С.М.Петров, А.А.Щукина Вестник ОРЛ- 2007.-№5.
Как известно, максимально возможный результат реабилитации данного имплантированного пациента может быть достигнут только при условии точной установки пороговых уровней восприятия и максимально комфортных уровней громкости (MCL - most comfortable level), создаваемых электрическими стимулами в каждом канале, поскольку в этом случае достигается передача максимально возможного для данного пациента объема информации речевого сигнала [1, 2]. Оптимальная настройка речевого процессора у тех больных, которые имели опыт слухового восприятия (пост- и перилингвальных пациентов), вполне удовлетворительно может быть проведена по их субъективным оценкам [3]. Наибольшие сложности возникают при настройке процессора у прелингвальных пациентов (глухих от рождения или потерявших слух в первые месяцы жизни), которые не имеют никакого представления о том, что такое звук. И это относится как к определению порогов слышимости, так и к установке уровней комфортной громкости.
Для достижения уровня настройки, при которой возможно проводить эффективные реабилитационные мероприятия, на начальных этапах настройки можно удовлетвориться определением комфортных уровней в каждом канале, поскольку, исходя из их значений, можно ориентировочно установить пороги восприятия. У подавляющего большинства пациентов с четкими субъективными оценками уровней порога и комфорта динамический диапазон восприятия тока находится в пределах 15-20 дБ. Исходя из этих данных, пороговые значения тока можно установить, уменьшив комфортные уровни на эту величину. Такая настройка процессора уже позволяет педагогу проводить занятия по слухоречевой реабилитации. По мере накопления слухового опыта такой прелингвальный пациент начинает оценивать звуки все более отчетливо и, если можно так выразиться, постепенно «переходит» в стадию перилингвального, с которым уже можно успешно контактировать в процедуре последующей более точной настройки.
Но как определить уровни комфортной громкости?
При настройке процессора у имплантированных пациентов применяются объективные методы, при которых не требуется непосредственное участие испытуемого в оценке воспринимаемых стимулов. Таковыми являются электрофизиологические: 1.- регистрация стволовых вызванных потенциалов и нервного ответа (Neural Response Telemetry - NRT) и 2.- импедансометрия, а именно регистрация стапедиального рефлекса на электрические стимулы.
Цель данной работы - изучение возможности практического использования результатов регистрации стапедиального рефлекса, полученных во время операции и в процессе последующей настройки, и в частности: Насколько надежно можно опираться на зарегистрированные пороговые уровни рефлекса для установки комфортных уровней громкости?
Методика
С целью ответа на этот вопрос мы обследовали 8 опытных постлингвальных пациентов в возрасте от 23 до 56 лет, которые успешно использовали систему кохлеарной имплантации в течение временного интервала от 2 до 9 лет. Все испытуемые четко определяли комфортные уровни громкости и после активации импланта они также четко признавали комфортное восприятие речи. Эти комфортные программы они использовали в повседневной жизни, и именно уровни комфорта, записанные в этих программах, мы использовали в нашем исследовании.
C помощью импедансметра АА220 датской фирмы «Interacoustics» у всех пациентов были измерены пороговые уровни стапедиального рефлекса на электрические стимулы длительностью 300 мс. Далее мы провели сравнение уровней комфортной громкости и пороговых уровней рефлекса у каждого пациента по отдельным каналам.
Результаты исследования и их обсуждение
При рассмотрении индивидуальных результатов восьми пациентов мы отметили значительный разброс результатов и по этой причине усреднение результатов по группе мы не производили.
На рис. 1 в качестве иллюстрации мы приводим наиболее интересные результаты, полученные у 4 пациентов.
Рис. 1. Уровни комфортной громкости и пороговые уровни рефлекса имплантированных пациентов
Ось абсцисс - номер электрода
Ось ординат – ступень, величина изменения амплитуды электрического стимула, равная 0,2 или 0,3 дБ.
Нулевая линия – приведенный пороговый уровень рефлекса
Черные кружки – максимально комфортные уровни громкости по каналам.
Результаты остальных обследованных пациентов располагаются в диапазоне, ограниченном максимальными и минимальными значениями разностей между порогами рефлекса и комфортными уровнями громкости, которые отображены на представленном рисунке.
Как можно видеть на рис. 1.А и 1.Б, комфортные уровни явно превышают пороговые уровни рефлекса, причем на разных электродах на разное количество ступеней (step). Ступень - это величина изменения уровня интенсивности электрического стимула на 0.2 или 0,3 дБ (заложено в программе настройки) при однократном нажатии на клавишу «Стрелка вниз или вверх» На рис 1.В комфорт незначительно отличается от порогового уровня рефлекса - всего на 1-2 ступени. И на четвертом рисунке (1.Г)- комфортные уровни расположены в основном ниже порога рефлекса. Приведенные примеры демонстрируют, что уровни комфорта могут находиться близко к пороговым уровням рефлекса, а также быть ниже порога рефлекса и превышать его.
На каждом из рисунков также представлены значения коэффициента корреляции между уровнями комфорта и порога рефлекса. Как видно, корреляция высокая - r=76-91%. Однако, если сравнить результаты двух пациентов, у которых значения коэффициента корреляции близки - 76 и 79% (рис. 1.А и 1.Г), можно увидеть совершенно противоположные соотношения между уровнями комфорта и порога рефлекса. Следовательно, наличие корреляционной связи не дает никаких указаний на то, как можно установить комфорт по электродам, опираясь на значения пороговых уровней рефлекса.
Следует отметить, что у одного пациента, настройка которого была проведена по его субъективным оценкам и который успешно пользуется имплантом в течение трех лет, коэффициент корреляции между величинами комфорта и порогов рефлекса равен 0,08.
Совершенно очевидно, что пороговые уровни рефлекса нельзя однозначно использовать в настройке импланта при установке уровней комфортной громкости. Как мы уже говорили, все наши испытуемые удовлетворены работой своих имплантов, и поскольку настройка была проведена в соответствии с их суждениями, отсюда следует вывод, что настройка процессора по субъективным оценкам пациента - самый верный способ определения комфортных уровней стимуляции.
Для ограничения максимальных уровней стимулов, устанавливаемых в программе процессора, имеется порог дискомфорта - а вот его превосходить нельзя, да и невозможно. Имплантированный пациент сам при настройке этого не допустит. Следовательно, если пациент оценивает стимул как комфортный, хотя он и вызывает рефлекторное сокращение мышц среднего уха, (но у имплантированных пациентов рефлекс не оказывает влияния на громкость) его уровень не следует понижать. Вновь напомним, что чем шире динамический диапазон восприятия тока, тем более тонко кодируется значительно превосходящий его по динамическому диапазону звуковой сигнал [1, 2].
Рассмотрим результаты первой рефлексометрии, которая проводится непосредственно во время операции. Собственно регистрация пороговых уровней рефлекса имеет большое значение. Во- первых, это свидетельствует об успешном введении электрода в улитку, во- вторых, аудиолог получает некоторые опорные точки для настройки процессора и, в-третьих, сразу появляется возможность с большой степенью вероятности прогнозировать последующее слуховое восприятие пациента, что в значительной мере ободряет его родственников. Отсутствие рефлекса, как правило на базальных электродах, служит показанием для их отключения при настройке. Кроме того, успешная регистрация стапедиального рефлекса во время операции придает уверенность аудиологу при ответе на разнообразные вопросы родителей, которые они задают во время проведения настройки процессора.
Рассмотрим вопрос об использовании пороговых уровней рефлекса, регистрируемых непосредственно при настройке процессора.
Для начала следует отметить, что поскольку акустический рефлекс определяется громкостью сигналов [4], то его наличие у имплантированных пациентов служит указанием на то, что при стимуляции нерва электрическими импульсами возникают слуховые ощущения. Уже одно это является значительным положительным результатом успешной регистрации - пациент слышит.
Как использовать зарегистрированные пороговые уровни рефлекса у детей, которые не могут описать свои ощущения? В первую очередь следует оценить отсутствие дискомфорта при восприятии стимулов с уровнями, равными пороговым уровням рефлекса. Затем, если это возможно, провести выравнивание по громкости в режиме SWEEP (при последовательной стимуляции всех электродов) и в заключение после активации процессора провести контрольную проверку восприятия речевого сигнала. В случае отсутствия негативных реакций у пациента, полученные значения следует без опасений записать в первую программу. В случае возможных дискомфортных ощущений, которые могут быть отмечены родителями в домашней обстановке, максимальные уровни стимулов всегда можно уменьшить на 10 или 20% при помощи переключателя «X-Y-Z». В речевом процессоре Tempo в положении «Y» уровень стимулов понижается на 10%, а в положении «Z»- на 20%. При оценке восприятия речи в положении 1«Z» все обследованные нами постлингвальные пациенты всегда говорили: «Тихо» или «Очень тихо». Уровни стимуляции во второй и третьей программах установить более высокими, как это было описано нами ранее [3].
При рассмотрении вопроса об использовании пороговых уровней рефлекса для установки MCL необходимо учитывать тот факт, что стапедиальный рефлекс регистрируется не у всех имплантированных пациентов. В работе L.G.Spivak, P.M.Chute [5] описано, что рефлекс был зарегистрирован у 24 из 34 пациентов. В работе A.V. Hodges, S. Butts [6] показано, что рефлекс был зарегистрирован у 11 из 17 детей. Исходя из данных этих двух работ, следует, что более чем в трети случаев (18 из 51) рефлекс не регистрируется.
Естественно, что если рефлекс отсутствует, проведение настройки возможно только по субъективным оценкам пациента. И тогда возникает вопрос: Почему, если рефлекс регистрируется, нельзя настраивать по субъективным оценкам? И наш ответ: Можно. И даже, более того, нужно.
Исходя из обсуждения полученных результатов, мы считаем, что следует согласиться с теми исследователями, которые утверждают, что пороговый уровень рефлекса - это не абсолютный указатель для установки необходимых уровней стимуляции при настройке процессора. Определенно можно сказать, что при первых настройках - до установления контакта с пациентом и некоторого освоения им нового восприятия с помощью импланта - не следует превышать уровни порога рефлекса, измеренные во время операции. Причем при приближении к этим уровням и обнаружении, что такие стимулы воспринимаются без отрицательных эмоций нужно провести регистрацию рефлекса и далее учитывать эти результаты.
Мы всецело поддерживаем использование данной методики при настройке речевого процессора, особенно у детей, и полностью согласны с утверждениями о том, что рефлекс - это убедительная демонстрация для родителей того факта, что их ребенок слышит и, что пороговые уровни рефлекса должны использоваться лишь как опорная точка для последующей настройки.
Список литературы
1. Петров С.М. Первоначальные сведения о настройке речевого процессора кохлеарного импланта // Вестн. оторинолар.- 2002.- N 4.- С. 18-20.
2. Skinner M.W., Holden L.K., Holden T.A. Parameters selection to optimise speech recognition with Nucleus implant // Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1997.- Vol. 117, N 3.- Pt 1.- P. 188-195.
3. Петров С.М. Некоторые аспекты настройки речевого процессора кохлеарных имплантов «Combi-40/40+» и «Tempo+» // Вестн. оторинолар.- 2002.-N 6.- C.16-18.
4. Lovrinic J.H. Stapedial reflexes in normal versus recruiting ears // J. Aud. Res.- 1977.- Vol. 17, N 4.- P. 251-261.
5. Spivak L.G., Chute P.M. The relationship between electrical acoustic reflex thresholds and behavioral comfort levels in children and adult cochlear implant patients // Ear Hearing -1994.- Vol 15, N 2.- P. 184-192.
6. Hodges A.V., Butts S. et.al. Using electrically evoked auditory reflex thresholds to fit the CLARION cochlear implant // Ann. Otol. Rhinol. Laryng. (St. Louis). - 1999.- Vol. 108, N 4.- Part 2., Suppl. 177. - Р. 64-68.
Как известно, максимально возможный результат реабилитации данного имплантированного пациента может быть достигнут только при условии точной установки пороговых уровней восприятия и максимально комфортных уровней громкости (MCL - most comfortable level), создаваемых электрическими стимулами в каждом канале, поскольку в этом случае достигается передача максимально возможного для данного пациента объема информации речевого сигнала [1, 2]. Оптимальная настройка речевого процессора у тех больных, которые имели опыт слухового восприятия (пост- и перилингвальных пациентов), вполне удовлетворительно может быть проведена по их субъективным оценкам [3]. Наибольшие сложности возникают при настройке процессора у прелингвальных пациентов (глухих от рождения или потерявших слух в первые месяцы жизни), которые не имеют никакого представления о том, что такое звук. И это относится как к определению порогов слышимости, так и к установке уровней комфортной громкости.
Для достижения уровня настройки, при которой возможно проводить эффективные реабилитационные мероприятия, на начальных этапах настройки можно удовлетвориться определением комфортных уровней в каждом канале, поскольку, исходя из их значений, можно ориентировочно установить пороги восприятия. У подавляющего большинства пациентов с четкими субъективными оценками уровней порога и комфорта динамический диапазон восприятия тока находится в пределах 15-20 дБ. Исходя из этих данных, пороговые значения тока можно установить, уменьшив комфортные уровни на эту величину. Такая настройка процессора уже позволяет педагогу проводить занятия по слухоречевой реабилитации. По мере накопления слухового опыта такой прелингвальный пациент начинает оценивать звуки все более отчетливо и, если можно так выразиться, постепенно «переходит» в стадию перилингвального, с которым уже можно успешно контактировать в процедуре последующей более точной настройки.
Но как определить уровни комфортной громкости?
При настройке процессора у имплантированных пациентов применяются объективные методы, при которых не требуется непосредственное участие испытуемого в оценке воспринимаемых стимулов. Таковыми являются электрофизиологические: 1.- регистрация стволовых вызванных потенциалов и нервного ответа (Neural Response Telemetry - NRT) и 2.- импедансометрия, а именно регистрация стапедиального рефлекса на электрические стимулы.
Цель данной работы - изучение возможности практического использования результатов регистрации стапедиального рефлекса, полученных во время операции и в процессе последующей настройки, и в частности: Насколько надежно можно опираться на зарегистрированные пороговые уровни рефлекса для установки комфортных уровней громкости?
Методика
С целью ответа на этот вопрос мы обследовали 8 опытных постлингвальных пациентов в возрасте от 23 до 56 лет, которые успешно использовали систему кохлеарной имплантации в течение временного интервала от 2 до 9 лет. Все испытуемые четко определяли комфортные уровни громкости и после активации импланта они также четко признавали комфортное восприятие речи. Эти комфортные программы они использовали в повседневной жизни, и именно уровни комфорта, записанные в этих программах, мы использовали в нашем исследовании.
C помощью импедансметра АА220 датской фирмы «Interacoustics» у всех пациентов были измерены пороговые уровни стапедиального рефлекса на электрические стимулы длительностью 300 мс. Далее мы провели сравнение уровней комфортной громкости и пороговых уровней рефлекса у каждого пациента по отдельным каналам.
Результаты исследования и их обсуждение
При рассмотрении индивидуальных результатов восьми пациентов мы отметили значительный разброс результатов и по этой причине усреднение результатов по группе мы не производили.
На рис. 1 в качестве иллюстрации мы приводим наиболее интересные результаты, полученные у 4 пациентов.
Рис. 1. Уровни комфортной громкости и пороговые уровни рефлекса имплантированных пациентов
Ось абсцисс - номер электрода
Ось ординат – ступень, величина изменения амплитуды электрического стимула, равная 0,2 или 0,3 дБ.
Нулевая линия – приведенный пороговый уровень рефлекса
Черные кружки – максимально комфортные уровни громкости по каналам.
Результаты остальных обследованных пациентов располагаются в диапазоне, ограниченном максимальными и минимальными значениями разностей между порогами рефлекса и комфортными уровнями громкости, которые отображены на представленном рисунке.
Как можно видеть на рис. 1.А и 1.Б, комфортные уровни явно превышают пороговые уровни рефлекса, причем на разных электродах на разное количество ступеней (step). Ступень - это величина изменения уровня интенсивности электрического стимула на 0.2 или 0,3 дБ (заложено в программе настройки) при однократном нажатии на клавишу «Стрелка вниз или вверх» На рис 1.В комфорт незначительно отличается от порогового уровня рефлекса - всего на 1-2 ступени. И на четвертом рисунке (1.Г)- комфортные уровни расположены в основном ниже порога рефлекса. Приведенные примеры демонстрируют, что уровни комфорта могут находиться близко к пороговым уровням рефлекса, а также быть ниже порога рефлекса и превышать его.
На каждом из рисунков также представлены значения коэффициента корреляции между уровнями комфорта и порога рефлекса. Как видно, корреляция высокая - r=76-91%. Однако, если сравнить результаты двух пациентов, у которых значения коэффициента корреляции близки - 76 и 79% (рис. 1.А и 1.Г), можно увидеть совершенно противоположные соотношения между уровнями комфорта и порога рефлекса. Следовательно, наличие корреляционной связи не дает никаких указаний на то, как можно установить комфорт по электродам, опираясь на значения пороговых уровней рефлекса.
Следует отметить, что у одного пациента, настройка которого была проведена по его субъективным оценкам и который успешно пользуется имплантом в течение трех лет, коэффициент корреляции между величинами комфорта и порогов рефлекса равен 0,08.
Совершенно очевидно, что пороговые уровни рефлекса нельзя однозначно использовать в настройке импланта при установке уровней комфортной громкости. Как мы уже говорили, все наши испытуемые удовлетворены работой своих имплантов, и поскольку настройка была проведена в соответствии с их суждениями, отсюда следует вывод, что настройка процессора по субъективным оценкам пациента - самый верный способ определения комфортных уровней стимуляции.
Для ограничения максимальных уровней стимулов, устанавливаемых в программе процессора, имеется порог дискомфорта - а вот его превосходить нельзя, да и невозможно. Имплантированный пациент сам при настройке этого не допустит. Следовательно, если пациент оценивает стимул как комфортный, хотя он и вызывает рефлекторное сокращение мышц среднего уха, (но у имплантированных пациентов рефлекс не оказывает влияния на громкость) его уровень не следует понижать. Вновь напомним, что чем шире динамический диапазон восприятия тока, тем более тонко кодируется значительно превосходящий его по динамическому диапазону звуковой сигнал [1, 2].
Рассмотрим результаты первой рефлексометрии, которая проводится непосредственно во время операции. Собственно регистрация пороговых уровней рефлекса имеет большое значение. Во- первых, это свидетельствует об успешном введении электрода в улитку, во- вторых, аудиолог получает некоторые опорные точки для настройки процессора и, в-третьих, сразу появляется возможность с большой степенью вероятности прогнозировать последующее слуховое восприятие пациента, что в значительной мере ободряет его родственников. Отсутствие рефлекса, как правило на базальных электродах, служит показанием для их отключения при настройке. Кроме того, успешная регистрация стапедиального рефлекса во время операции придает уверенность аудиологу при ответе на разнообразные вопросы родителей, которые они задают во время проведения настройки процессора.
Рассмотрим вопрос об использовании пороговых уровней рефлекса, регистрируемых непосредственно при настройке процессора.
Для начала следует отметить, что поскольку акустический рефлекс определяется громкостью сигналов [4], то его наличие у имплантированных пациентов служит указанием на то, что при стимуляции нерва электрическими импульсами возникают слуховые ощущения. Уже одно это является значительным положительным результатом успешной регистрации - пациент слышит.
Как использовать зарегистрированные пороговые уровни рефлекса у детей, которые не могут описать свои ощущения? В первую очередь следует оценить отсутствие дискомфорта при восприятии стимулов с уровнями, равными пороговым уровням рефлекса. Затем, если это возможно, провести выравнивание по громкости в режиме SWEEP (при последовательной стимуляции всех электродов) и в заключение после активации процессора провести контрольную проверку восприятия речевого сигнала. В случае отсутствия негативных реакций у пациента, полученные значения следует без опасений записать в первую программу. В случае возможных дискомфортных ощущений, которые могут быть отмечены родителями в домашней обстановке, максимальные уровни стимулов всегда можно уменьшить на 10 или 20% при помощи переключателя «X-Y-Z». В речевом процессоре Tempo в положении «Y» уровень стимулов понижается на 10%, а в положении «Z»- на 20%. При оценке восприятия речи в положении 1«Z» все обследованные нами постлингвальные пациенты всегда говорили: «Тихо» или «Очень тихо». Уровни стимуляции во второй и третьей программах установить более высокими, как это было описано нами ранее [3].
При рассмотрении вопроса об использовании пороговых уровней рефлекса для установки MCL необходимо учитывать тот факт, что стапедиальный рефлекс регистрируется не у всех имплантированных пациентов. В работе L.G.Spivak, P.M.Chute [5] описано, что рефлекс был зарегистрирован у 24 из 34 пациентов. В работе A.V. Hodges, S. Butts [6] показано, что рефлекс был зарегистрирован у 11 из 17 детей. Исходя из данных этих двух работ, следует, что более чем в трети случаев (18 из 51) рефлекс не регистрируется.
Естественно, что если рефлекс отсутствует, проведение настройки возможно только по субъективным оценкам пациента. И тогда возникает вопрос: Почему, если рефлекс регистрируется, нельзя настраивать по субъективным оценкам? И наш ответ: Можно. И даже, более того, нужно.
Исходя из обсуждения полученных результатов, мы считаем, что следует согласиться с теми исследователями, которые утверждают, что пороговый уровень рефлекса - это не абсолютный указатель для установки необходимых уровней стимуляции при настройке процессора. Определенно можно сказать, что при первых настройках - до установления контакта с пациентом и некоторого освоения им нового восприятия с помощью импланта - не следует превышать уровни порога рефлекса, измеренные во время операции. Причем при приближении к этим уровням и обнаружении, что такие стимулы воспринимаются без отрицательных эмоций нужно провести регистрацию рефлекса и далее учитывать эти результаты.
Мы всецело поддерживаем использование данной методики при настройке речевого процессора, особенно у детей, и полностью согласны с утверждениями о том, что рефлекс - это убедительная демонстрация для родителей того факта, что их ребенок слышит и, что пороговые уровни рефлекса должны использоваться лишь как опорная точка для последующей настройки.
Список литературы
1. Петров С.М. Первоначальные сведения о настройке речевого процессора кохлеарного импланта // Вестн. оторинолар.- 2002.- N 4.- С. 18-20.
2. Skinner M.W., Holden L.K., Holden T.A. Parameters selection to optimise speech recognition with Nucleus implant // Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1997.- Vol. 117, N 3.- Pt 1.- P. 188-195.
3. Петров С.М. Некоторые аспекты настройки речевого процессора кохлеарных имплантов «Combi-40/40+» и «Tempo+» // Вестн. оторинолар.- 2002.-N 6.- C.16-18.
4. Lovrinic J.H. Stapedial reflexes in normal versus recruiting ears // J. Aud. Res.- 1977.- Vol. 17, N 4.- P. 251-261.
5. Spivak L.G., Chute P.M. The relationship between electrical acoustic reflex thresholds and behavioral comfort levels in children and adult cochlear implant patients // Ear Hearing -1994.- Vol 15, N 2.- P. 184-192.
6. Hodges A.V., Butts S. et.al. Using electrically evoked auditory reflex thresholds to fit the CLARION cochlear implant // Ann. Otol. Rhinol. Laryng. (St. Louis). - 1999.- Vol. 108, N 4.- Part 2., Suppl. 177. - Р. 64-68.
