Н. А. Милешина
Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513; Кафедра сурдологии РМАПО Минздрава России, Москва, Россия 123995
С. С. Осипенков
Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513
В. В. Бахшинян
Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513; Кафедра сурдологии РМАПО Минздрава России, Москва, Россия 123995
Г. А. Таварткиладзе
Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513; Кафедра сурдологии РМАПО Минздрава России, Москва, Россия 123995
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(2): 33-36
Любой врач-оториноларинголог в своей практике может столкнуться с пациентами, имеющими нарушение развития наружного и среднего уха, несмотря на относительно небольшую частоту встречаемости указанных пороков - 1-2 случая тяжелых аномалий на 10 тыс. новорожденных, по обобщенным данным отечественных и зарубежных авторов [1]. Помимо косметического дефекта, накладывающего отпечаток на многие аспекты жизни такого пациента, огромное значение имеет нарушение слуха, в большинстве случаев сопровождающее данные состояния. Особенно важно учитывать этот фактор в детском возрасте, так как тугоухость может стать серьезным препятствием на пути к нормальному психоэмоциональному развитию и социальной адаптации ребенка. Грамотная оценка степени снижения слуха, знание возможностей реабилитации, своевременность проведения необходимых мероприятий определяют качество последующей жизни. Для ребенка принципиальное значение имеет как можно более раннее знакомство с миром звуков. Нормальное формирование речевых центров в центральной нервной системе и речевой функции происходит в первые 3 года жизни.
В литературе упоминаются различные классификации врожденных пороков развития наружного и среднего уха [2-4], удовлетворяющие требованиям специалистов того или иного профиля - отохирургов, пластических хирургов, сурдологов. Наиболее часто встречаются синдромальные состояния с односторонним поражением структур уха: синдром Конигсмарка с аутосомно-рецессивным типом наследования, сопровождающийся триадой: микротия, атрезия наружного слухового прохода, кондуктивная тугоухость III-IV степени; синдром Голденхара с аутосомно-рециссивным, аутосомно-доминантным и мультифакториальным типами наследования, сопровождающийся различными по выраженности дисплазиями наружного и среднего уха на одной стороне и частым недоразвитием цепи слуховых косточек на внешне здоровой стороне; синдром Тричера-Коллинза с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляющийся нарушением структур, развивающихся из первой жаберной дуги. Также нередкими являются случаи неклассифицируемых пороков развития с одно- или двусторонней микротией, вплоть до анотии, атрезией или стенозом наружных слуховых проходов и различной степенью тугоухости, преимущественно кондуктивного характера. Даже при односторонней тугоухости человек испытывает всем известные трудности: плохое восприятие звуков, особенно на средних и высоких частотах с пораженной стороны за счет эффекта тени головы, плохую разборчивость речи в шумной обстановке, отсутствие возможности локализовать звуки, что особенно опасно в условиях жизни в мегаполисе.
Восстановление слуховой функции у детей с пороками развития уха является непростой задачей и требует совместной работы сурдологов, хирургов-оториноларингологов и сурдопедагогов. Реабилитация при помощи аппаратов воздушного звукопроведения зачастую невозможна из-за отсутствия наружного слухового прохода и используется только иногда после проведения меатотимпанопластики. К сожалению, даже большой опыт хирурга в проведении пластических операций не всегда дает хороший функциональный результат, особенно в отдаленном периоде, что требует проведения повторных вмешательств по закрытию образовавшихся дефектов неомембраны, устранению стеноза сформированного наружного слухового прохода [5]. Сама возможность выполнения данных операций лимитирована особенностями строения височных костей и оценивается по специальным шкалам на основании компьютерной томограммы [6].
Новое в хирургии имплантируемых систем костного звукопроведения
В течение последних 30 лет существует эффективный способ слухопротезирования пациентов с кондуктивной и смешанной тугоухостью частично имплантируемыми аппаратами костной проводимости Baha (Bone Anchored Hearing Aid), впервые предложенный в 1977 г. A. Tjellström [7]. На сегодняшний день более 100 тыс. человек во всем мире имплантированы по данной технологии [8]. Устройство состоит из 3 компонентов: импланта, надежно фиксируемого в височной кости, благодаря открытому в 1952 г. P.-I. Branemark эффекту остеоинтеграции; опоры, которая выводится над кожей, и звукового процессора. Реабилитация возможна с грудного возраста посредством ношения аппарата на мягком бандаже. Хирургический этап в США, согласно регламенту FDA, возможен с 5 лет, в Европе и России - с 3-4 лет, когда толщина височной кости достигает необходимых 3 мм.
Несмотря на преимущества такого метода слухопротезирования для пациентов с врожденными пороками наружного и среднего уха (хорошее качество звука при непосредственной передаче на кости черепа, широкая сеть технической поддержки и большое количество сурдологов, работающих с настройками постоянно модернизирующихся процессоров, различные по мощности внешние устройства, а иногда и единственная возможность коррекции слуха), существует ряд отрицательных моментов. К ним относятся: необходимость достаточно длительной операции (1,5-2,5 ч), у детей часто в две стадии с интервалом в 3-6 мес, наличие открытого дефекта кожного покрова при выведении опоры, иногда сопровождающегося воспалительными процессами, косметический дефект, образующийся при использовании дерматома и удаления волосяных фолликулов, необходимость ожидания в течение 3-6 мес перед началом ношения процессора на имплантированной опоре.
Однако развитие технологий позволяет преодолеть многие из возникающих сложностей, сделав реабилитацию при помощи Baha более доступной и комфортной. Новая опора BIA 400 с покрытием из гидроксиапатита, являющегося основным минералом костной ткани и зубной эмали, с успехом применяющегося в протезировании коленного сустава, позволяет сократить время операции в 2-2,5 раза, проводить оперативное вмешательство в один этап в любом возрасте, добиться хорошего косметического эффекта благодаря сохранению волосяных фолликулов и мягких тканей, сократить срок ожидания до начала ношения процессора до одного месяца (из-за более эффективного течения процесса остеоинтеграции на импланте из оксида титана по сравнению с имплантами предыдущего поколения), минимизировать возможные осложнения со стороны мягких тканей, что достигается за счет приращения кожи и подкожно-жировой клетчатки к гидроксиапатитному покрытию опоры.
Цель и задачи исследования Цель проведенного в РНПЦАиС исследования - подтверждение заявленных преимуществ новой имплантируемой опоры ВIА 400. Задачи исследования заключались в оценке времени хирургического этапа, эффективности процессов остеоинтеграции, поведения кожи и мягких тканей в раннем послеоперационном периоде, возможности нагрузки опоры в более ранние сроки после операции.
Пациенты и методы
В период с октября 2012 г. по январь 2013 г. на клинических базах РНПЦАиС были произведены 10 операций с новым имплантом с опорой из гидроксиапатита BIA 400 у 9 пациентов. Возрастной состав варьировал от 4,5 до 31 года. У одного пациента тугоухость была связана с хирургическим лечением хронического гнойного среднего отита, у 8 пациентов отмечались те или иные варианты нарушения развития наружного и среднего уха, сопровождавшиеся кондуктивной либо смешанной тугоухостью II, III и IV степени. Хирургический этап проводился по методике «Fast surgery» - одновременная имплантация и выведение опоры над кожей с использованием хирургического набора фирмы «Cochlear» и физиодиспенсера ImplantMED Si-923 фирмы «W&H» (Австрия). Оценка эффективности процесса остеинтеграции и надежности фиксации имплантов проводилась прибором Osstell фирмы «Osstell AB» (Швеция). Оценка осложнений со стороны мягких тканей проводилась по шкале Холгерс: 0 степень - отсутствие реакции со стороны мягких тканей, I степень - небольшое покраснение кожи вокруг опоры, II степень - гиперемия и небольшая мацерация, III степень - выраженные гиперемия и мокнутие, иногда развитие грануляционной ткани, IV степень - обширная реакция со стороны мягких тканей [9].
Результаты и обсуждение
У 5 детей имплантация была выполнена под интубационным наркозом, у 3 взрослых и 17-летнего подростка - под местной анестезией. Время операции составило в среднем 37,9 мин, минимальное - 23 мин. Использовали линейные и дугообразные разрезы длиной 3,5-4,5 см.
У пациентов, которым в будущем планировалось выполнение аурикулопластики, угол разреза был открыт кпереди. Точка имплантации располагалась в 5,5-6,5 см от предполагаемого или имеющегося наружного слухового прохода. Высота опоры выбиралась согласно рекомендациям производителя +2 мм к толщине мягких тканей в зоне имплантации. Только у одного пациента потребовалось иссечение мягких тканей в связи с их избыточной толщиной по отношению к опоре, волосяные фолликулы были сохранены. Интраоперационные показатели ISQ-тестирования (оценка устойчивости импланта прибором Osstell в баллах от 0 до 100) в среднем составили 54,05. Смена заживляющего колпачка, ISQ-тестирование и оценка кожной реакции проводились на 7-е и 14-е сутки после операции. Среднее значение устойчивости импланта на 7-е сутки составило 54,3, на 14-е - 55,5. Состояние кожи и мягких тканей у одного пациента на 7-е сутки по шкале Холгерс составило II степень, у двух - I степень, у шестерых - 0. На 14-е сутки кожная реакция у одного пациента определялась как реакция II степени, у остальных - 0 (см. рисунок).
Все пациенты начали ношение процессора на опоре через 1 мес после операции.
Заключение
Анализируя полученные данные, мы пришли к следующим выводам. Имплантация системы костного звукопроведения Baha с использованием новых возможностей позволила значительно упростить хирургический этап и сократить время операции. Средний показатель затраченного времени может быть значительно сокращен после приобретения опыта, налаживания взаимодействия персонала во время операции и в будущем должен составлять в среднем 25 мин. Использование прибора Osstell показало увеличение стабильности фиксации импланта в височной кости к 14-му дню после операции и зарекомендовало себя как хороший способ отслеживания эффективности развития остеоинтегративного процесса, а также для определения качества установки импланта интраоперационно. Оценивая кожную реакцию, мы убедились в хорошем ответе окружающих мягких тканей на новую опору. Развитие местной реакции максимум до II степени по шкале Холгерс закономерно в раннем послеоперационном периоде и должно рассматриваться не как осложнение, а как естественное состояние хирургической раны, нормализующееся к 14-му дню.
По нашему мнению, критерии для выбора высоты опоры должны быть скорректированы, что позволит уменьшить количество кожных реакций II и I степени в будущем. Данные рекомендации были учтены производителем, и с 2013 г. высота опоры должна составлять +3-4 мм к толщине мягких тканей в зоне имплантации.
Список литературы:
Новые возможности реабилитации пациентов с врожденными пороками развития наружного и среднего уха. Скачать PDF 112 Кб
Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513; Кафедра сурдологии РМАПО Минздрава России, Москва, Россия 123995
С. С. Осипенков
Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513
В. В. Бахшинян
Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513; Кафедра сурдологии РМАПО Минздрава России, Москва, Россия 123995
Г. А. Таварткиладзе
Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513; Кафедра сурдологии РМАПО Минздрава России, Москва, Россия 123995
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(2): 33-36
Любой врач-оториноларинголог в своей практике может столкнуться с пациентами, имеющими нарушение развития наружного и среднего уха, несмотря на относительно небольшую частоту встречаемости указанных пороков - 1-2 случая тяжелых аномалий на 10 тыс. новорожденных, по обобщенным данным отечественных и зарубежных авторов [1]. Помимо косметического дефекта, накладывающего отпечаток на многие аспекты жизни такого пациента, огромное значение имеет нарушение слуха, в большинстве случаев сопровождающее данные состояния. Особенно важно учитывать этот фактор в детском возрасте, так как тугоухость может стать серьезным препятствием на пути к нормальному психоэмоциональному развитию и социальной адаптации ребенка. Грамотная оценка степени снижения слуха, знание возможностей реабилитации, своевременность проведения необходимых мероприятий определяют качество последующей жизни. Для ребенка принципиальное значение имеет как можно более раннее знакомство с миром звуков. Нормальное формирование речевых центров в центральной нервной системе и речевой функции происходит в первые 3 года жизни.
В литературе упоминаются различные классификации врожденных пороков развития наружного и среднего уха [2-4], удовлетворяющие требованиям специалистов того или иного профиля - отохирургов, пластических хирургов, сурдологов. Наиболее часто встречаются синдромальные состояния с односторонним поражением структур уха: синдром Конигсмарка с аутосомно-рецессивным типом наследования, сопровождающийся триадой: микротия, атрезия наружного слухового прохода, кондуктивная тугоухость III-IV степени; синдром Голденхара с аутосомно-рециссивным, аутосомно-доминантным и мультифакториальным типами наследования, сопровождающийся различными по выраженности дисплазиями наружного и среднего уха на одной стороне и частым недоразвитием цепи слуховых косточек на внешне здоровой стороне; синдром Тричера-Коллинза с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляющийся нарушением структур, развивающихся из первой жаберной дуги. Также нередкими являются случаи неклассифицируемых пороков развития с одно- или двусторонней микротией, вплоть до анотии, атрезией или стенозом наружных слуховых проходов и различной степенью тугоухости, преимущественно кондуктивного характера. Даже при односторонней тугоухости человек испытывает всем известные трудности: плохое восприятие звуков, особенно на средних и высоких частотах с пораженной стороны за счет эффекта тени головы, плохую разборчивость речи в шумной обстановке, отсутствие возможности локализовать звуки, что особенно опасно в условиях жизни в мегаполисе.
Восстановление слуховой функции у детей с пороками развития уха является непростой задачей и требует совместной работы сурдологов, хирургов-оториноларингологов и сурдопедагогов. Реабилитация при помощи аппаратов воздушного звукопроведения зачастую невозможна из-за отсутствия наружного слухового прохода и используется только иногда после проведения меатотимпанопластики. К сожалению, даже большой опыт хирурга в проведении пластических операций не всегда дает хороший функциональный результат, особенно в отдаленном периоде, что требует проведения повторных вмешательств по закрытию образовавшихся дефектов неомембраны, устранению стеноза сформированного наружного слухового прохода [5]. Сама возможность выполнения данных операций лимитирована особенностями строения височных костей и оценивается по специальным шкалам на основании компьютерной томограммы [6].
Новое в хирургии имплантируемых систем костного звукопроведения
В течение последних 30 лет существует эффективный способ слухопротезирования пациентов с кондуктивной и смешанной тугоухостью частично имплантируемыми аппаратами костной проводимости Baha (Bone Anchored Hearing Aid), впервые предложенный в 1977 г. A. Tjellström [7]. На сегодняшний день более 100 тыс. человек во всем мире имплантированы по данной технологии [8]. Устройство состоит из 3 компонентов: импланта, надежно фиксируемого в височной кости, благодаря открытому в 1952 г. P.-I. Branemark эффекту остеоинтеграции; опоры, которая выводится над кожей, и звукового процессора. Реабилитация возможна с грудного возраста посредством ношения аппарата на мягком бандаже. Хирургический этап в США, согласно регламенту FDA, возможен с 5 лет, в Европе и России - с 3-4 лет, когда толщина височной кости достигает необходимых 3 мм.
Несмотря на преимущества такого метода слухопротезирования для пациентов с врожденными пороками наружного и среднего уха (хорошее качество звука при непосредственной передаче на кости черепа, широкая сеть технической поддержки и большое количество сурдологов, работающих с настройками постоянно модернизирующихся процессоров, различные по мощности внешние устройства, а иногда и единственная возможность коррекции слуха), существует ряд отрицательных моментов. К ним относятся: необходимость достаточно длительной операции (1,5-2,5 ч), у детей часто в две стадии с интервалом в 3-6 мес, наличие открытого дефекта кожного покрова при выведении опоры, иногда сопровождающегося воспалительными процессами, косметический дефект, образующийся при использовании дерматома и удаления волосяных фолликулов, необходимость ожидания в течение 3-6 мес перед началом ношения процессора на имплантированной опоре.
Однако развитие технологий позволяет преодолеть многие из возникающих сложностей, сделав реабилитацию при помощи Baha более доступной и комфортной. Новая опора BIA 400 с покрытием из гидроксиапатита, являющегося основным минералом костной ткани и зубной эмали, с успехом применяющегося в протезировании коленного сустава, позволяет сократить время операции в 2-2,5 раза, проводить оперативное вмешательство в один этап в любом возрасте, добиться хорошего косметического эффекта благодаря сохранению волосяных фолликулов и мягких тканей, сократить срок ожидания до начала ношения процессора до одного месяца (из-за более эффективного течения процесса остеоинтеграции на импланте из оксида титана по сравнению с имплантами предыдущего поколения), минимизировать возможные осложнения со стороны мягких тканей, что достигается за счет приращения кожи и подкожно-жировой клетчатки к гидроксиапатитному покрытию опоры.
Цель и задачи исследования Цель проведенного в РНПЦАиС исследования - подтверждение заявленных преимуществ новой имплантируемой опоры ВIА 400. Задачи исследования заключались в оценке времени хирургического этапа, эффективности процессов остеоинтеграции, поведения кожи и мягких тканей в раннем послеоперационном периоде, возможности нагрузки опоры в более ранние сроки после операции.
Пациенты и методы
В период с октября 2012 г. по январь 2013 г. на клинических базах РНПЦАиС были произведены 10 операций с новым имплантом с опорой из гидроксиапатита BIA 400 у 9 пациентов. Возрастной состав варьировал от 4,5 до 31 года. У одного пациента тугоухость была связана с хирургическим лечением хронического гнойного среднего отита, у 8 пациентов отмечались те или иные варианты нарушения развития наружного и среднего уха, сопровождавшиеся кондуктивной либо смешанной тугоухостью II, III и IV степени. Хирургический этап проводился по методике «Fast surgery» - одновременная имплантация и выведение опоры над кожей с использованием хирургического набора фирмы «Cochlear» и физиодиспенсера ImplantMED Si-923 фирмы «W&H» (Австрия). Оценка эффективности процесса остеинтеграции и надежности фиксации имплантов проводилась прибором Osstell фирмы «Osstell AB» (Швеция). Оценка осложнений со стороны мягких тканей проводилась по шкале Холгерс: 0 степень - отсутствие реакции со стороны мягких тканей, I степень - небольшое покраснение кожи вокруг опоры, II степень - гиперемия и небольшая мацерация, III степень - выраженные гиперемия и мокнутие, иногда развитие грануляционной ткани, IV степень - обширная реакция со стороны мягких тканей [9].
Результаты и обсуждение
У 5 детей имплантация была выполнена под интубационным наркозом, у 3 взрослых и 17-летнего подростка - под местной анестезией. Время операции составило в среднем 37,9 мин, минимальное - 23 мин. Использовали линейные и дугообразные разрезы длиной 3,5-4,5 см.
У пациентов, которым в будущем планировалось выполнение аурикулопластики, угол разреза был открыт кпереди. Точка имплантации располагалась в 5,5-6,5 см от предполагаемого или имеющегося наружного слухового прохода. Высота опоры выбиралась согласно рекомендациям производителя +2 мм к толщине мягких тканей в зоне имплантации. Только у одного пациента потребовалось иссечение мягких тканей в связи с их избыточной толщиной по отношению к опоре, волосяные фолликулы были сохранены. Интраоперационные показатели ISQ-тестирования (оценка устойчивости импланта прибором Osstell в баллах от 0 до 100) в среднем составили 54,05. Смена заживляющего колпачка, ISQ-тестирование и оценка кожной реакции проводились на 7-е и 14-е сутки после операции. Среднее значение устойчивости импланта на 7-е сутки составило 54,3, на 14-е - 55,5. Состояние кожи и мягких тканей у одного пациента на 7-е сутки по шкале Холгерс составило II степень, у двух - I степень, у шестерых - 0. На 14-е сутки кожная реакция у одного пациента определялась как реакция II степени, у остальных - 0 (см. рисунок).
Все пациенты начали ношение процессора на опоре через 1 мес после операции.
Заключение
Анализируя полученные данные, мы пришли к следующим выводам. Имплантация системы костного звукопроведения Baha с использованием новых возможностей позволила значительно упростить хирургический этап и сократить время операции. Средний показатель затраченного времени может быть значительно сокращен после приобретения опыта, налаживания взаимодействия персонала во время операции и в будущем должен составлять в среднем 25 мин. Использование прибора Osstell показало увеличение стабильности фиксации импланта в височной кости к 14-му дню после операции и зарекомендовало себя как хороший способ отслеживания эффективности развития остеоинтегративного процесса, а также для определения качества установки импланта интраоперационно. Оценивая кожную реакцию, мы убедились в хорошем ответе окружающих мягких тканей на новую опору. Развитие местной реакции максимум до II степени по шкале Холгерс закономерно в раннем послеоперационном периоде и должно рассматриваться не как осложнение, а как естественное состояние хирургической раны, нормализующееся к 14-му дню.
По нашему мнению, критерии для выбора высоты опоры должны быть скорректированы, что позволит уменьшить количество кожных реакций II и I степени в будущем. Данные рекомендации были учтены производителем, и с 2013 г. высота опоры должна составлять +3-4 мм к толщине мягких тканей в зоне имплантации.
Список литературы:
- Детская оториноларингология. В 2 томах. Под редакцией М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М: Медицина 2005; 86-91.
- Лапченко С.Н. Врожденные пороки наружного и среднего уха и их хирургическое лечение. М: Медицина 1972; 175.
- Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р., Овчинников Ю.М. Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха. М: Медицина 1999; 8-34.
- Weerda H., Siegert R. Classification and treatment of acquired deformities. Face 1998; 6: 79-82.
- Evans A.K., Katahaya K. Canal atresia: "Surgery of implantable hearing devises? The experts question is revisited". Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 367-374.
- Милешина Н.А. Врожденные пороки развития органа слуха у детей (Особенности диагностики и эстетической реабилитации больных с микротиями и атрезиями наружного слухового прохода): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2003.
- Tjellström A., Rosenhall U., Lindström J., Hallén O., Albrektsson T., Brånemark P.-I. Five-year experience with skin-penetrating bone-nchored implants in the temporal bone. Acta Otolaryngol 1983; 95: 5-6: 568-575.
- Rainbury J., Irving R.J. Bone conduction hearing implants ENT & Audiology news 2012; 12: 1: 39-40.
- Holgers K.M., Tjellström A., Bjursten L.M., Erlandsson B.E. Soft tissue reactions around percutaneous implants: a clinical study of soft tissue conditions around skin-penetrating titanium implants for bone-anchored hearing aids. Am J Otol 1988; 9: 1: 56-9.
Новые возможности реабилитации пациентов с врожденными пороками развития наружного и среднего уха. Скачать PDF 112 Кб
