Оптимизация отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Щербакова Елена Викторовна


Актуальность исследования

Кохлеарная имплантация (КИ) в настоящее время является широко используемым методом реабилитации слуховой функции у пациентов с сенсоневральной тугоухостью (СНТ) высокой степени и глухотой. Эффективность КИ, как у взрослых, так и у детей различных возрастных групп подтверждена многочисленными исследованиями (Королева И.В. и соавт., 2001; Альтман Я.А.,Таварткиладзе Г.А., 2003; Королева И.В., 2005; Waltzman A. et al., 2002; Geers A. et al., 2004; Geers A., 2008). С 2003 года в России операции КИ проводятся в рамках Федеральных программ «Дети России» и «Социальная поддержка инвалидов». По мнению ведущих российских специалистов, потребность в КИ составляет не менее 1000 операций в год (Таварткиладзе Г.А., 2006).
На этапе внедрения КИ главным критерием успеха программы слухоречевой реабилитации являлось увеличение разборчивости речи у пациента. В настоящее время при оценке эффективности послеоперационной реабилитации учитывают не только степень улучшения восприятия звуков, но и динамику развитии речи. Это обусловлено большой (более 75%) долей детей с задержкой речевого развития или нарушением речевой функции в структуре оперируемых пациентов (Янов Ю.К. и соавт., 2005;Geers A. et al., 2003; Cao K., Wang L., 2006).

Проблема совершенствования технологии отбора пациентов на КИ сохраняет свою актуальность в связи с достаточно широким разнообразием результатов, отмечаемых в послеоперационном периоде, что обусловливает необходимость поиска и анализа причин подобной вариабельности, определения наиболее значимых факторов и их возможной коррекции на этапе дооперационного обследования (Dowell R. et al., 2002; Geers A. et al., 2003, 2004). В целях оптимизации расходов, затрачиваемых на программу КИ, целесообразно оперировать пациентов с высокой перспективностью слухоречевой реабилитации, для чего требуется определить наиболее значимые критерии отбора (Geers A. et al., 2003, 2004; UK Cochlear Implant Study Group, 2004).

Однако, до настоящего времени остается без ответа вопрос о том, какие критерии наиболее значимы при оценке перспективности слухоречевой реабилитации (Kluvin T., Stewart D., 2000; Joint Committee on Infant Hearing, 2000; Horn D. et al., 2005).
Подходы, рекомендуемые национальными органами здравоохранения для выявления показаний к КИ, основываются, как правило, на ограниченном количестве критериев, влияющих на результаты вмешательства (Информационное письмо МЗ РФ, 2000; Joint Committee on Infant Hearing, 2000). Значительная часть научных работ посвящена анализу зависимости результата возраста ребенка, в котором выполнена операция, длительности тугоухости, порогов слуха в оперируемом и контралатеральном ухе, способа коммуникации, результатов дооперационных электрофизиологических обследований (Pisoni D. et al.,2000; Sarant J. et al., 2001; Swanepoel D., Hugo R., 2004).
Остаются актуальными вопросы о необходимости оперировать ребенка в более раннем возрасте, и насколько могут быть эффективны, проводимые в дооперационном периоде, сурдопедагогические мероприятия и слухопротезирование (Nothern J., Downs M., 2002). Кроме того,уменьшение возраста ребенка способствует понижению качества его дооперационного обследования и вызывает дополнительные трудности в процессе настройки речевого процессора после операции (Yoshinaga-Itano C., 2002).
По мнению многих специалистов, качество дооперационного обследования пациентов, преследующее цель выявить перспективность выполнения КИ у конкретного больного, имеет определяющее значение для достижения ожидаемого результата (Королева И.В., 2002, 2005; Joint Committee on Infant Hearing, 2000; Swanepoel D., Hugo R., 2004).связи с вышеизложенным вопрос совершенствования технологии отбора кандидатов на КИ на сегодняшний день сохраняет высокую актуальность.

Цель исследования: повышение эффективности отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию путем определения прогностической значимости клинических, аудиологических и электрофизиологических критериев.

Задачи исследования:
1. Изучить зависимость эффективности кохлеарной имплантации от возраста и пола пациентов, длительности и этиологии тугоухости.
2. Изучить характер влияния предшествующего слухопротезирования на результат слухоречевой реабилитации после кохлеарной имплантации.
3. Выявить корреляцию между данными дооперационного аудиологического обследования и результатами кохлеарной имплантации.
4. Оценить зависимость эффективности кохлеарной имплантации от результатов электроаудиометрии.
5. Разработать дифференцированный алгоритм отбора пациентов на кохлеарную имплантацию и шкалу прогнозирования результатов операции на основании значимости критериев отбора.

Научная новизна исследования

Впервые на достаточном клиническом материале изучена зависимость эффективности кохлеарной имплантации от совокупности клинических, аудиологических и электрофизиологических критериев отбора;
Установлено, что дооперационные аудиологические показатели не коррелируют с эффективностью кохлеарной имплантации, поскольку операция обеспечивает принципиально иной характер звуковосприятия;
Показано, что ключевыми факторами, обусловливающими эффективность кохлеарной имплантации, являются: соотношение возраста пациента и длительности тугоухости, уровень остаточного слуха в контрлатеральном ухе, ширина диапазона электровозбудимости слухового нерва.

Практическая значимость работы

Разработанный дифференцированный алгоритм отбора пациентов на кохлеарную имплантацию повысит экономическую эффективность самого процесса обследования за счет экономии бюджетных средств (уменьшение количества пациентов, обследуемых с использованием высокотехнологичных и дорогостоящих методов с привлечением большого числа специалистов, за счет отсеивания неперспективных кандидатов на предшествующих этапах; сокращение койко-дня пребывания в клинике).
Разработанная шкала прогнозирования результатов операции для детей (клинико-аудиологический профиль), состоящая из 12 параметров, позволяет систематизировать данные, получаемые в результате клинических, аудиологических, рентгенологических и психолого-педагогических методов дооперационного обследования, и прогнозировать результат слухоречевой реабилитации на этапе отбора.

Положения, выносимые на защиту
1. Наиболее значимым фактором, определяющим эффективность кохлеарной имплантации, является соотношение возраста, в котором выполнено оперативное вмешательство, и длительности тугоухости.
2. Наличие остатков слуха в контрлатеральном (неоперируемом) ухе является благоприятным прогностическим фактором для результата кохлеарной имплантации.
3. Эффективность кохлеарной имплантации зависит от порога электровозбудимости слухового нерва по данным электроаудиометрии в диапазоне частот от 63 до 500 Гц.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патофизиологии уха и детского хирургического отделения Федерального Государственного Учреждения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий, а также используются в учебном процессе с врачами - курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на 8 Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» в г. Санкт-Петербурге (2003г.); на XVII съезде оториноларингологов России в г. Нижнем Новгороде (2006г.); на 2 национальном конгрессе аудиологов и 6 международном Симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» в г. Суздаль (2007г.).

Оптимизация отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию скачать PDF, 244 Kb