25 детей был подтвержден диагноз: сенсоневральная тугоухость.

Таким образом:
1. надлежащий уровень ранней диагностики тугоухости может быть достигнут только при общих усилиях родителей, врачей - неонатологов, участковых педиатров, сурдологов ;
2. регистрация ЗВОАЭ, являясь объективным методом оценки слуха расширяет возможности диагностики сенсоневральной тугоухости у детей до 1 года;
3. необходимо проведение комплексного исследования слуха у детей при отрицательном результате ЗВОАЭ для заключения о состоянии слуховой функции;
4. проведение повторного исследования ОАЭ через 3 месяца даже при первом положительном результате у детей, имеющих 3-и и более групп риска по тугоухости в анамнезе.

Все вышеперечисленное позволяет разрабатывать адекватные эффективные программы реабилитации детей с нарушениями слуха, проводить раннее слухопротезирование.

Литература:
  • Альтман Я.А. Руководство по аудиологии/Я.А. Альтман, Г.А. Таварткиладзе.- М.: ДМК Пресс 2003.- 360 с.
  • Богомильский М.Р. Нарушения слуха и коррекция их у детей / М..Р. Богомильский,Я.М. Сапожников// Медицинская газета-2000.- № 30.-с1.
  • Таварткиладзе Г.А. Роль аудиологического скрининга в ранней аудиологической диагностике и в профилактике инвалидности по слуху. / Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». - Самара, 2003.- с.178-180.
  • Тарасов Д.И. Тугоухость у детей / Д.И. Тарасов, А.Н. Наседкин, В.И. Лебедев и др.- М.Медицина, 1984.
Наш опыт лечения больных острой нейросенсорной тугоухостью
Л.А. Лазарева Кафедра ЛОР болезней Кубанской государственной медицинской академии (зав.каф. - профессор Ф.В.Семенов)

Лечение нейросенсорной тугоухости на протяжении последний десятилетий остается одной из проблем оториноларингологии и сурдологии. Отсутствие полного представления о патогенезе острого периода поражения звуковоспринимающего отдела слухового анализатора и многообразие этиологических факторов, формирующих типичность клинических проявлений, привели во многом к эмпирическому подходу в лечения острой нейросенсорной тугоухости (ОНТ). Многообразие рекомендаций по терапии ОНТ свидетельствует о сложности данной проблемы [1,2,3,4,7,16,19,20,21]

Однако, проведение экспериментальных и клинических исследований показало, что различные по своей природе этиологические факторы, способны вызывать сходные патоморфологические проявления в периферическом отделе звуковоспринимающей части слухового анализатора [5,6,8,9,13,11,12,]. Принимая во внимание проведенные иммунологические исследования ряда интерлейкинов и субпопуляций лимфоцитов в сыворотке крови у больных ОНТ в остром периоде, доказывающие наличие эндогенной интоксикации и изменений в адаптивно-компенсаторной системе, а также основываясь на существующих подходах в лечении, была сформирована оптимизированная схеме ведения больных данной патологией[10,14].

Целью проведенного исследования явилась оценка эффективности предложенной оптимизированной схемы лечения больных острой нейросенсорной тугоухостью с отражением экономической и социальной значимости предложенной терапии.

Материал и методы исследования. Проведен статистический анализ эффективности терапии 774 больных ОНТ за период с 1993 по 2004 год, проходивших лечение на базе Краевой клинической больницы №3 (ЛОР-центра) г.Краснодара. Возраст больных находился в пределах от 17 до 65 лет (средний возраст 37,4±2,1 лет). Мужчины в исследованной выборке составляли 45,7%, женщины - 53,3%. Всем больным проводилось комплексное клинико-аудиологическое исследование, осмотр невролога, окулиста, при необходимости -дополнительно компьютерная томография головного мозга, РЭГ, ЭЭГ. Динамический контроль состояния слухового анализатора проводился на протяжении всего пребывания больного в стационаре, результат лечения – при выписке. В исследуемую группу не вошли больные с сопутствующей патологией и имеющимися индивидуальными противопоказаниями к применяемым препаратам.
Наш опыт лечения больных острой нейросенсорной тугоухостью
Рисунок 1. Соотношение этиологических факторов в развитии острой нейросенсорной тугоухости.

Оценка результатов лечения проводилась по критериям полноты восстановления слуховой функции: выздоровление, подразумевавшее полное восстановление слуха и отсутствие каких-либо субъективных проявлений; объективное улучшение - прибавка слуха 20-40 дБ, отсутствие или невыраженность субъективных проявлений; субъективное улучшение - прибавка слуха до 10 дБ, наличие субъективного шума либо других остаточных проявлений острого поражения звуковоспринимающего анализатора; состояние без перемен, когда несмотря на проведенное лечение существенных изменений у больного как в отношении слуховой функции так и других проявлений не получено.
Мы не считаем рациональным полностью отказаться от применяемых ранее в лечении ОНТ препаратов и методик. Поставленная задача заключалась в следующем: выбрать из существующих фармакологических препаратов те, которые являются наиболее патогенетически обоснованными, оптимизировав при этом дозы и способ введения. Как первый, так и второй аспект, на наш взгляд, имел немаловажное значение, поскольку при существующей схеме врач находился в ситуации, когда надо было либо назначать до 10-14 препаратов на внутримышечном и внутривенном введении или per os, либо вводить препараты последовательно, увеличивая сроки лечения.
Основываясь на результатах проведенного исследования (наличия у больных ОНТ эндогенной интоксикации и изменений в адаптивно-компенсаторной системе), а так же накопленном опыте в лечении больных с этой патологией, мы разработали патогенетически обоснованные и в тоже время, оптимизированные, схемы.
На основании проведенных в течение 12 лет наблюдений за больными ОНТ, считаем наиболее целесообразным придерживаться методики О.К.Федоровой (1984), когда все лечебные мероприятия подразделяют на общие и частные виды терапии. Назначение общего лечения всем больным ОНТ вытекает из статистически доказанного отсутствия различий результатов терапии ОНТ как в отношении иммунологического статуса, так и адаптивно-компенсаторных возможностей организма.
Общая терапия назначалась всем больным, независимо от причинного фактора, но обязательно с учетом наличия противопоказаний (заболевания почек, печени, сердца, сосудов и т. д.). Она включала: госпитализацию с обеспечением условий охранительного торможения; седативные средства; препараты, улучшающие гемодинамику и проницаемость сосудов внутреннего уха; дегидратациопную и дезинтоксикационную терапии; средства, направленные на улучшение процессов метаболизма во внутреннем ухе.
Частная терапия предусматривала лечебные воздействия с учетом особенностей развития и течения у конкретного больного, включая этиологический фактор, сопутствующую патологию, особенности симптоматики и течения процесса в ухе.
Подобное подразделение на общие и частные виды лечебных мероприятий оптимизирует организацию процесса, планирование расхода лекарственных препаратов, облегчает запоминание и осмысливание последовательности патогенетически направленной терапии.
Экстренная госпитализация и постельный режим в течение 5—7 дней необходимы точно так же, как и при любых острых сосудистых поражениях (инфаркт, ишемические и другие сосудистые нарушение головного мозга, тромбоэмболия и т. п.). Своевременно начатая интенсивная терапия и, что не менее важно, создание микроклимата, создают оптимальные условия для нормализации функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем.
Седативные препараты назначались с первых дней госпитализации с целью охранительного торможения, нормализации сна, снятия эмоциональной напряженности. Успокаивающие средства, по нашим наблюдениям, целесообразно назначать и после выписки из стационара, независимо от исхода лечения, в течение 3—4 недель.
Из числа ранее применяемых препаратов, улучшающих гемодинамику внутреннего уха и нормализующих сосудистый тонус (кавинтона, ницерголина, актовегина, трентала и др.), нами был рекомендован трентал (пентоксифилин). Выбор был обусловлен результатом проведенных иммунологических исследованиях, выявивших у больных ОНТ увеличение IL1 в сыворотке крови в остром периоде заболевания, что позволяет считать эндогенную интоксикацию основным патогенетическим звеном. Так же была учтена способность трентала ингибировать продукцию этого интерлейкина. Немаловажна и меньшая стоимость пентоксифиллина в сравнении с аналогами. Все вышеизложенное позволило именно трентал (пентоксифилин) выбрать основным препаратом терапии. Препарат вводился в дозе 5мл на первом введении, с дальнейшим увеличением до 15мл внутривенно капельно на 0,9% растворе NaCl или 0,5% растворе глюкозы. В капельницу для введения трентала добавляли панангин 5 мл, папаверин 2% 3 мл, кокарбоксилазу 100 мг, витамин В6, при отсутствии противопоказаний — глюкозу 40% 20—40 мл и для улучшения ее усвоения — инсулин (4—8 единиц). Через резиновую трубку инфузионной системы поочередно медленно вводят аскорбиновую кислоту (5% 1—2 мл), никотиновую кислоту в соответствующем разведении с нарастанием дозы с 0,2мл до 1,0мл.
В целях дегидратации и дезинтоксикации (общей и местной) высокоэффективны маннитол (10% раствор 500—600 мл № 5 через день). Достаточно долгое время в схеме присутствовал и гемодез (неоком-пенсан).
В настоящее время с хорошим клиническим результатом применяется берлитион (5мл на 200мл физ.р-ра).
Такое «коктельное» введение препаратов позволяет значительно уменьшить количество внутримышечных и внутривенных инъекций. В сущности, больному все патогенетически обусловленные препараты можно вводить во время одной внутривенной инъекции. Это позволяет сделать терапию ОНТ менее болезненной, избежать возможных септических осложнений.
Кроме безусловного оптимального способа введения препаратов мы еще, что немаловажно на настоящий период, получаем видимую экономическую выгоду такого курса. Так на апрель 2005 года расход медикаментозных препаратов на одного больного ОНТ составлял 119 рублей 25 копеек. Это значительно меньше, чем сумма, выделяемая по медицинскому страхованию на больного в этом же году.
Частная терапия при ОНТ, как уже было сказано раннее, была обусловлена этиологическими факторами, индивидуальной переносимостью препаратов, с учетом общего состоянием больного (возраста, состояния ССС, свертывающей системы крови и другой сопутствующей патологией).
У больных ОНТ с такими этиологическими факторами как наружный и средний отит различного генеза и некоторые случаи поражения звуковоспринимающего отдела слухового анализатора при травмах возникала необходимость назначения общей антибиотикотерапии. В назначениях придерживались правила: при острых формах антибиотики пенициллинового ряда. При хронических - широкого спектра. С 2003 года от парентерального назначения больным ОНТ антибиотиков мы практически отказались, заменив их антимикробными препаратами местного действия («Ципромед», «Кандибиотик»).
При ОНТ, возникшей после травм, при индивидуальном подходе, решался вопрос о добавлении в схему лечения мозговых метаболиков, антибиотиков широкого спектра.
Вопрос о применении дополнительно к медикаментозной терапии физиотерапевтических методов лечения и иглорефлексотерапии, решался индивидуально.
Вся вышеописанная схема лечения допускает возможность добавления новых лекарственных веществ без нарушения основной патогенетической направленности терапии.
Более чем в половине случаев острой неиросенсорнои тугоухости улучшение слуха отмечается уже после 3—4 дней интенсивной терапии, но максимальный прирост слуха наблюдается чаще в сроки 8-10 дней с последующим небольшим улучшением восприятия речи на протяжении 1—2 месяцев. Наблюдения показывают, что комплексная интенсивная терапия на протяжении 9—11 дней достаточна для того, чтобы предсказать исход и решить вопрос о дальнейшем пребывании больного в стационаре.
Средний койко-день для больных острой неиросенсорнои тугоухостью значительно изменился с момента введения нового подхода в терапии. Койко-день для больных ОНТ в начале проводимого исследования (1993 г) находился в пределах 23,2±1,2, в 2003 году он был 10,3±0,7 (t=9,2; р<0,05).
Уменьшение срока пребывания больного в стационаре, взятое в отдельности, с чисто медицинских позиций, безусловно, не может быть критерием эффективности терапии. Но поскольку оно сочетается с сохранением частоты положительных результатов лечения, предлагаемую методику можно рекомендовать в качестве унифицированной.
Предложенные схемы лечения мы рекомендуем применять только в стационаре, либо, при особых условиях, в поликлиниках, где имеется дневной стационар. Это требование обусловлено, как уже было отмечено ранее, необходимостью пребывания больного ОНТ на больничном листе (10-11 дней), а так же методикой введения некоторых лекарственных препаратов.
Кроме того, мы рекомендуем повторить курс антиневритического лечения всем больным, не зависимо от полученных результатов (выздоровление, улучшение или состояние без перемен) через три, а затем шесть месяцев, так как при диспансерном осмотре у большинства больных выявляется повышение порогов восприятия звуков в основном в диапазоне высоких частот.

Таким образом, предлагаемый подход в лечении ОНТ позволил решить ряд задач, а именно:
- изменить методику ведения острого периода поражения звуковоспринимающего аппарата, значительно сократив время пребывания больного в стационаре с 23,2±1,2 до10,3±0,7 койко-дней;
- значительно уменьшить финансовые затраты на одного больного ОНТ;
- оптимизировать проведение лечебных мероприятий за счет уменьшения количества препаратов и рационализации способа их введения.
- создать оптимальные патогенетически обоснованные и экономически выгодные схемы медикаментозного ведения больных ОНТ, приемлемые для любых лечебных учреждений стационарного типа.

ЛИТЕРАТУРА
  • Дайняк Л.Б. Нарушение функции внутреннего уха гриппозной этиологии // Физиология и патология слуха.- М.:МНИИ уха,горла и носа. ЛНИИ по болезням уха,горла,носа и речи,1973.-С 114-119
  • Евдощенко Е.А., Манжура Н.П., Косаковский А.Л. Острая нейросенсорная тугоухость после применения спазмоневралгина //ЖУНГ, 1983. - № 5. - С. 33-38.
  • Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л. Лечение больных с нейросенсорной тугоухостью с учетом состояния церебральной гемодинамики.// ЖУНГ, 1984.-№ 5.-С. 33-36.
  • Евдощенко Е.А.,Косаковский А.Л. Принципы лечения больных с нейросенсорной тугоухостью//ЖУНГ, 1984. -N3.-C.43-48
  • Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л. Нейросенсорная тугоухость.// Киев., «Здоровья», 1989. - 112 с.
  • Ермилова В.И., Шуровский В.В. О дифференциальном подходе к лечению больных кохлеарным невритом // ЖУНГ, 1972. - № 1 - с. 48-54.
  • Желобов А.Т., Кондрашкина А.Г., Герасина О.В. Лечение больных с острой нейросенсорной тугоухостью // Тез. докл. У1 съезда оториноларингологов УССР. - Львов, 1983. - С. 195-198.
  • Косаковский А.Л. Комплексное лечение нейросенсорной тугоухости с учетом состояния церебральной гемодинамики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 1985.-21 с.
  • Кунельская Н.А. Клиника, диагностика, лечение и профилактика острой нейросенсорной тугоухости. Автореф. дис... канд. мед. наук, 1985. - 20 с.
  • Лазарева Л. А. Клинико-иммунологические аспекты острой нейросенсорной тугоухости. Автореф.. дис...канд.мед.наук, 2000. - 20с.
  • Лечение острой нейросенсорной тугоухости (внезапной глухоты) //Федорова О.К.,Чканников А.Н.Дуканова В.Н. и др.: Метод.рекомендации.-М.:МНИИуха,горла и носа. 1984.-15
  • Линьков В.И. Острая нейросенсорная тугоухость - вопросы этиологии, патогенеза и роль антигипоксантов в ее ранней терапии. Автореф.... д-ра мед..наук .- Ленинград, 1991.
  • Овчинников Ю.М., Кацнельсон С.Г. Острая нейросенсорная тугоухость,тактика и принципы лечения II УI съезд оторинол тез., Оренбург, 1980. - С. 453-454.
  • Остапенко В.А. К патогенезу синдрома эндогенной интогсикации // Эндогенные интоксикации. - С.Петербург. - 1994. - С.43.
  • Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Острая и внезапная нейросенсорная тугоухость // Вестн. оторинол. 1994..№5-6.с.5-12.
  • Патякина О.Е. Неотложная помощь при острой сенсорной тугоухости // В кн.: Неотложная помощь в отоларингологии. - М., 1983. - С. 42-43. 17.Первушин Ю.В. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации. - Ставрополь, 1993. - 34с.
  • Раков И.М., Бельц М.Ф., Цимеринов Е.И. Некоторые вопросы клиники внезапно развившейся глухоты и тугоухости // Тез. докл. У1 схездаотоларингологов УССр. - Львов, 1983. - С. 189-191..
  • Розенблюм А.С., Цирульников Е.М., Шатилов М.С., Ильинский О.Б. Опыт применения нейропептидов для лечения больных с нейросенсорной тугоухостью // ЖУНГ, 1987. - № 6. - С. 31.
  • Темкин Я.С. Глухота и тугоухость. - М.: Медицина, 1957- 427 с. 21.Тугоухость / Под ред Н.А.Преображенского. - М.Медицина. 1987.- 440 с.
Изучение роли цитокинов в формировании острого периода поражения звуковоспринимающего анализатора
Л.А. Лазарева Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, кафедра оториноларингологии (зав.каф. проф. Ф.В.Семенов)

В связи с ярко выраженной полтэтиологичностью, патогенез острой стадии сенсоневральной тугоухости во многом остается мало изученным. Наличие у всех больных острой нейросенсорной тугоухостью (ОНТ), вне зависимости от причинного фактора, гипоксии и нарушения микроциркуляции внутреннего уха, позволяют предполагать сходство основных механизмов патогенеза (Линьков В.И, 1991, 1996, Таваркеладзе Г.А., 1999, 2001). Этот факт позволяет рассматривать патогенез острой ОНТ не с позиций разделения процессов и выявлений особенностей, а объединить все этиологические факторы в один стресс-формирующий фактор, а клинические проявления в слуховом анализаторе - как конечное звено в цепи взаимозависимых реакций в рамках синдрома эндогенной интоксикации.
Приняв за основу высказывание Laborit (1976), что «организм не полиглот» мы действительно видим у больных ОНТ различного генеза достаточно типичную клиническую картину. При таком предположении весь механизм формирования цепи взаимосвязанных этиопатогенетических звеньев при ОНТ имеет вполне завершенный вид.
  • Действие этиологического фактора; ОРВИ, травма, стресс, аминогликозиды и т.д.
  • Активация системы комплемента, стимуляция цитокинов (TNF, IL1, IL6), активация метаболизма арахидоновой кислоты, системы свертывания крови и фибринолиза, дисбаланс в регуляции сосудистого тонуса, активация фагоцитов
  • Нарушение микроциркуляции в Кортиевом органе, изменение реологических свойств крови, водного и электролитного баланса, тканевая гипоксия, нарушение функции, и, в конечном итоге - гибель сенсорной клетки.

Целью проведенного исследования явилось изучение роли цитокинов в патогенезе острого периода поражения звуковоспринимающей части слухового анализатора
Нами было проведено исследование TNFα, IL-1, IL-4 и γINF у 42 больных в возрасте 18-43 лет с II-III степенью тугоухости без сопутствующей патологии. Комплекс цитокинов и γINF определялся в сыворотке крови в начале курса лечения (не позднее 3-х суток от начальных проявлений заболевания) на 7-й, 15-й, и 21-й дни и анализировался в сравнении с контрольной группой.
На рисунке 1 представлена динамика цитокинов и γINF в сыворотке крови у больных ОНТ в процессе лечения
Изучение роли цитокинов
Рисунок 1. Динамика цитокинов и γINF в сыворотке крови у больных ОНТ в процессе лечения.

Как видно из рис.1, основные динамические изменения наблюдаются для TNFα, IL-1 (уменьшение концентрации), Для γINF характерным стало незначительное, но увеличение содержания в сыворотке крови к 21-му дню исследования. Концентрация IL-4 на протяжении всего периода исследования оставалась без значительных колебаний.
Детальный анализ динамики иммунологических показателей был проведен в группах больных ОНТ различного генеза и конечного результата терапии.
По конечному результату лечения все больные ОНТ были разделены на две группы: положительный результат терапии (выздоровление и объективное улучшение – прибавка слуха 20-40 дБ, отсутствие или невыраженность субъективных проявлений) – группа А; неблагоприятный исход терапии (субъективное улучшение – прибавка слуха до 10 дБ, наличие шума либо других остаточных проявлений) – группа В. В группе А был 31 пациент, в группе В – 11.
в начале исследования группы А и В, разделенные по конечному результату, различались только по содержанию в сыворотке gINF. В дальнейшем наблюдается четко направленная динамика в группе А по уменьшения содержания TNFa и ИЛ-1. Аналогичная по направленности динамика появляется в группе В у этих показателей только на 21-й день исследования. Поскольку одними из критериев эндогенной интоксикации являются TNFα и IL-1, можно утверждать, что в группе с благоприятным результатом терапии быстрее и эффективней происходит купирование основных ее проявления.
Другая направленность анализа в исследуемой группе больных ОНТ проведена по отношению к этиологическому фактору.
В исследованной группе больных ОНТ этиологический состав был представлен следующим образом: у 12 больных, причиной развития ОНТ послужила ОРВИ, у 6 больных – средний отит, у 5 больных – стресс, столько же больных с травмой и гипертоническим кризом и 9 больных ОНТ неясной этиологии. Дисперсный метод статистического анализа, примененный у всей исследованной группы больных ОНТ в рамках проведенного исследования, позволил выявить различия только для gINF на начальном этапе в группе больных ОРВИ и средним отитом (р<0,5). При последующих исследованиях статистически достоверной разницы в значениях цитокинов и gINF в выделенных по этиологическому признаку группах больных ОНТ выявлено не было.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие предположения и выводы:
- индивидуальные различия в содержании цитокинов у больных ОНТ выявляются на 7-й день их поступления в стационар;
- основное различие между группой больных с благоприятным исходом лечения (выздоровление или объективное улучшение) и неблагоприятным исходом (субъективное улучшение или состояние без перемен) заключается в большей изменчивости содержания цитокинов в первой из выделенных групп; на 7-й, 15-й, 21-й день;
- характерные изменения в динамике цитокинов свидетельствуют о том, что в группе больных с благоприятным исходом лечения, быстрее и эффективнее купируется эндогенная интоксикация;
- соответствующая динамика показателей в группе больных ОНТ с благоприятным исходом обнаруживается уже на 7-й день лечения, в группе, где наблюдалась низкая эффективность терапии – только на 21-й;
- отсутствие статистически достоверных различий в группах больных ОНТ, разделенных по этиологическому фактору, может служить основанием для предположения о типичности патогенетических процессов у этой категории больных.

Литература:
  • Банин В.В. Роль сосудистого эндотелия в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации.//В кн.:Эндогенные интоксикации. – Тезисы международного симпозиума. – С.Петербург.; 1994. – С10-17.
  • Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А Эндогенные модуляторы. – С.-Петерб. – Гиппократ, 1992. – 254с.
  • Линьков В.И. Острая нейросенсорная тугоухость – вопросы этиологии, патогенеза и роль антигипоксантов в ее ранней терапии. Автореф…. д-ра мед..наук .- Ленинград, 1991.
  • Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Острая и внезапная нейросенсорная тугоухость// Вестн. оторинол. 1994..№5-6.с.5-12.
  • Таваркеладзе Г.А. Клиническая аудиология, Москва, 2003. с. 435.
Вакуум терапия в лечении экссудативных средних отитов
В. П. Карпов, В. И. Агранович, И.В. Енин, А. В. Агранович Ставропольская государственная медицинская академия / ректор – проф. Б.Д. Минаев) (Зав. каф. оториноларингологии ФПО – Засл. врач РФ, проф. И.П. Енин)

Экссудативный средний отит является одним из наиболее распространенных форм негнойной патологии среднего уха, приводящих к развитию стойкой кондуктивной тугоухости. Интересен тот факт, что по данным литературы [1, 6 10] это заболевание имеет 6 различных названий!
Экссудативные средние отиты вызваны дисфункцией - функциональной или механической обструкцией - слуховой трубы и сопровождаются скоплением в среднем ухе постепенно организующегося транссудата [2, 4, 11]. Отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных этой патологией [3,5,10].
Как известно, активное участие в осуществлении вентиляции барабанной полости принимает барабанная перепонка. В первый момент глотания барабанная перепонка втягивается внутрь за счет отрицательного давления в барабанной полости и сокращения m.tensor tympani. Затем в силу своей эластичности и выравнивания давления она быстро принимает обычное положение. При этом она функционирует как поршень, облегчая вхождение воздуха в барабанную полость. Учитывая эти данные, а также отмечаемое рядом больных улучшение слуха после тимпанометрии мы решили применить дозированное снижение давления в наружных слуховых проходах с целью вызвать пассивное открытие слуховой трубы при ее функциональных расстройствах, в частности при экссудативном среднем отите [2,11,12].

О целесообразности разрежения воздуха в наружных слуховых проходах при хронических катарах средних ушей сообщал Н.П.Симановский (1914). Я.С.Темкин (1957) настоятельно рекомендовал его для лечения этой патологии. Н.С.Иоффе (1963) предложил аппарат для разрежения воздуха в диагностике отосклероза, в дальнейшем он модифицировал свое устройство /1968/. Вакуум – терапия применялась им при всех видах тугоухости, кроме гнойных средних отитов, как метод пробного лечения. По его мнению, создание вакуума в наружных слуховых проходах дает максимальную мобилизацию барабанной перепонки и слуховых косточек, причем движение их кнаружи наиболее благоприятно для растяжения спаек или предотвращения их развития. При этом снижается как внутрибарабанное так и внутрилабиринтное давление, что дает улучшение слуха и уменьшение шума в ушах. Однако в этих исследованиях:
  • Отсутствовали конкретные нозологические формы заболеваний уха;
  • Исследования проводились чисто эмпирическим путем без определения внутрибарабанного давления;
  • Отсутствовало техническое обоснование метода, особенно надежной герметизации наружных слуховых проходов;
  • Совершенно не учитывалось состояние и функции слуховой трубы.

Нами была поставлена задача: проведение дозированной вакуум терапии у больных экссудативными средними отитами, вызванными функциональными нарушениями слуховой трубы и выяснение его целесообразности и эффективности. В определенной степени применение вакуум терапии мы рассматривали как альтернативу шунтирования барабанной полости.
Для выполнения данной задачи нами предложен способ дозированной вакуум терапии и устройство для его осуществления / получен патент на изобретение № 2221527 от 20.012004г.

Условия для применения данного способа следующие:
  • Наличие у больного экссудативного среднего отита, неподдающегося традиционной консервативной терапии.
  • Отсутствие патологических процессов в полости носа и придаточных пазухах.
  • Свободная / санированная / носоглотка.
  • Отсутствие патологических процессов в наружных слуховых проходах.
  • Функциональная дисфункция слуховых труб.
  • Отсутствие перфораций барабанных перепонок.

Способ выполняется с использованием тимпанометрии для определения давления внутри барабанной полости, подбором индивидуальных вкладышей для герметизации наружных слуховых проходом и устройством для дозированной вакуум терапии.
Способ достигается устройством, состоящим из фонендоскопа без головки с мембраной, индивидуальных ушных вкладышей, тройника, герметично соединенного с манометром, градуированным на отрицательное давление и коннектором, с микрокомпрессором. Коннектор снабжен клипсой для поддержания герметичности и создаваемого вакуума в наружных слуховых проходах.

Способ осуществляется следующим образом:
Больному проводится тимпанометрия. Современные автоматические тимпанометры / нами использован прибор GSI – 37 фирмы Грасон и Стадлер, США/ предполагают полную герметичность наружных слуховых проходов, без чего автоматическая проба невозможна - герметичность регистрируется самим прибором. Таким образом, мы сразу подбираем индивидуальные вкладыши / в набор при тимпанометре включается по 2 экземпляра вкладышей различного размера /. Определяются основные показатели тимпанограммы – кроме самой кривой и градиента особенно важны данные по величине объема наружного слухового прохода и внутрибарабанному давлению / норма от -150 до + 100 декаПа/.

Затем работа устройства осуществляется следующим образом:
  • На устройство вместо ушных вкладышей фонендоскопа одеваются индивидуально подобранные вкладыши от тимпанометра.
  • Больному надевают устройство, вставляя соответствующего размера вкладыши в наружные слуховые проходы; герметизация обеспечивается пружиной фонендоскопа.
  • С помощью микрокомпрессора в наружных слуховых проходах обеспечивается отрицательное давление / контроль по манометру/ соответствующее полученным при тимпанометрии данным с понижением его дополнительно еще на - 100 - 200 декаПа для достижения пассивного открытия слуховой трубы. Если же предварительно был получен тип «В.» тимпанограммы, когда невозможно определить уровень давления внутри барабанной полости, то отрицательное давление создается на пределе тимпанометрической шкалы, но ниже порога болевых ощущений, / - 400 декаПА/.
  • Поддержание зоны отрицательного давления осуществляется за счет закрытия клипсы на коннекторе, в случаях необходимости /повышение давления по манометру/ при разжатии этой клипсы устанавливается первоначальный уровень заданного давления.
  • Сеанс терапии продолжается oт 2 до 4 минуты, после чего давление сбрасывается до атмосферного. Выбор длительности процедуры обусловлен удвоенной длительностью сокращения мышц слуховой трубы / 13 / и стадией экссудативного отита /1 стадия - 2 минуты, 2 - 3: 3 - 4/.
  • Курс лечения рассчитывается от 5 до 10 сеансов. Контроль осуществляется данными тимпанометрии.

подтверждения достоверности данных как метод объективного контроля мы применили как импендансометрию, так и пороговую тональную аудиометрию.
Всею под нашим наблюдением находилось 80 больных с двухсторонними экссудативными средними отитами и возрасте oт 8 до 52 лет.

В основном это дети и подростки, перенесшие аденотомию, но сохранившие функциональную дисфункцию слуховой трубы в отдаленном послеоперационном периоде, и взрослые с этой патологией. Длительность заболевания составляла от 6 до 30 месяцев. Основными жалобами являлись: снижение слуха - 76 /95%/; шум - 29 /36% /, ощущение «инородного тела» в ухе - 25 /31,3% /. При этом у них было выявлено:
  • Отсутствие патологических процессов в полости носа и придаточных пазухах.
  • Свободная носоглотка.
  • Отсутствие патологических процессов в наружных слуховых проходах.
  • Отсутствие перфораций барабанных перепонок.

Нарушение слуха носили характер поражения звукопроведения. Костно-воздушный интервал составлял от 20 до 48 дБ, в среднем 26 + 5,8 дБ. У 62 пациентов при импендансометрии были зарегистрированы тимпанограммы типа «С». Средний уровень интратимпанального давления - 205 +-12 декаПа. У остальных отмечался тип «В» тимпанограмм, когда определить нтратимпанальное давление невозможно.
Всего вакуум терапию получали 40 больных с экссудативными средними отитами. Контрольную группу составляли 40 пациентов с той же патологией, лечившихся традиционными методами.
В основной группе все больные переносили лечение без жалоб и осложнений. Визуально уже после 2 - 3 процедур отмечалась положительная динамика тоскопической картины. Субъективно улучшение слуха и уменьшение дискомфорта в ушах большинством больных отмечалось после 1 сеанса, но кратковременно /на I -4 часа/. Начиная с 4 - 6 процедуры изменения слуха носили более стойкий и длительный характер. Естественно, эти субъективные данные требовали проведения объективного подтверждения.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у основной части больных - 31 /77,5%/ уже после первых сеансов наблюдался сдвиг отрицательного внутрибарабанного давления в сторону положительного. Вначале он был незначительным /до 40 декаПа/ и кратковременным /на 1-2 часа/, но начиная с 3-5 сеансов этот эффект носил уже постоянный характер. Всего стабильно нормализовать интратимпанальное давление за весь цикл терапии удалось у 35 /87,5%/ больных. Представляет определенный интерес тот момент, что сразу после сеанса к концу курса лечения у 19 /47.5%/ при тимпанометрии зафиксирован уровень положительного давления до +100 - + 200 декаПа, которое затем снижалось до нормы. Это мы объясняем полным восстановлением вентиляционной функции слуховой трубы.

График кривых тимпанограмм выглядел так: «В» - «С-2» - «С-1» - «А».
Субъективное восстановление слуха в конце курса лечения отмечали 37 /92,5%/ пациентов. Пороговой тональной аудиометрией этот результат зафиксирован у 35 /87,5%/ больных. Из 8 больных с элементами поражения перцепторного аппарата положительные данные по звуковосприятию /на 10 15 до/ получены у 3, что свидетельствует об определенной декомпрессии лабиринта.
Только у 1 больною терапия была неэффективна, и пришлось прибегнуть к шунтированию барабанной полости.
В контрольной группе удалось добиться восстановления слуха у 31 /77,5%/, улучшения у 3 /7,5%/. Тимпанограммы типа «А» отмечены у 29 /72,5%/. типа «С» у 3 /7,5%/; типа «В» у 8 /20%/ пациентов. К шунтированию пришлось прибегнуть у 8 больных.

Выводы:
1. Применение устройства и способа дозированной вакуум-терапии у больных экссудативными средними отитами /в 1 - 3 стадиях / позволяет успешно проводить консервативное лечение этой патологии.
2. Положительные результаты могут быть обусловлены как пассивным воздействием через барабанную перепонку на слуховую трубу и восстановлением ее вентиляционной функции, так и улучшением подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.
3. У части больных удалось получить положительную динамику слуха по костной проводимости, что, возможно, связано с декомпрессией лабиринта.
4. Дозированная вакуум-терапия может быть рекомендована к использованию при лечении больных с экссудативными средними отитами как надежный метод неинвазивного лечения при соблюдении вышеупомянутых условий.

Литература
  • Бобошко М.Ю. Слуховая труба./ М.Ю.Бобошко, А.И.Лопотко – СПб., 2003. – 360 с.
  • Бурмистрова Т.В. Этиологические аспекты экссудативного среднего отита
  • Т.В.Бурмистрова, Н.А.Дайхес, А.В.Анташов / Новости рос. оториноларингологии. - 2004. – №5 /12/. – С.38 – 44.
  • Дмитриев Н.С. Экссудативный средний отит у детей. Патогенетический подход к лечению: Метод. указания / Н.С. Дмитриев, Н.А. Милешина, Н.И. Колесова // Науч. Центр аудиологии и слухопротезирования. М., 1996. – 21с.
  • Иоффе Н.С. Лечебное и диагностическое значение вакуума в наружных слуховых проходах / Н.С.Иоффе // Журн.ушных, носовых и горловых болезней. - 1968. - №1. - С.81-84.
  • Милешина Н.А. Состояние верхних дыхательных путей у больных экссудативным средним отитом / Н.А. Милешина, Н.С. Дмитриев, Е.В. Курбатов // Современные вопросы аудиологии и ринологии / Курск/: Научн.-практ. конф.: тез докл. - М., 2000. - С.204-205.
  • Преображенский Н.А. Экссудативный средний отит./ Н.А. Преображенский, И.И. Гольдман - М., - 1987. – 192 с.
  • Симановский Н.П. Лекции по ушным, носовым и горловым болезням./ Н.П. Симановский - СПБ., 1914. - 468с
  • Темкин Я.С. Глухота и тугоухость./ Я.С. Темкин - М., - 1957. - 427с.
  • American Speech - Language - Hearing Association /1990/. Guidelines for Screening for Hearing Impairment and Middle ear Disorders. ASHA. - 1990. - Vol.32, suppl.2. - P17-24.
  • Chan, K.H. Lack of efficacy of middle-ear inflation: treatment of otitis media with effusion in children / K.H.Chan, C.D. Bluestone // Otolaryngol. Head Neck Surg., 1989. - Vol.100, № 4. - P.317 - 323.
  • Flisberg, K. Ventilary studies on the eustachian tube. A clinical investigation of cases with perforated eardrums / K.Flisberg // Acta Otolaryngol. - 1966. - Suppl.219. - P.71 - 82.
  • Sade J. Middle Ear as a Gas Pocket / J.Sade, M.Luntz // Ann. of Otology, Rhinol, Laryngol. - 1990. - Vol.99, № 7. - P.529-534.
  • Tomoda,K. Histology of the human eustachian tubemuscles:Effect of aging / K.Tomoda, T.Yamashita, S. Morii // Ann.Otol. - 1984. - Vol.93, № 1. - P.17-24.
Ранняя диагностика нарушений слуха у детей всех возрастных групп - единственная возможность их социальной реабилитации
М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева, Л.И. Колесова ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Росздрава», Москва (Директор – проф. Г.А. Таварткиладзе)

В последние годы в России наблюдается тенденция к росту числа детей с нарушениями слуха, количество которых в настоящее время превышает 1 млн.
По данным Американской академии аудиологии во всем мире ежегодно рождаются более 665 тысяч детей с нарушениями слуха, превышающими 40 дБ. Это количество увеличивается с возрастом, удваиваясь к 9 годам. Нарушения слуха встречаются чаще, чем другие виды врожденной патологии, такие как фенилкетонурия и гипотиреоидизм.
Эффективность реабилитации больных с тугоухостью определяется обеспечением раннего выявления нарушений слуха, начиная с периода новорожденности. Раннее и своевременное выявление нарушений слуховой функции является важнейшим условием организации адекватной медико-психолого-педагогической помощи детям с нарушенным слухом с первых месяцев жизни. В США ежедневно рождается 33 ребенка с потерей слуха, а универсальный скрининг новорожденных осуществляется у 9 из 10 родившихся до их ухода из родильного отделения [15].
Аналогичные данные приведены S.J. Korres et all [13], применивших и внедривших универсальный аудиологический скрининг новорожденных методом регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП) ствола мозга в г. Афины (Греция) 8 лет назад. Всем новорожденным проводят регистрацию на 2-4-й день после рождения. Новорожденным, не прошедшим тест, его повторяют перед выпиской и при показаниях - через месяц.
В России, несмотря на имеющийся Приказ Министерства здравоохранения РФ № 108 от 29.03.96 «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни», исследование слуха у детей ни в роддомах, ни в детских поликлиниках не проводится. Из-за отсутствия врачей оториноларингологов в ряде регионов, а также из-за отсутствия настороженности педиатров, а, следовательно, и родителей в этом вопросе, дети либо вовсе не направляются к сурдологу, либо это происходит с большим опозданием. Это подтверждается данными, полученными при анализе возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза [3]. Единственно эффективным решением данного вопроса может стать проведение регистрации ЗВОАЭ и/или слуховых вызванных потенциалов (СВП) всем новорожденным во всех родильных домах страны [5]. В настоящее время это становится возможным в связи с появлением современного скринингового оборудования. Регистрация СВП при скрининге новорожденных крайне желательна для исключения слуховой (аудиторной) нейропатии.
Сказанное не означает, что не должны учитываться факторы риска по тугоухости и глухоте, так как за этими детьми нужно особенно тщательно наблюдать в динамике в специализированных кабинетах как минимум до трех лет (ранняя диагностика прелингвального снижения слуха).
Особого внимания требуют дети, перенесшие инфекционный менингоэнцефалит. Педиатры должны быть информированы о необходимости раннего направления этих детей на исследование слуха в сурдологопедические кабинеты, так как в течение ближайшего времени у них может развиться облитерация улитки, что исключит возможность их реабилитации методом кохлеарной имплантации.
Кроме того нарушения слуха развиваются и в более позднем возрасте. Это диктует необходимость проведения систематического обследования (желательно ежегодного) у оториноларинголога, а при необходимости - у сурдолога, всех детей до школы, а также школьников. Эти профилактические осмотры абсолютно необходимы, так как при их проведении в детских садах и школах выявляется от 0,67% до 6,7% детей с нарушениями слуха. [1,2,4,17]. Причем, по данным И.Ф. Григорьевой [2] у 70% детей с выявленными нарушениями слуха при профилактических осмотрах тугоухость была диагностирована впервые.
Основными причинами нарушения слуха у этих детей являются экссудативный средний отит и хронический гнойный средний отит. Это подтверждено проводимыми нами систематическими исследованиями эпидемиологических данных нарушений слуха у детей во всех регионах России. Так, в 2004 году экссудативный средний отит явился причиной тугоухости у 34,8% обследованных, а хронический гнойный средний отит – у 29,3%.
Аналогичные данные получены в Великобритании. По данным E. Douek [9] наиболее частой причиной нарушений слуха у школьников является экссудативный средний отит. В связи с этим автор рекомендует систематически проводить всем учащимся тимпанометрию. В большинстве регионов Великобритании тимпанометрия проводится всем детям в 8-месячном возрасте, затем в 3 года, 5 лет и далее 2 обследования в начальной школе.
С целью обоснования необходимости внедрения метода ранней диагностики нарушений слуха у детей дошкольного и школьного возраста, а тем самым, и профилактики инвалидности по слуху, сотрудниками РНПЦ аудиологии и слухопротезирования была проведена оценка встречаемости снижения слуха у детей, посещающих детские сады и школы.
Для диагностики состояния слуховой функции использовались современные объективные методы исследования слуха в следующей последовательности: ЗВОАЭ, тимпанометрия, регистрация акустического рефлекса стременной мышцы, при показаниях проводилась тональная пороговая аудиометрия. Аудиологическому обследованию предшествовал осмотр ЛОР-органов, для исключения серных пробок, воспалительных заболеваний носа, носоглотки и уха.
Были обследованы 204 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет, посещающих детские сады. При регистрации ЗВОАЭ на системе ILO 88/92 тест прошли 195 детей. У 9 человек (4,4%) ответ полностью отсутствовал во всех частотных полосах: у 5 ответ отсутствовал на одно ухо, у 4 – на оба. При проведении тимпанометрии у 7 человек из указанных 9 была обнаружена тимпанограмма типа В: у 5 – с одной стороны и у 2 – с двух сторон. У всех 7 детей были диагностированы аденоиды II-III степени. У этих детей зарегистрировать акустический рефлекс не удалось. При проведении тональной пороговой аудиометрии диагностировано наличие кондуктивной формы тугоухости (пороги воздушного звукопроведения были повышены на речевых частотах до 30-45 дБ).
Указанным детям был поставлен диагноз: аденоиды II-III степени, экссудативный средний отит. Всем проведено лечение с положительными результатами (восстановление слуха), что было подтверждено повторными объективными методами исследованиями.
У двух детей, у которых не удалось зарегистрировать ЗВОАЭ, была определена тимпанограмма типа А и регистрация акустического рефлекса. При проведении тональной пороговой аудиометрии диагностирована двусторонняя сенсоневральная тугоухость. Пороги воздушного и костного звукопроведения были повышены на речевых частотах до 30-56 дБ. Дети поставлены на диспансерный учет в детский сурдологопедический кабинет; рекомендована поддерживающая терапия, при показаниях - слухопротезирование.
Нужно отметить, что родители этих детей не знали об имеющемся у детей снижении слуха.

При обследовании 200 школьников – учащихся 6-11 классов в возрасте от 11 до 17 лет у 22 (11%) из них диагностировано снижение слуха:
  • у 5 школьников диагностирован евстахиит, аденоиды I степени, аденоидит, пороги воздушного звукопроведения были повышены на речевых частотах до 20-25 дБ. При тимпанометрии регистрировалась тимпанограмма типа С, акустический рефлекс регистрировался непостоянно;
  • у 4 школьников диагностирован односторонний экссудативный средний отит, пороги воздушного звукопроведения были повышены на речевых частотах до 35-50 дБ. При тимпанометрии регистрировалась тимпанограмма типа В, акустический рефлекс не регистрировался;
  • у 1 школьника диагностирован односторонний адгезивный отит как результат не выявленного и вовремя не леченного экссудативного среднего отита. Пороги воздушного звукопроведения были повышены на речевых частотах до 40-56 дБ. Акустический рефлекс не регистрировался.
  • У 12 детей диагностирована сенсоневральная тугоухость: у 8 – односторонняя и у 4 - двусторонняя. Из 8 человек с односторонним снижением слуха у 4 диагностирована высокочастотная тугоухость (30-40дБ.) и у 4 – низкочастотная тугоухость в том же диапазоне порогов слышимости. Из 12 человек с двусторонним снижением слуха у 2 диагностирована высокочастотная тугоухость (25-40 дБ.) и у 2 –во всем частотном диапазоне (у одного – 20-25 дБ, а у другого –56-60 дБ.) Последнему было проведено слухопротезирование. Примечательно, что только этот ребенок знал о своем снижении слуха.

Нужно отметить, что из указанных 12 детей 6 систематически слушали плеер, причем 2 из них в метро, т.е. в шумной обстановке и при наличии вибрации, что несомненно пагубно влияет на слуховой анализатор.
Обращает на себя внимание, что из 8 детей с односторонней формой тугоухости 4 являлись плохо успевающими. Проведенные исследования убедительно показали, что односторонняя тугоухость оказывает серьезное влияние на способность ребенка к обучению, общению и поведению в классе [6,12,14]. По данным P.E. Brookhouser и соавт. [8] число детей с односторонней формой тугоухости растет и составляет 13:1000 населения (учитывалось понижение слуха от 26 дБ). Авторы обращают внимание на то, что у ряда больных при невыясненной причине одностороннего снижения слуха через несколько лет развивается постепенное снижение слуха на другое ухо. При иммунологическом обследовании этих больных у части из них обнаружены аутоиммунные процессы. По данным С.Kinney [11] у 42% людей этиология одностороннего понижения слуха не ясна; у 24% причиной является менингит; у 23% -корь; у 11% - эпидемический паротит. G. Everberg [10] при обследовании 122 детей у 83% выявил одностороннюю сенсоневральную тугоухость, причем у 25% из них она была наследственной.
Кроме того, при проведении массового скрингового обследования необходимо обращать внимание на детей с минимальной сенсоневральной тугоухостью (11-25 дБ). F.H. Bess et all [6] при обследовании 1218 школьников в штате Теннеси (США) диагностировали минимальную сенсоневральную тугоухость (МНСТ) у 5,4% обследованных. Распространенность всех типов нарушения слуха, учитывая МНСТ, составила 11,3%. По крайней мере 37% детей с МНСТ 1 раз оставались на второй год. У этих детей отмечалась большая дисфункция в отношении поведения, энергичности, стресса, социальной поддержки и самооценки, а также большие трудности при прохождении различных образовательных тестов по сравнению с нормально слышащими детьми.
Из сказанного следует, что дети с односторонней формой тугоухости и МСНТ составляют группу риска, в связи с чем должны состоять на диспансерном учете у сурдолога и обследоваться ежегодно даже, если у них не появились новые жалобы. Необходимо информировать учителей в школе о наличии тугоухости у ребенка, так как его необходимо сажать на первую парту лучше слышащим ухом к учителю.
По данным сурдологопедических кабинетов России в 2004 году 6,6% детей с врожденной глухотой имели близких родственники с врожденными нарушениями слуха. Данный факт еще раз свидетельствует о том, что лица, имеющие родственников с сенсоневральной тугоухостью и глухотой, при вступлении в брак должны направляться для генетического обследования.
В России ежегодно проводятся профилактические осмотры детей и подростков с целью выявления нарушений слуха. В 2004 году детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет включительно насчитывалось 31,6 млн. человек. Из них было осмотрено 25,7 млн. Выявлено 64,7 тысяч детей с нарушениями слуха, а направлено в сурдологопедические кабинеты в 2004 году только 8634 человек. Нужно отметить, что среди обследованных в сурдологопедических кабинетах тугоухость I-II степени диагностирована у 69,7% человек. Ранняя диагностика нарушений слуха и вовремя оказанная помощь могли бы предупредить развитие тугоухости у подавляющего большинства детей и обеспечить им возможность им получить полноценное академическое образование.
Решение данной проблемы во многом зависит от информированности врачей неонатологов, педиатров и оториноларингологов, для чего необходимо в программы курсов переподготовки и повышения квалификации указанных специалистов включить лекции по эпидемиологии нарушений слуха.
По образному выражению B.O. Olusanyа [14], сурдолога из Института здоровья ребенка и первой помощи г. Лагос (Нигерия): «Невозможность получить знания в детстве есть высшая форма невежества».

ЛИТЕРАТУРА
  • Гавриленко С.А. Экссудативный средний отит у детей (эпидемиология, диагностика): Автореф. дис. канд. мед. наук / М.,1988.-21с.
  • Григорьева И.Ф. Значение профилактических осмотров и ранней диагностики в реабилитации детей с тугоухостью: Метод рекомендации / Григорьева И.Ф.. – СПб.,1995. – 12с.
  • Загорянская М.Е. Эпидемиология нарушений слуха у детей / М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева// Дефектология. - 2005. - №6. - С.14-20.
  • Л.М. Ковалева / Выявление тугоухости при профилактических осмотрах детских учреждений Санкт-Петербурга / Л.М. Ковалева. А.М. Ковалева, С.М. Петров и др. Нарушение слуховой и вестибулярной функции (диагностика, прогноз, лечение): Сб. тр.СПб НИИ уха, горла, носа и речи.- СПб.,1993.-С. 10-17.
  • Ясинская А.А. Возможность повышения эффективности аудиологического скрининга у детей раннего возраста/ А.А. Ясинская. Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой: Сб.тр./ Научно-практич. Конференции с международным участием.-М., 2006.-249-250.
  • Bess F.H. Case history data on unilaterally hearing–impaired children / F.H. Bess, A.M. Tharple, // Ear and Hearing. – 1986. – №7.P. 14-19.
  • Children with minimal sensonevral hearing loss / F.H. Bess, J. Dodd-Murphy, R.A. Parker. // Ear and Hearing/ - 1998. – Vol. 19,№5. P. 339-354.
  • Unilateral Hearing Loss in Children / P.E. Brookhouser, D.W. Worthington, W.J. Kelly // Laryngoscope. – 1991. – Vol. 101, P. 1264 – 1272.
  • Douek E. Screening for deafness in children / E. Douek //Clinical Otolaryngol. – 1991. – Vol. 16. № 2. – 115-116.
  • Everberg G. Etiology of unilateral total deafness /G. Everberg // Ann. Otol. Rhinol. Laringol. – 1960.-Vol. 69. – №2. - P. 711-730.
  • Kinney C. Hearing impairment in children / C. Kinney // Laryngoscope. – 1953.- Vol. 63. - №5. – P.220-226.
  • Klee T.M. A comparison of unilaterally hearing-impaired children and normal-hearing children on a battery of standardized language tests / T.M. Klee, E. Davis-Dansky //Ear and Hearing. – 1986. - №7. – P. 27-37.
  • Making universal newborn hearing a success / S.G. Korres, D.G. Balatsouras, Th. Nikolopolos et al. // Pediatric Otorhinolaryngol. – Vol. 70, - P, 241-246.
  • Olusanya B.O. Can the Worlds infants with hearing loss wait? / B.O. Olusanya // Pediatric Otorhinolaryngol. – 2005. – Vol. 69-№2. – P. 735-738.
  • Unilateral hearing loss: demographics and educational impact / R.F. Oyler, F.L. Oyler, N.D. Matkin // Language, Speech and Hearing Services in the Schools. – 1988. - №19 – P.191-200.
  • Infant Hearing Loss – Silent Epidemic of the Developing World/ D.Swanepoel, R. Hugo, L, Brenda // The Bulletin of the American Academy of Audiology. – 2005/ - Vol. 17,№4. – P. 12-17.
  • The Chinese Hearing Questionnaire for School Children / Bu. Xingkuan, Z. Xiaolu, C. Driscoll // J. Am. Acad. Audiol.. – 2005/ - Vol.16/ - P/ 687-697.