Нарушения слуховой обработки (НСО) - недостача разборчивости речи в шуме, локализации и дифференциации звуков, распознавания структуры сигнала, концентрации и запоминания речи при сохранном периферическом тональном слухе. //vk.com/@vgaufman-narusheniya-sluhovoi-obrabotki-osnovnye-ponyatiya" title="https://vk.ru/@vgaufman-narusheniya-sluhovoi-obrabotki-osnovnye-ponyatiya" style="color:var(--article-text-link-color, #529ef4);text-decoration-line:underline;cursor:pointer">Нарушения слуховой обработки. Основные понятия

В диагностике НСО можно выделить пять блоков.

• исключение патологии слуха

• скрининг основанный на опросниках
• психоакустические тесты
• объективные исследования
• консультации смежных специалистов.

Исключение патологии слуха

В первую очередь нам надо подтвердить норму периферического слуха. Для аудиолога это стандартный процесс. Так как мы работаем с детьми дошкольного, младшего школьного возраста, то уже можем использовать обычный комплекс субъективных и объективных тестов. Минимальный «базовый» набор - прием врача + тимпанометрия, рефлексометрия и тональная пороговая аудиометрия. Расширенный «экспертный» набор - «базовый» плюс надпороговые тесты, ОАЭ и речевая. Более подробно в //vk.com/@vgaufman-ot-kompleksa-bazovogo-k-ekspertnomu-sobrano-vmeste-chtoby" title="https://vk.ru/@vgaufman-ot-kompleksa-bazovogo-k-ekspertnomu-sobrano-vmeste-chtoby" style="color:var(--article-text-link-color, #529ef4);text-decoration-line:underline;cursor:pointer">От комплекса "Базового" к "Экспертному".

Мы сделали комплекс «Нарушения слуховой обработки». И как первый этап включили обязательное аудиологическое обследование: импедансометрия, ЗВОАЭ, ПИОАЭ, ТПА. Если на этом уровне мы выявляем периферический слуховой дефект, то для начало надо разобраться с патологией уха - дообследовать, лечить или компенсировать. Острое периферическое заболевание требует неотлагательной терапии. Хронический периферический дефект слухового восприятия однозначно скажется на высших уровнях слуховой обработки.

Скрининг основанный на опросниках

Второй этап - заполнение опросников. Опросник Фишера - классический набор из 25 вопросов о слуховом восприятии, внимании и памяти ребенка. Родители могут заполнять опросник Фишера во время проведения аудиометрии ребенку. Но могут заполнить его и дома до визита, получив от логопеда.

Опросник CHAPS для учителей школы. Поэтому на приеме мы не сможем его использовать. Даем в конце на руки до следующего визита. Логопед может порекомендовать заполнить опросник на своем «первичном» этапе диагностики. В опроснике CHAPS ребенок сравнивается с другими детьми того же возраста и развития. К примеру, все 8-летние дети в шумной комнате не очень хорошо слышат и понимают. Шум – это трудные условия слушания для всех детей. Однако некоторые дети при тех же условиях могут иметь больше трудностей, чем другие.

Опросник Фишера и опросник CHAPS валидированы в России и получены нормативные данные для разных возрастов: Использование скрининговых анкет для выявления центральных слуховых расстройств в педиатрической практике. (Гарбарук Е.С., Гойхбург М.В., Важыбок А., Таварткиладзе Г.А., Павлов П.В., Кольмайер Б. Вестник оториноларингологии. 2018;83(4): 43-50. DOI: 10.17116/otorino201883443)

• Опросник Фишера, pdf
• Опросник CHAPS, pdf

Психоакустические тесты

НСО проявляется в сложной акустической обстановки. Психоакутические тесты призваны выявить нарушения выделения сигнала из шума, бинауральной интеграции и дифференциации звука. Все тесты проводятся на надпороговом уровне комфортной громкости. Для нормально слышащих средний комфортный уровень - 65 дБ. Небольшое отклонение 60-70 дБ не принципиально. Для детей до 8 лет используются более простые наборы по 10 слов «бык, пляж, цирк, дед». Для детей 8 лет и старше подобраны наборы из 20 более сложных слов «мазь, пол, душ, ватт».

1. Разборчивость однослоговых слов монаурально в тишине - первый самый простой тест. Если ребенок не выполняет этот тест по когнитивным, интеллектуальным или поведенческим причинам, то и все последующее тестирование не будет успешно. Мы даем первый трек без оценки как тренировочный. Нормы более 95% (минимальные значения - 96.3±3.5 для детей 5-6 лет).
2. Чередующаяся бинауральная речь в тишине (ЧБР) - бинауральный тест при котором слово разделено по каналам: начало слова подается в одно уха, а конец в другое ухо.

Психоакустические тесты

 //vk.com/@vgaufman-narusheniya-sluhovoi-obrabotki-diagnostika" class="audio_row__title_inner _audio_row__title_inner" data-testid="audio_row_title" style="color:var(--vkui--color_text_primary);cursor:pointer">ЧБР пример



0:12

Разность между монауральной разборчивостью и бинауральной разборчивостью (дельта ЧБР) в норме не превышает 20%. Нормы для нормально слышащих детей от 75% и более. Данный тест чувствителен прежде всего к патологии ствола, однако известно, что результаты таких тестов могут снижаться и при корковых нарушениях.

3. Монауральная разборчивость на фоне шума ОСШ 0 dB - главный тест для НСО. Резкое ухудшение понимание речи в шуме - первый признак нарушений слуховой обработки. Условия прослушивания достаточно тяжелые, но нормально слышащий ребенок должен давать разборчивость более 80-85%

Психоакустические тесты

 //vk.com/@vgaufman-narusheniya-sluhovoi-obrabotki-diagnostika" class="audio_row__title_inner _audio_row__title_inner" data-testid="audio_row_title" style="color:var(--vkui--color_text_primary);cursor:pointer">Речь в шуме



0:08

4. Дихотический числовой тест показывает бинауральную селективность на корковом уровне и межполушарную интеграцию. В каждый канал подаются разные слова. Испытуемый должен повторить оба слова.

Для детей 8 лет и младше выделение слов при одновременной подаче двузначных чисел может быть слишком сложной задачей. Поэтому имеются варианты, где используется пара однозначных чисел («семь-три») или максимально упрощенный тест - пара однозначное число-слов («нос-четыре»). Чем младше или менее зрелый ребенок тем более простой варианты дихотического теста необходимо использовать.

Психоакустические тесты

 //vk.com/@vgaufman-narusheniya-sluhovoi-obrabotki-diagnostika" class="audio_row__title_inner _audio_row__title_inner" data-testid="audio_row_title" style="color:var(--vkui--color_text_primary);cursor:pointer">Дихотический тест слово-число



0:15

Психоакустические тесты

 //vk.com/@vgaufman-narusheniya-sluhovoi-obrabotki-diagnostika" class="audio_row__title_inner _audio_row__title_inner" data-testid="audio_row_title" style="color:var(--vkui--color_text_primary);cursor:pointer">Дихотический тест двузначные числа



0:13

Нормативы разборчивости различаются по возрастам и вариантам. Валидация дихотических тестов представлена в работе «Современные аспекты детской речевой аудиометрии» М.Ю. Бобошко, И.В. Калмыкова, Е.С. Гарбарук, Ю.С. Кибалова, И.В. Савенко, 2010.

5. Тест определения пауз. Классический неречевой тест на временную чувствительность. Пары тональных сигнало с паузами различной длительностью от 2 мс до 40 мс. Вначале дается тренировочный трек, чтобы ребенок понял что нужно слушать и как различать один или два звука слышит. Затем отдельные треки с тональными сигналами в 500, 1000, 2000, 4000 Гц.

За норму определения паузы между сигналами принято 20мс и больше.

Психоакустические тесты

 //vk.com/@vgaufman-narusheniya-sluhovoi-obrabotki-diagnostika" class="audio_row__title_inner _audio_row__title_inner" data-testid="audio_row_title" style="color:var(--vkui--color_text_primary);cursor:pointer">Тест определения пауз



0:43

Полный набор всех психоакустических исследований занимает около 30 минут при условии хорошего контакта с ребенком. Незрелые дети требуется больше времени для понимания инструкций. Обследование не должно длится более часа.

Классические критерии постановки диагноза от Musiek несколько расплывчаты так как не привязаны к четкому набору тестов: два или более отклонения ниже среднего в 2 или более тестов, наличие 3 отклонений или более в одном из тестов, наличие 2 и более отклонений в одном тесте и отклонения в опроснике.

Мы используем иерархические критерии постановки диагноза Нарушения Слуховой Обработки, где ключевым тестом является монауральная разборчивость на фоне шума:

• Достоверный: патология разборчивости односложных слов на фоне ипсилатерального шума + патология на любых остальных 2 из 3 тестов
• Вероятный: патология разборчивости односложных слов на фоне ипсилатерального шума + патология на любых остальных 1 из 3 тестов
• Возможный: норма разборчивости односложных слов на фоне ипсилатерального шума + патология на любых остальных 2 из 3 тестов

Объективные исследования

При выявлении нарушений на психоакустических тестах для поиска органических и функциональных нарушений рекомендуется регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов:

• КСВП для определения функционального состояния стволовых ядер слуховых проводящих путей.
• ДСВП для оценки зрелости слуховой коры.
• Когнитивные ВП - MMN и P300 - могут дать дополнительные интересные данные, но не валидированы для клинического применения.

О слуховых нейрофизиологических исследованиях подробнее можно прочитать в заметках «Слуховое нейрофизиологическое» //vk.com/@168724589-sluhovoe-neirofiziologicheskoe-chast-1" title="https://vk.ru/@168724589-sluhovoe-neirofiziologicheskoe-chast-1" style="color:var(--article-text-link-color, #529ef4);text-decoration-line:underline;cursor:pointer">часть №1, //vk.com/@vgaufman-sluhovoe-neirofiziologicheskoe-chast-2" title="https://vk.ru/@vgaufman-sluhovoe-neirofiziologicheskoe-chast-2" style="color:var(--article-text-link-color, #529ef4);text-decoration-line:underline;cursor:pointer">часть №2.

Общее ограничение всех слуховых электрофизиологических методов - нозологическая неспецифичность. Корковые ответы имеют большие диапазоны норм перекрывающиеся с показателями при патологических состояних.

Консультации смежных специалистов.

Для субъективной оценки способности восприятия и диффернциации речи - консультация сурдопедагога.

Для выявления и лечения сочетанных патологий необходима консультация невролога.

Консультация детского психиатра необходима для исключения СДВГ и специфические расстройства обучения (дислексия, дискалькулия)

При выявлении признаков патологии ствола или коры головного мозга по назначению невролога используется визуализация МРТ.

Нарушения слуховой обработки могут проявляться как:

• Чистое нарушение слуховой обработки при нормальных показателях сенсорной, когнитивной и поведенческое сферы.
• Нарушение слуховой обработки и расстройства других сенсорных систем (мультисенсорные).
• Расстройство, которое первоначально кажется слуховым, но на самом деле не является слуховым,
• Расстройство, которое первоначально кажется не слуховым, но на самом деле является слуховым.

Диагностика нарушений слуховой обработки может быть затруднена при сочетании слухового дефицита с другими состояниями: СДВГ, нарушения речи, дислексия, умственная отсталость и расстройства аутистического спектра.

Требуется мультидисциплинарный подход.