21 Август 2017

Настройка слуховых аппаратов и измерения реального уха у младенцев и детей раннего возраста

Michelle R. Petrak Ph.D. CCC-A, Product Manager, Audiological Assessment Products, ICS Medical — A GN Otometrics Company

Введение:

Аудиологи знают, что при тестировании детей, традиционные методы для взрослые не обязательно обеспечивают точные результаты. Аудиометрические пороги, возможно, должны быть получены на основании электроакустических исследований, таких как частотно-специфический КСВП (ABR) и стабильно-модулированный ответ (ASSR) и, возможно, типичная тимпанометрия на 226 Гц. Но и эти исследования могут давать погрешность у детей. Необходимы частые повторные исследования, особенно в течение первых лет.
Неудивительно, что в течение процесса настройки, меньший объем слухового прохода ребенка может изменить коэффициент усиления предписанных электроакустических характеристик слухового аппарата. Это должно тщательно контролироваться и учитываться во время настройки. Измерения в реальном ухе коэффициента усиления слухового аппарата и мощности более точны и надежны чем функциональные измерения коэффициента усиления. Дополнительно, измерения в реальном ухе могут обеспечить оценку в слуховом проходе уровня максимального звукового давления (SPL) слухового аппарата. Это важное исследование при настройке слуховых аппаратов для младенцев и маленьких детей. Значения SPL в слуховом проходе ребенка могут быть на 20 децибелов больше чем выходная мощность измеренная в 2 куб.см куплере. Эту разницу мы должны идентифицировать, определить количественно и учесть в процессе настройки слухового аппарата.
Аппаратура для измерений в реальном ухе (REM) обеспечивает простые методики проведения испытаний для того, чтобы оценить характеристики реального уха у младенцев, детях и взрослых. Измерения реального уха надежны, могут быть получены быстро и обеспечивают четкую и точную информацию. В отличие от функционального коэффициента усиления, эти измерения обеспечивают информацию о коэффициенте усиления речевого диапазона, и уровня максимального звукового давления в реальном ухе.
Достаточно трудно проводить на детях традиционные исследования реального уха с использованием пробного микрофона в следствии случайных движений головы ребенка.

Процесс настройки:

По множеству причин измерения реального уха самый предпочтительный метод документирования настроек слухового аппарата. Доказанная альтернатива традиционным исследованиям пробным микрофоном является разница между реальным ухом и куплером (RECD). RECD измеренный с индивидуальным вкладышем ребенка может использоваться в комбинации с исследованиями в измерительной камере для предсказания значений в реальном ухе.
Для настройки слуховых аппаратов у младенцев используются предписанные установки. DSL — обычный метод в педиатрической практике.
Когда аудиолог выбирает слуховые аппараты для младенцев, необходимая отправная точка — Ответ Непротезированного Реального Уха (REUR). Множество исследований (Krueger и Reuben 1987) демонстрировали переменные резонансные пики для младенческого уха (возможные 7200 Гц) в сравнении с взрослым ухом (типично 2700 Гц). Это происходит главным образом вследствие меньшего диаметра и более короткой длины слухового прохода у младенцев.
Резонансные ответы уха изменяются с возрастом и требуют правильного определения реальных значений у младенцев и детей младшего возраста. Эти значения важны для выбора слухового аппарата. Например, младенческое ухо будет иметь Ответ Закрытого Реального Уха (REIR) приблизительно 3000 Гц, который постепенно уменьшается, поскольку младенец растет. Если пик в номенклатуре на 3000 Гц не адекватен, ушной вкладыш вызовет повышение REIR в этом диапазоне частот. При настройке слуховых аппаратов для младенцев, мы должны иметь в виду, что больший коэффициент усиления может быть первоначально установлен в диапазоне на 3000 Гц, и уменьшение коэффициента усиления будет происходить (в 3000 Гц) пока ребенок растет и приближается к возрасту 2ух лет. Поэтому, при использовании REIR, чтобы настроить слуховые аппараты младенцам, электроакустические характеристики слухового аппарата должны быть изменены поскольку ребенок растет.

Измерения реального уха:

Следующие шаги необходимы для получения данных реального уха у младенцев:
  • Чистые тоны или другие частотноспецифические измерения порогов должны быть получены до настройки слухового аппарата. Эти пороги могут быть применены к предписывающим методам, таких как Желаемый Уровень Ощущения (DSL), чтобы определить целевой коэффициент усиления и максимальную мощность, требуемую для настройки слухового аппарата. Метод DSL устанавливает уровни коэффициента усиления и мощности, и компрессионных соотношений. Возможны другие предписывающие методы. Большинство производителей представляют собственные алгоритмы или другие предписывающие методы для своих передовых аппаратов. Частотнотноспецифические пороги КСВП можно легко внести в программу DSL, чтобы рассчитать целевые значения для измерительного зонда и куплера. Эти значения могут использоваться как «отправные точки», чтобы подобрать и запрограммировать слуховые аппараты. Могут использоваться дополнительные измерения с помощью пробного микрофона, чтобы уточнить настройку.
  • производится калибровка с помощью 2 кубового куплера и сигнала подаваемого через вносимый телефон.
  • Измерительный зонд помещается в слуховой проход ребенка, там же устанавливается вносимый телефон (который был соединен ушным вкладышем ребенка. Разница между реальным ухом и данными в куплере — разница между реальным ухом и куплером — (RECD). Эти значения прибавляются к ответу слухового аппарата измеренному в куплере, чтобы предсказать ответ реального уха. Согласно Stelmachowicz и Seewald (1991), измерительный зонд должен быть вставлен на 10 мм от входа слухового канала.

Эта процедура может быть произведена в обоих ушах приблизительно за 5-10 минут. Все последующие измерения могут быть сделаны в тестовой камере. Приложенная обучающая программа обеспечивает постепенное описание этого технологического процесса. Дополнительная информация и список рекомендаций предлагаются в конце этой статьи.
Как и другие клинические измерения у младенцев, измерения реального уха могут быть весьма спорны. Идеальные условия для клинических исследований младенцев это спокойный отдых или спящее состояние.

Выбор слухового аппарата:

Отобранные слуховые аппараты должны быть цифровыми или программируемые, позволяя получить огромную гибкость относительно коэффициента усиления, максимальной мощности, и частотной характеристики, и повторных настроек. Требуется непрерывный контроль и проверки, до тех пор пока небудут получены достоверные данные о порогах в свободном поле. Аудиолог должен составит оптимальный график повторных наблюдений, основанный на индивидуальных потребностях ребенка/пациента.

Выбор слухового аппарата для большинства детей должен учитывать следующее:
  • прямой звуковой вход. Системы FM необходимы, когда ребенок становится старше и более мобильным и должен слышать на большие расстояния. Технология FM — система выбора, чтобы улучшить отношение «сигнал-шум», и большинство производителей слуховых аппаратов предлагает педиатрические расширения для слуховых аппаратов, которые включают FM совместимый «башмак».
  • направленные микрофоны нужно использовать для старших детей, чтобы улучшить соотношение сигнал-шум, когда технология FM не используется. Очень маленьким детям необходимо слышать окружающий шум и удаленную речь со всех направлений, чтобы максимизировать развитие языкы и речи; поэтому, направленные микрофоны обычно не рекомендуются для этой возрастной группы.
  • телекатушка (T) для использования телефона и переключатель микрофон-телекатушка (M-T), и прямой звуковой вход (DAI).
  • безопасность в элементах — надежный батарейный отсек и защита регулятора громкости.
  • существенна гибкость в настройке электроакустических параметров слухового аппарата. Цифровые и программируемые слуховые аппараты и использование множественных каналов необходимо использовать, когда аудиометрическая конфигурация требует различного коэффициента усиления или выходных модификаций в удельных частотных областях.
  • Физические свойства слуховых аппаратов и ушных вкладышей важны и для комфорта и крепления. Ушные вкладыши должны быть сделаны из мягкого материала для безопасности и комфорта. Они должны быть заменены всякий раз, когда обратная связь чрезмерна при оптимальных настройках или когда имеются проблемы с комфортом и креплением. Возможно использование дополнительныз приспособлений для крепления.
  • заушные слуховые аппараты — вариант выбора для большинства детей. Обеспечение лучшего усиленного сигналов речи не должно быть пожертвовано для косметических целей. Внутриушные слуховые аппараты не рекомендуются младенцам и маленькими детьми вследствие быстрого роста и небольшого размера наружного уха.
  • бинауральное протезирование должно всегда обеспечиваться маленьким детям, если нет поведенческих признаков, что слуховой аппарат настроенный на худшее ухо вреден для развития.
  • костное протезирование может быть адекватно, если потеря является кондуктивной, и BTE’s не может использоваться вследствие медицинских или физических противопоказаний.
  • кохлеарная имплантация может использоваться в случае, если ребенок имеет глубокую сенсоневральную потерю слуха с двух сторон, использовал адекватные слуховые аппараты последовательно в течение по крайней мере 6 месяцев, был зарегистрирован в программе ранней реабилитации, показывает минимальный эффект от слуховых аппаратов, и попадает под медицинский требования и возрастные критерии.

Подтверждение протезированния:
Золотое правило: Собственная речь ребенка и все остальные звуки должно быть слышимы, комфортны и чисты. Подтверждение настройки слуховых аппаратов у детей достаточно сложно. Благо, доступны вспомогательные средства для уточнения параметров слуховых аппаратов. (см. «Рекомендуемая литература») Наблюдение:
Необходимы периодические аудиологические перенастройки: повторно через 1 месяц первичной настройки, и в интервалах 2-3 месяцев после эт ого в течение первого года; каждые 4-6 месяцев до пятилетнего возраста и ежегодно после того. Частота , возможно, должна быть увеличена, если отмечено колебание/прогрессия потери слуха и/или если прогресс не наблюдается. Продолжающаяся коммуникация между клиническим аудиологом и членами команды раннего вмешательства является критической.

Рекомендуемая литература:

Beauchaine, K.L., Launer, S., Kьhnel, V., Scollie S.D., & Seewald R.C. :Pediatric Hearing Instrument Fitting.
Gorga. M. P., Neely, S.T., Picton, T.W., et al.Assessment Strategies for Hearing Instrument Fittings.
Gross, A., (2003) Fitting Techniques for the Pediatric Cochlear Implant Patient.
Pumford, J., & Sinclair, S.:Real-Ear Measurement: Basic Terminology and Procedures.
Sininger, Y.S.: Otoacoustic Emissions in the Diagnosis of Hearing Disorder in Infants.
Stapells. D.R., The Tone-Evoked ABR: Why It’s the Measure of Choice for Young Infants.
Stelmachowicz, P.G., Hoover, B., Lewis, D.E., & Brennan, M.:Is Functional Gain Really Functional.
Stelmachowicz and Seewald (1991). Probe-tube mircrophone measures in children. Seminars in Hearing, 12 62-72.
Universal Newborn Hearing Screening (UNHS) /Early Hearing Detection and Intervention (EHDI) Program — recommended protocol for pediatric amplification.

Перевод Гауфман В.Е.