Вестибулометрическая диагностика периферической вестибулярной дисфункции

Работа выполнена на базе ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» Научный руководитель: доктор медицинских наук Сергей Васильевич Лиленко

На правах рукописи
АНДРЕЕВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

14.00.04 – болезни уха, горла и носа

Автореферат
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2006
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы из-за экономических и социально-политических изменений в обществе растёт число заболеваний органа слуха, которые нередко сопровождаются вестибулярной дисфункцией [Бабияк В. И., 1996 2002, Янов Ю. К., Герасимов К. В., 1996]. Необходимость изучения вестибулярных нарушений определяется их достаточно большой встречаемостью, а также имеет важное социальное значение, поскольку такие пациенты на длительный срок лишаются трудоспособности [Киселев А. С. 1995, Еремина Н. В., 2006]. Одной из самых частых причин вестибулярной дисфункции является развитие патологических процессов на уровне рецепторных элементов неслуховой части ушного лабиринта [Kerr A. G., 1997]. Вестибулярные расстройства нередко при этом сопровождаются дисфункцией слуховой системы. Так, в нашей стране число больных с кохлеовестибулярной патологией, то есть страдающих периферическим головокружением, составляет 13-14 человек на 10 тысяч населения [Морозова С. В., 2002].
Традиционные способы диагностики головокружений в отоневрологии, которые используется уже несколько десятилетий и в методологическом плане хорошо разработаны недостаточно информативны. Современный уровень развития отоневрологии предполагает широкое использование новых компьютеризированных способов диагностики вестибулярных расстройств [Левашов М. М., 1984, Лиленко С. В., 2005, Солдатов И. Б., Храппо Н. С., 1980, Davies R. A., Savundra P.A., 1997]. Необходимость их применения обусловлена трудностями обнаружения в подавляющем большинстве случаев вестибулосоматических реакций. Обнаружение этих объективных реакций с достоверностью подтверждает уровень поражения вестибулярного анализатора [Nakamura T., Kanayama R., Aoyagi M. 1994]. Наиболее значимыми являются нистагменные процессы [Baloh R. W. 1998]. При патологии на уровне вестибулярного аппарата и вестибулярной порции статоакустического нерва обнаруживают спонтанный нистагм. Для оценки сохранности функции вестибулярных рецепторов применяют калорическую стимуляцию ушных лабиринтов.
Обнаружение этих нистагменных реакций, выявление их асимметрии с применением компьютерной электронистагмографии важно для диагностики периферической вестибулярной дисфункции.

Цель исследования.

Повысить уровень диагностики вестибулярных расстройств у больных с периферическим поражением вестибулярного анализатора.

Задачи исследования.
1. Сопоставить результаты различных вестибулометрических тестов, применяемых в диагностике периферической вестибулярной дисфункции.
2. Изучить диагностическую ценность теста на наличие фистульного симптома в нистагмографическом освещении.
3. Разработать алгоритм нистагмографической диагностики при острых и ремитирующих вестибулярных нарушениях.
4. Определить нистагмометрические показания и противопоказания к оперативному лечению гнойных и негнойных заболеваний среднего уха.

Научная новизна.

Доказана возможность применения воздушных калорических проб в щадящем режиме в ближайшие дни и недели после развития острых кохлеовестибулярных нарушений периферического происхождения или после повторного приступа головокружения при болезни Меньера. Получены нистагмографические данные, отражающие течение процесса компенсации острой вестибулярной дисфункции. К ним относятся сочетание следующих признаков: спонтанный нистагм периферического типа, угнетение вестибулярных рецепторов хуже слышащего уха по типу калорической гипорефлексии лабиринта.
Обнаружение спонтанного нистагма, свидетельствующего о наличии раздражения лабиринта хуже слышащего уха, говорит об обострении болезни Меньера, т. е. характеризует активную фазу течения этого заболевания. Учащение приступов головокружения с выявлением спонтанного нистагма при компьютерной электронистагмографии заставляет назначить активную вертиголитическую терапию.
Получены новые нистагмографические сведения об универсальности ответных реакций со стороны вестибулярных рецепторов или нейронов вестибулярного ганглия при обострении воспалительных процессов (хронический гнойный средний отит, ограниченный лабиринтит или вестибулярный нейронит), сосудистых и метаболических нарушениях (острая лабиринтопатия, болезнь Меньера).

Практическая значимость работы.
Впервые определен объем щадящих вестибулярных проб с применением компьютерной электронистагмографии при обследовании пациентов, страдающих острой лабиринтопатией или острой вестибулопатией. В комплексе вестибулометрического обследования на этапе острой периферической вестибулярной дисфункции применена легко переносимая всеми пациентами воздушная калорическая стимуляция ушных лабиринтов. Впервые с использованием нистагмометрического подхода выявлены объективные подтверждения наличия фистулы ушного лабиринта при ограниченном лабиринтите. Выявление прессорного нистагма у таких пациентов является прямым показанием к выполнению санирующей операции по типу радикальной с пластикой фистулы горизонтального полукружного канала.

Положения, выносимые на защиту.
1. Обнаружение с помощью методики компьютерной электронистагмографии горизонтального спонтанного нистагма является объективным подтверждением острой периферической вестибулярной дисфункции.
2. Применение приемов устранения фиксации взора при записи компьютерных электронистагмограмм позволяет выявить объективные патологические нистагмографические признаки периферической вестибулярной дисфункции (горизонтальный спонтанный нистагм, снижение калорической реактивности лабиринта, нистагменные реакции при положительном фистульном симптоме).

Апробация работы.
Результаты научного исследования доложены и обсуждены на 52-й и 53- й Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых оториноларингологов (2005, 2006гг., Санкт-Петербург); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения К. Л. Хилова (2005г., Санкт-Петербург).

Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение.
Основные положения диссертационной работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий с аспирантами и клиническими ординаторами, используются в учебном процессе с врачами – курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии кафедры высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Разработанные методы исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патофизиологии уха Санкт- Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава.

Объём и структура диссертации.
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 219 источников (из них 100 отечественных и 119 работ зарубежных авторов). Работа изложена на 130 страницах машинописи, иллюстрирована 42 рисунками и 3 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническое обследование охватывает 130 пациентов, в возрасте от 14 до 76 лет, которые обследованы в вестибулярной лаборатории отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Проанализированы амбулаторные карты, истории болезни, а также компьютерные электронистагмограммы пациентов. В соответствии с целью и задачами исследования было сформировано две группы пациентов. В основную группу включено 100 больных, у которых в результате комплексного обследования (сбор анамнеза, оториноларингологический осмотр, тональная пороговая аудиометрия, рентгенография или компьютерная томография пирамид височных костей, консультации невролога, терапевта, офтальмолога) установлен один из следующих диагнозов: болезнь Меньера, хронический гнойный средний отит, отосклероз, вестибулярный нейронит, острая лабиринтопатия или острая вестибулопатия. Общей жалобой для всех пациентов основной группы (вне зависимости от конкретной нозологической формы) являлось головокружение или чувство неустойчивости.
Из общего числа обследованных лиц основной группы (100 человек) женщин было 67, мужчин – 33. Давность заболевания у пациентов основной группы составила от одного года до 25 лет. Группа сравнения представлена 30 пациентами с отосклерозом, хроническим средним гнойным отитом, хронической сенсоневральной тугоухостью, обследованные в сроки более чем через один месяц после последнего эпизода головокружения. Из общего числа обследованных группы сравнения (30 человек) женщин было 21, мужчин – 9. Следует подчеркнуть, что структура сравниваемых групп по полу и возрасту была идентичной.
При обследовании больных, страдающих вестибулярной дисфункцией периферического происхождения, использован комплекс диагностических вестибулометрических приёмов, в котором были не только традиционные, но также модифицированные и оригинальные методики. Принцип отбора вестибулярных тестов, выбранных для диагностики периферического головокружения, был подчинён задаче получения дополнительной информации на основании сопоставления результатов, полученных в отдельных тестах. В исследовании применена методика компьютерной электронистагмографии, включающая в себя, как элементы традиционной нистагмографии (датчики и усилитель), так и компьютеризированное оборудование (аналого-цифровой преобразователь и пакет программ). Использовались накожные металлические (из хлорированного серебра) электроды. Один из электродов («заземляющий») укрепляют (с помощью лейкопластыря) на середине лобной области. Он позволял ослабить помехи, связанные с деятельностью головного мозга и сердца. Другие, парные электроды укрепляли у наружных углов орбит, отступя на 1 см от края глазной щели. При такой битемпоральной установке электродов регистрировали горизонтальные синергичные движения глаз. Усилитель биопотенциалов и аналого-цифровой преобразователь сконструированы сотрудниками НПО «Технологическая аппаратура» Югаем В.В., Наделяевым М.А., Суриной И.Л., Ухваловым В.Ю. Для анализа нистагменного процесса ими разработан специальный пакет программ, в которых реализован оригинальный помехоустойчивый алгоритм распознавания процесса пилообразной формы.
Для оценки функционирования вестибулярной системы использован следующий комплекс вестибулометрических тестов, включающих анализ наличия спонтанного горизонтального нистагма, оптокинетические пробы, калорическую стимуляцию лабиринтов в режиме битермального теста. Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась при помощи частотных характеристик качественных показателей в исследуемых группах. Использован комплекс непараметрических критериев (хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йетса, Фишера) системой Statistica for Windows версия 5.5 (Лиц. № AXXR402C295023FA). Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учитывая щадящий подход к тестированию вестибулярной функции и возможность объективизации результатов вестибулярных проб, в исследовании применена методика компьютерной электронистагмографии, которая позволяет зарегистрировать и количественно оценить нистагменные реакции. На рисунке 1 представлена взаимосвязь между количеством пациентов с периферической вестибулярной дисфункцией и сроками обследования с применением компьютерной электронистагмографии. В первые 7 дней после начала или возобновления головокружения обследованы 41% больных всей группы. Также значительная часть пациентов (25%) тестирована в сроки до двух недель. Обследование с применением методики компьютерной электронистагмографии легко переносится пациентами, даже в ранние сроки после перенесенного эпизода пространственного дисбаланса. В нашем исследовании более половины больных основной группы (66%) обследованы в сроки до 14 дней, что подтверждает хорошую переносимость выбранных вестибулярных проб с использованием методики компьютерной электронистагмографии на этапе относительной декомпенсации вестибулярной дисфункции.
Вестибулометрическая диагностика периферической вестибулярной дисфункции
Рис. 1. Количество пациентов основной группы и давность обследования от начала или возобновления головокружения (n=100)

Тесты на наличие спонтанного нистагма выполнены всем 100 больным основной группы.
Необходимо подчеркнуть, что вне зависимости от сроков осмотра пациентов, т. е. времени от начала или возобновления головокружения ни у одного из обследованных больных визуально спонтанный нистагм не выявили. Это относится и к тем 17 больным, которые накануне вестибулометрического обследования перенесли острый приступ головокружения.
При записи электронистагмограмм у пациентов на свету с открытыми глазами так же, как и при традиционном отоневрологическом осмотре, нистагменные реакции не зарегистрированы. Причем это не зависело от сроков осмотра пациента после начала или возобновления головокружения. Только в условиях устранения фиксации взора с применением методики компьютерной электронистагмографии зарегистрирован спонтанный горизонтальный нистагм. Это выявлено у 56 пациентов (рис. 2).
Вестибулометрическая диагностика периферической вестибулярной дисфункции
Рис. 2.Частота обнаружения спонтанного нистагма с помощью компьютерной электронистагмографии при периферической вестибулярной дисфункции (n=100)

Довольно частое отсутствие спонтанного нистагма в острый период периферической вестибулярной дисфункции (в 44% случаев) означает тот факт, что у этих пациентов подавление патологической нистагменной реакции такого рода уже произошло за счет центральных компенсаторных механизмов. В тех же наблюдениях (у более половины обследованных), когда выявляли горизонтальный спонтанный нистагм, его обнаружение можно объяснить сохраняющимся дисбалансом между правым и левым вестибулярными ядерными комплексами.
При анализе степени спонтанного нистагма выявлено, что у 15 пациентов зарегистрирована нистагменная реакция I-ой степени, II-ая степень нистагма отмечена в 23 случаях и у 18 больных выявлен спонтанный нистагм III-ей степени. Такие результаты получены в связи с тем, что большинство пациентов основной группы обследованы в ранние (до двух недель) сроки после последнего эпизода вестибулярной дисфункции. Именно в этот период течения периферической вестибулярной дисфункции признаки ее декомпенсации наиболее ярко выражены. Это подтверждается обнаружением большей выраженности спонтанных нистагменных реакций, а именно: у 41 пациента из 56, у которых обнаружен спонтанный нистагм, отмечены реакции II-III степени. Исходя из полученных данных в тестах на наличие спонтанного нистагма, можно прийти к заключению, что вне зависимости от генеза периферической вестибулярной дисфункции само обнаружение такой вестибулосоматической реакции свидетельствует о внемозговом поражении вестибулярной системы. Главным моментом, подтверждающим это, является то, что у всех без исключения пациентов, у которых выявлен спонтанный горизонтальный нистагм (56 человек), он обнаружен только в условиях устраненной зрительной фиксации. При регистрации спонтанного нистагма с использованием компьютерной электронистагмографии отмечена большая частота этих реакций при обоих условиях устранения фиксации взора, т. е. как, в темноте с открытыми глазами, так и при закрытых глазах (в 34 случаях из 56). На рисунке 3 представлена электронистагмограмма пациента И., 52 лет (Диагноз: Отосклероз, состояние после стапедопластики слева).
Вестибулометрическая диагностика периферической вестибулярной дисфункции
Рис. 3. Правосторонний спонтанный нистагм. Взор направо (1 – глаза открыты, 2 – глаза открыты в темноте, 3 – глаза закрыты)

С клинической точки зрения важным является то, что спонтанный нистагм наиболее часто (у 42 пациентов из 56) зарегистрирован в первые две недели от начала острой периферической вестибулярной дисфункции. Тесты на обнаружение горизонтального оптокинетического нистагма (ОКН) выполнены 87 пациентам из 100 человек основной группы. Выявлено, что в 57 случаях (65%) зарегистрированы симметричные оптокинетические нистагменные ответы. У всех этих пациентов отмечено отсутствие нарушений ОКН, как кортикального, так и субкортикального его видов. Это означало, что абсолютная величина коэффициента асимметрии горизонтального оптокинетического нистагма не превышает 10%. У 14 из 30 больных с периферической вестибулярной дисфункцией отмечена асимметричность оптокинетического нистагма и обнаружена асимметрия обоих видов оптокинетических нистагменных реакций. В случаях, когда обнаружена асимметрия хотя бы одного вида ОКН, подобный результат можно объяснить, с одной стороны относительной декомпенсацией вестибулярной функции, с другой, - продолжающимися процессами течения ее компенсации. Такие признаки центральной вестибулярной дисфункции, как наличие дизритмичности ОКН, нарушение формы оптокинетических нистагменных реакций не обнаружены ни у одного из пациентов.
Полученные результаты оптокинетических тестов на наличие оптокинетического нистагма, фактически, исключают поражение центральных звеньев вестибулярной системы у пациентов основной группы. Битермальный тест в полном объеме - (4 последовательные калорические пробы) был выполнен не всем пациентам, обследованным на этапе относительной декомпенсации вестибулярной функции. Это правило было выполнено, чтобы не спровоцировать головокружение и не вызвать появление вестибуловегетативных проявлений вестибулярной дисфункции. Особенно это относилось к тем пациентам, у которых фоновая запись спонтанного нистагма перед первой или последующими калорическими пробами выявляла спонтанную нистагменную реакцию. При обследовании данной выборки это правило было соблюдено у 25 пациентов. На рисунке 4 представлена электронистагмограмма пациентки Ч., 51г. (Диагноз: Острая лабиринтопатия слева).
Вестибулометрическая диагностика периферической вестибулярной дисфункции
Рис. 4. Правонаправленный нистагм при холодовой (25°C воздух) стимуляции левого уха.

Битермальный тест выполнен 59 пациентам, из них 7 обследованных были с диагнозом хронический гнойный средний отит. У этих пациентов коэффициенты лабиринтной асимметрии и дирекционного преобладания рассчитать невозможно из-за влияния экстралабиринтных факторов. Однако, несмотря на наличие дефекта барабанной перепонки и даже полости после радикальной операции на среднем ухе, пациентам выполнена калоризация лабиринтов. Это стало возможным благодаря применению воздушных калорических проб.
При оценке результатов битермального теста по величине скорости медленного компонента нистагма видно, что пониженная калорическая реактивность лабиринтов обнаружена у 51 пациента (86%). Только у 8 больных (14%) из выборки пациентов с периферической вестибулярной дисфункцией калорическая реактивность лабиринтов была сохранена. Варианты ослабления калорической реактивности лабиринтов при периферической вестибулярной дисфункции по данным битермального теста у 51 пациента выглядят следующим образом. У большинства из этих обследованных (29 человек) выявлено ослабление функции ушного лабиринта по типу односторонней гипорефлексии. Двусторонняя калорическая гипорефлексия отмечена у 9 больных. Снижение функции лабиринта по типу арефлексии обнаружено у 13 обследованных. При этом равновероятным оказалось наблюдение односторонней или двусторонней калорической арефлексии. Так, у 7 больных не получено регулярных нистагменных калорических ответов ни в одной из 4-х проб битермального теста.
Выраженное (на грани с арефлексией) снижение калорической реактивности при стимуляции теплом и холодом одного уха выявлено у 6 пациентов. Результатом оценки калорического нистагма у пациентов основной группы является обнаружение признаков ослабления калорической реактивности ушных лабиринтов. Это, по-видимому, можно объяснить угнетением функционирования вестибулярного аппарата или гибелью сенсорноэпителиальных элементов во внутреннем ухе. Обнаруженная в битермальном тесте гипорефлексия или арефлексия полностью коррелирует со стороной патологии по слуху. Так, наиболее выраженное снижение калорической реактивности при двусторонней периферической вестибулярной дисфункции более заметно на стороне хуже слышащего уха. Так же, как и в тестах на наличие спонтанного нистагма изменения калорических нистагменных ответов не зависят от генеза заболевания внутреннего уха.
При наличии жалоб пациентов, страдающих хроническим средним гнойным отитом, на возникновение головокружения при надавливании на козелок ушной раковины или при туалете уха, всем им был выполнен тест на наличие фистульного симптома. Такое обследование было проведено 18 пациентам из 100 лиц, включенных в основную группу. В подавляющем большинстве случаев (13 пациентов) при выполнении пробы на наличие «фистульного» симптома нистагменные реакции при выполнении компьютерной электронистагмографии не зарегистрированы. У пяти пациентов с диагнозом хронический гнойный средний отит при проведении «фистульной пробы» удалось зарегистрировать прессорный нистагм только при устранении зрительной фиксации.
Фоновые записи в тестах на наличие спонтанного нистагма выполнены всем 30 пациентам группы сравнения. В связи с достаточно большим сроком давности от последнего эпизода вестибулярной дисфункции и сроками обследования (более одного месяца), во время проведения теста на наличие спонтанного нистагма ни у одного пациента не выявлена эта патологическая реакция. Такая закономерность отмечена при анализе всех компьютерных электронистагмограмм, записанных при различных условиях освещенности, в том числе, при устранении фиксации взора.
Тесты на обнаружение асимметрии оптокинетического нистагма выполнены 28 пациентам. У 25 больных не обнаружено асимметрии какого-либо вида оптокинетического нистагма.
Воздушная калоризация ушных лабиринтов в режиме битермального теста проведена 27 пациентам группы сравнения. Оценка калорических нистагменных реакций проведена с учетом их интенсивности в единицах скорости медленного компонента нистагма. Норморефлексия ушных лабиринтов выявлена в 8 случаях, из них у 5 пациентов с двусторонней хронической сенсоневральной тугоухостью. Обнаружение норморефлексии в калорических пробах может отражать начальные компенсированные стадии заболеваний, сопровождающихся периферической вестибулярной дисфункцией. Преобладающим вариантом было выявление двусторонней гипорефлексии – у 11 больных. Односторонняя гипорефлексия отмечена в 5 наблюдениях. Арефлексия лабиринтов выявлена у 3 пациентов, причем у двух пациентов была двусторонняя и в одном случае – односторонняя арефлексия. При сравнительном анализе результатов основной группы и группы сравнения получены следующие данные.
Такой важный признак поражения периферического отдела вестибулярной системы как спонтанный горизонтальный нистагм обнаружен у 56% пациентов основной группы. В группе сравнения этот признак не зарегистрирован ни у одного обследованного.
Важным преимуществом методики компьютерной электронистагмографии является возможность регистрации нистагменных реакций при различных условиях освещенности. Так, из 56 пациентов основной группы спонтанный горизонтальный нистагм обнаружен у 34 больных как с открытыми глазами в темноте, так и при закрытых глазах, а у 22 – только при закрытых глазах. При открытых глазах на свету нистагменная реакция не зарегистрирована ни у одного пациента. На рисунке 6 представлено распределение выявления спонтанного горизонтального нистагма (критерий статистической достоверности составляет Р<0,001).
Вестибулометрическая диагностика периферической вестибулярной дисфункции
Рис. 5. Распределение выявления спонтанного нистагма в основной группе и группе сравнения (Р<0,001), I гр. – основная группа, II гр. – группа сравнения

Битермальный тест выполнен 59 пациентам основной группы и 27 больным группы сравнения. Из таблицы 2 видно, что в основной группе у большинства пациентов (49,15%) обнаружена односторонняя гипорефлексия, в группе сравнения преобладает (40,74%) вариант двусторонней гипорефлексии лабиринтов. Единичные наблюдения асимметрии калорического нистагма в группе сравнения не исключают преобладания компенсированного состояния вестибулярной дисфункции в поздние сроки после последнего приступа головокружения. Эти данные могут свидетельствовать о динамических процессах, происходящих в вестибулярной системе при периферической вестибулярной патологии. Так, при большей давности заболевания, отсроченным срокам (более 1 месяца) вестибулометрического обследования, более высоком уровне компенсаторных процессов уменьшается явная асимметричность поражения вестибулярных аппаратов.
Результаты, полученные в тестах на наличие оптокинетического нистагма, фактически, исключают поражение центральных звеньев вестибулярной системы у пациентов основной группы. Признаки центральной вестибулярной дисфункции, как наличие дизритмичности ОКН, нарушение формы нистагменных реакций не обнаружены ни у одного из пациентов всей выборки. Подтверждением периферического поражения является также выявление симметричности обоих видов оптокинетического нистагма у 70 пациентов основной группы из 100 обследованных. В случаях, когда обнаружена асимметрия хотя бы одного вида ОКН, подобный результат можно объяснить, с одной стороны, относительной декомпенсацией вестибулярной функции, с другой, - механизмами течения компенсаторных процессов.
Таким образом, вестибулометрическое обследование репрезентабельной выборки пациентов, страдающих различными вариантами патологии вестибулярного аппарата и внемозговой части вестибулярного нерва (130 человек), позволяет сформулировать симптомокомплекс электронистагмографических данных. К характерным для периферической вестибулярной дисфункции относятся следующие признаки.

Во-первых, обнаружение горизонтального спонтанного нистагма хотя при одном из условий устранения зрительной фиксации. В обследованной выборке эта патологическая вестибулосоматическая реакция выявлена чаще всего (в 34 наблюдениях из 56) как в записях при открытых глазах в темноте, так и при закрывании глаз.
Во-вторых, симметричность горизонтального оптокинетического нистагма (в 82 случаях из 115) как кортикального, так и субкортикального его видов характеризует отсутствие центральных вестибулярных нарушений и удовлетворительное течение процессов компенсации односторонней периферической вестибулярной дисфункции.
В-третьих, ослабление калорической реактивности (на стороне хуже слышащего уха или с обеих сторон при двусторонней патологии) характерно для угнетения функционирования вестибулярных рецепторов и уменьшения активности вестибулярного нерва и / или узла преддверия. Варианты значительного, в т.ч., на грани с арефлексией, ослабления калорической реактивности отмечены в 70 наблюдений из 86.


Диагностически значимым можно считать обнаружение хотя бы двух из указанных трёх электронистагмографических признаков. Выявление спонтанного нистагма периферического типа носит непостоянный характер (зависит от давности и активности заболевания и времени, прошедшего после начала или возобновления головокружения) и указывает на наличие декомпенсации вестибулярной дисфункции.

ВЫВОДЫ

1. Горизонтальный спонтанный нистагм обнаружен только в условиях устранения зрительной фиксации у всех пациентов с периферической вестибулярной дисфункцией. Этот признак зарегистрирован на компьютерных электронистагмограммах у 56% (47,2% ? 66,5%) лиц основной группы, обследованных в ранние сроки от начала или возобновления головокружения.
2. Снижение функционирования ушных лабиринтов с обнаружением гипорефлексии или арефлексии в калорических пробах является подтверждением вестибулярной дисфункции периферического происхождения. Такие варианты ответов в битермальном тесте выявлены у 81% (72,1% ? 88,5%) обследованных пациентов.
3. Сочетание горизонтального спонтанного нистагма раздражения и различной интенсивности калорического нистагма на тепло и холод на стороне лучше слышащего уха служит указанием для назначения активной консервативной терапии. Это обнаружено в 55% (45,2% ? 64,6%) случаев у пациентов с болезнью Меньера.
4. Одним из нистагмографических признаков, указывающих на необходимость оперативного лечения головокружения при хроническом гнойном среднем отите, осложнением которого является ограниченный лабиринтит, служит регистрация прессорного нистагма.
5. Обнаружение горизонтального спонтанного нистагма по периферическому типу в случаях сочетанных кохлео – вестибулярных (острая лабиринтопатия) или изолированных вестибулярных (острая вестибулопатия) расстройств полностью исключает центральный уровень поражения вестибулярного анализатора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отрицательных результатах отоневрологического осмотра и сохранении жалоб пациента на периодические или постоянные головокружения необходимо выполнение комплекса вестибулометрических тестов с применением компьютерной электронистагмографии.
2. Для исключения центральной вестибулярной патологии обязательным является включение в комплекс тестов оптокинетических проб и выполнение калорической стимуляции в режиме битермального теста с введением периода фиксации взора.
3. При перфоративных средних отитах применение воздушной калоризации является щадящим и информативным приемом стимуляции ушных лабиринтов.
4. Обнаружение хотя бы двух из трех нистагмографических признаков (горизонтальный спонтанный нистагм периферического типа, лабиринтная асимметрия в битермальном тесте и симметричность оптокинетических нистагменных реакций) служит подтверждением периферического происхождения вестибулярной дисфункции.
5. При подозрении на ограниченный лабиринтит, осложняющий течение хронического гнойного среднего отита, следует проводить тест на наличие «фистульного» симптома с применением компьютерной электронистагмографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Дирекционное преобладание калорических нистагменных реакций при ушной патологии // Рос. оторинолар. – 2005. – № 1. – С. 25- 30. – ISSN – 1810-4800.
2. Возможности компьютерной электронистагмографии в распознавании периферического и центрального спонтанного нистагма //Сб. тр. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины 2005». – СПб., 2005 – С. 484-486.
3. Патогномоничный нистагмографический признак фистулы лабиринта // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной вестибулологии». – СПб., 2005. – С. 35-36 (соавт. Лиленко С. В.).
4. Современные возможности вестибулометрической диагностики в раннем послеоперационном периоде у отиатрических пациентов // Матер. всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной вестибулологии». – СПб., 2005. – С. 36-38 (соавт. Лиленко С. В., Аникин И. А.).
5. Спонтанные и калорические нистагменные реакции при болезни Меньера // Рос. оторинолар. – 2006. – № 1. – С. 21-26. – ISSN – 1810-4800.
6. Возможности вестибулометрии при острых нарушениях слуха и равновесия // Сб. тр. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины 2006». – СПб., 2006. – С. 10.
7. Вестибулометрические признаки при односторонней периферической вестибулярной патологии // Матер. 17 съезда оторинолар. РФ, Нижний Новгород 7-9 июня 2006 года. – СПб: РИА- АМИ, 2006.– С. 38 (соавт. Лиленко С. В.).