Последние годы неврологи и логопеды-дефектологи начали назначать объективные исследования слуха детям с речевыми нарушениями. Мы, сурдологи, это приветствуем и поддерживаем, так как знаем, что нарушения развития речи бывают от трех причин: патология слуха, неврологический или психиатрический дефект. Мы всегда разъясняли специалистам и родителям, что снижение слуха бывает всяких необычных типов и форм, когда ребенок неплохо слышит-реагирует, но плохо понимает и говорит. Раннее выявление такого нарушения с необходимой компенсацией решает многочисленные проблемы развития ребенка. Мы успешно проводим стандартные, привычные в аудиологии наборы тестов для поиска снижения слуха и определения формы-вида-степени патологии — импедансометрия, ОАЭ , КСВП, ASSR и субъективные методы тональной и речевой аудиометрии. Ни один метод сам по себе не является абсолютно идеально точным и достаточным, лишь комплекс исследований приближает нас к достоверным выводам.

В последние два года появились «новый» тип запросов: «нам нужно проверить как воспринимает речь», «обследовать проведение в мозге речевых звуков», «объективно исследовать фонематический слух», но ключевым словом оказалось «АСВП». Когда наш администратор говорил по инструкции: «АСВП — это другое название КСВП», звонящие требовали: «Нет, нам нужно только АСВП». Одновременно несколько коллег из России, Казахстана, Украины спрашивали меня — что хотят люди с такими же запросами.

Расследование показало: появилась мода, продвинутая через вебинары и семинары в среде логопедов, дефектологов, специалистов работающих с аутистами и неврологов, психиатров, что можно некими акустическим электронейрофизиологическими способами исследовать как мозг ребенка с поведенческими, когнитивными или речевыми нарушениями обрабатывает или «понимает» речевую информацию.

Мы создали свой комплекс исследований для пациентов с запросом на «слуховую нейрофизиологию». Мы всегда использовали эти методики , но не группировали как последовательную батарею тестов.

Комплекс услуг «Слуховая нейрофизиология»

Для кого? Для детей и взрослых с нормальным слухом, с нарушениями речи, неврологическими и когнтивными нарушениями.

Для чего? Объективная оценка функционирования слухового анализатора от периферии до коры включительно:

• Импедансометрия — объективная оценка функции звукопроведения среднего уха и быстрый тест функции улитки-ствола мозга на основе выявления акустического (стапедиального) рефлекса.
• ОАЭ — отоакустическая эмиссия — качественная оценка функционирования органа Корти улитки (наружных волосковых клеток).
• КСВП (коротколатентные слуховые вызванные потенциалы) или АСВП (акустические слуховые вызванные потенциалы) по воздушному проведению на надпороговом уровне в «нейрофизиологическом» режиме для оценки скорости проведения по слуховым структурам ствола мозга, оценка функциональности медулло-понто-мезенцефальном уровне.
• ДСВП (длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы) или Корковые ВП — выявления ответов коры головного мозга на звуковой стимул для оценки созревания слуховой коры у детей или морфологии ответа у взрослых
• Когнитивные ВП - MMN — показатель неосознанного распознавания изменяющегося стимула, Р300 — осознанное внимание и способность различать звуки (требуется осознанное выполнение инструкций и контакт, возможно проведение у детей начиная со школьного возраста)

Мы не всегда делаем полный набор, так как какие-то методы в конкретном случае сделать невозможно, или ненужно, или недостоверно, или бессмысленно.

Что мы ищем? Функциональные нарушения проведения сигнала по уровням ствола, задержки созревания слуховой коры и отставание развития когнитивных способностей.

Надо всегда помнить правило функциональной диагностики: «Результаты функциональных проб нозологически неспецифичны», то есть мы не можем поставить диагноз только на основе функциональных исследований

Разберем, что и зачем мы делаем, что получаем и о чем это говорит.

Тимпанометрия с акустическими рефлексами нужны для исключения периферического компонента, для исключения функциональных нарушений на уровне среднего и внутреннего уха. Так как комплекс «Слуховой нейрофизиологии» мы делаем нормально слышащим, то в начале необходимо объективно доказать что патологии слуха нет. Тимпанограмма должна быть типа А — нормальная подвижность барабанной перепонки. Наличие акустических рефлексов исключает заболевания спектра слуховых нейропатий и показывает нормальное функционирование на уровне нижнего ствола (медулло-понтинный уровень). Получение отоакустической эмиссии (ОАЭ) говорит о нормальной работе наружных волосковых клеток органа Корти улитки, что исключает значимую тугоухость. Отсутствие рефлексов или эмиссии может быть и в норме, но требует особого внимания и объяснения.

1 из 2

1 из 2

КСВП и АСВП

КСВП не отдельное исследование, а упрощенное наименование большой группы различных методик основанных на регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов ствола головного мозга в ответ на акустическую стимуляцию. Регистрация КСВП по воздушному проведению на щелчок, на тональные посылки, на CHIRP-тоны, по костному проведению, для поиска порогов или для нейрофизиологической оценки — различные виды и сочетания используемые в разных ситуациях для различных целей.

АСВП (акустические стволомозговые вызванные потенциалы) — нейрофизиологический термин появился в практике из прекрасных книг проф. В. В. Гнездицкого, к примеру в сборнике «Современные методы функциональной диагностики слуха».

В официальной «Номенклатуре медицинских услуг» в группе слуховых тестов есть A05.25.003 «Исследование коротколатентных вызванных потенциалов», в группе вызванных потенциалов — A05.23.005.001 «Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные, когнитивные, акустические столовые)». Эти два кода мы можем использовать для различных видов коротколатентных, стволовых вызванных потениалов — КСВП и нейрофизиологического КСВП или АСВП.

Поиск порогов КСВП как метод объективной пороговой аудиометрии для определения наличия, степени и формы снижения слуха мы называем «КСВП» — аудиологическое исследование.

1 из 2

Под «АСВП» или лучше «нейрофизиологический КСВП» подразумеваем вариант регистрации коротколатентных, стволовых ответов на надпороговую стимуляцию по воздушному проведению на щелчок у нормально слышащих испытуемых для оценки скорости проведения по ядрам ствола мозга от спирального ганглия до нижних бугров четверохолмия — нейрофизиологическое исследование.

На аудиологическом исследовании цель — определить порог визуальной детекции V пика, что для нас и является порогом КСВП. Делаем много записей на разных уровнях стимуляции с высокой скорости. Используем как щелчок, CHIRP-тон, тональные посылки. Сравниваем ипси и контра кривые, строим функцию амплитуда-латентность. Не стремимся выделить все пики. Абсолютные латентности и межпиковые интервалы анализируем только при возможности выделить I и III пик.

При разнице в способах стимуляции и оценки используется одно и тоже оборудование и монтаж электродов. Аудиологическое исследование делается только во сне — пороговые ответы настолько малы и нестабильны, что даже в спокойном бодрствовании выделить их из шума очень сложно. Нейрофизиологическую запись можно сделать в бодрствовании если испытуемый не кричит, не дерется и не пытается сбежать. В противном случае также будем делать в естественном сне.

Не надо путать «АСВП» как нейрофизиологический КСВП с «АСВП» как скрининговый метод основанный на автоматической регистрации слуховых вызванных потенциалов.

Ключевым моментом является — норма слуха. Пациентам со сниженным слухом невозможно или ограничено достоверно можно оценить нейрофизиологические показатели функционирования ствола мозга (латентности и межпиковые интервалы), так как все нормативы с которыми мы должны сравнивать рассчитаны только для нормально слышащих испытуемых соответствующего возраста. Только при легких улитковых сенсоневральных потерях мы можем попробовать оценить временные характеристики, но с пониманием той погрешности, сдвига, что может давать нам тугоухость. Все остальные варианты периферических нарушений слишком сильно влияют на характеристики ответа, что мы не можем надежно отделить влияние патологии уха от стволовых функциональных дефектов.

Нейрофизиологический КСВП:

— надпороговая стимуляция в 70 или 80 дБ нПС по воздуху,
— используем для стимуляции только щелчок,
— пишем на низких скоростях (21-29 Гц) для лучшего выделения I пика.
— анализируем только ипси кривые.

При таких условиях мы можем соотносить полученные цифры латентностей пиков и межпиковые интервалы к таблицам возрастных норм и делать выводы о наличие функциональных задержках проведения на медулло-понтинно-мезенцефальном уровне, то есть от продолговатого до среднего мозга. Причины таких задержек мы установить по функциональным тестам не можем «нозологически неспецифичны», но указать область поиска и интереса для неврологов вполне.

Пример описания нейрофизиологической регистрации КСВП:

КСВП (коротколатентные слуховые вызванные потенциалы) (АСВП) по воздушному проведению на щелчок на уровне стимуляции 70 дБ с частотой стимуляции 29 Гц в нейрофизиологическом режиме выявлен ответ I, II, III, IV, V и VI пики. Ипсилатерально латентности I, III, V пиков и межпиковые интервалы I-III, I-V и III-V соответствуют возрастной норме. Признаков нарушения нейронального проведения на медулло-понто-мезенцефальном уровне не выявлено. Амплитуда I-Ia составила 0.1 мкВ, V-Va — 0,25 мкВ. Соотношение амплитуд пиков I/V 1:2,5 что соответствует норме.

Амплитуды пиков КСВП сами по себе ничего не показывают и ничего не значат. Лишь снижение соотношение амплитуд V/I менее 0,5 можно рассматривать как патологический признак. Фразы типа «Амплитуда — снижена с двух сторон (коррелирует с метаболизмом ГМ)» бессмысленны, так как просто повышение сопротивления на электродах может изменить амплитуду, не говоря о широкой индивидуальной норме.

Амплитудные показатели менее надежны для неврологической практики в связи с тем, что причина снижения амплитуды многофакторная. Гнездицкий В. В.

На десерт для тех кто в теме — VI пик.
Я нашел пару статьей одних и тех же авторов как на русском так и английском языке (можно сослаться — методика признана за рубежом) о том, что латентность VI пика при стимуляции тональной посылкой в 4000 Гц является неким показателем для пациентов с речевыми и психиатрическими нарушениями. Никаких других упоминаний о том, что латентность низкоамплитудного нестабильного VI пика, генераторы которого до конца не изучены (возможно суммирование поздних ответов от ядер боковой петли, четверохолмия и ответов медиальных коленчатых тел таламуса), может отображать фонематическое восприятие и как-то связано с заболеваниями аутистического спектра или специфическими речевыми нарушениями я в научных статьях найти не смог.

Заключения: «скорость обработки акустических сигналов 4 кГц (коррелирует с фонематическим восприятием) выраженное замедление с двух сторон» выглядят наукообразными и написаны «медицински». Остаются вопросы — как тональная посылка 4кГц (короткий тональный стимул «длительностью плато 0,5 мс, переднего фронта — 0,5 мс, интенсивностью 70 дБ выше порога слуха») может быть показателем фонематического восприятия, почему VI пик, а не V пик?
Фонематическое восприятие — центральный, корковый процесс, «это способность различать фонемы и определять звуковой состав слова, производить умственные операции по звуковому анализу». 4000 Гц в речи отвечает за самые высокочастотные фонемы такие как «С», «Ц» и «Ф», а все остальные компоненты речи значительно ниже по спектру. Конечно, периферический дефект или нарушение стволовой функции нарушит проведение звуковой информации и нарушит обработку на высшем уровне. Но в даном случае мы имеем нарушение причино-следственных связей. Пример — сломанная рука помешает вам играть на скрипке, но не потому что это специфично для скрипичного мастерства, а потому что на руке гипс.

И диджестив.
Это не КСВП, это мусор, а КСВП я привел на картинках выше.

1 из 2

На этих кривых невозможно достоверно определить пики и соотвественно сделать диагностические вывода.