Предоставлено: Нейро-Софт

С помощью ВМВП проверяют функцию отолитовых органов внутреннего уха: утрикулюса и саккулюса. Результаты ВМВП обычно дополняют информацию, полученную с использованием других методик тестирования вестибулярного аппарата (калорическая проба, электронистагмография, видеонистагмография и т. д.).

История
Bickford (1964) и впоследствии Townsend и Cody (1971) впервые обнаружили вызванные потенциалы в задних мышцах шеи в ответ на громкие щелчки, активизирующие вестибулярный аппарат. Последующие исследования позволили предположить, что эти потенциалы вызывались возбуждением саккулюса.
В 1992 году Colebatch и Halmagyi обнаружили тот же ответ, применяя другое наложение электродов (ГКС-мышца), которое и используется с тех пор для ВМВП чаще всего.
Применение ВМВП в диагностике:

• Пониженные пороги ВМВП: дегисценция верхнего полукружного канала, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, гиперчувствительность вестибулярного аппарата;
• Отсутствие или снижение амплитуды ВМВП: болезнь Меньера, невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома), вестибулярный неврит (нейронит, нейропатия), множественный склероз, отосклероз;
• Увеличение латентности ВМВП: невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома), доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, множественный склероз, синдром Гийена — Барре.

Формирование ВМВП:

• Регистрируется ЭМГ-активность ГКС-мышцы
• Громкий звук стимулирует отолитовые органы (саккулюс)
• Происходит кратковременное подавление ЭМГ-активности ГКС-мышцы (саккуло-шейный рефлекс)
• ВМВП возникает ипсилатерально относительно стимулируемого уха
• На амплитуду ответа напрямую влияет мышечный тонус ГКС-мышцы
• Не зависит от слуха (кохлеарной функции)
• Амплитуда ответа достаточно мала (но выше других СВП), требуется усреднение

Типы ВМВП:

• cVEMP (цервикальный/шейный ВМВП): электроды на ГКС-мышце шеи
• oVEMP (глазной ВМВП): электроды под глазами

Типы стимуляции:

• Громкий звук (воздушная проводимость) — стимулирует саккулюс
• Вибрация (костная проводимость) — стимулирует саккулюс и утрикулюс

Основные параметры
Для стимуляции может использоваться громкий щелчок или тональная посылка 500 Гц. Обычно применяется тональная посылка 500 Гц, так как она дает наибольшую амплитуду ответа и более стабильные латентности.

Параметры записи

Эпоха анализа	50 мс
Частота квантования	5000 Гц

Параметры стимуляции

Форма стимула	Тональная посылка
Подъем/спад	2 мс
Плато	0 мс
Огибающая	Окно Блэкмана
Интенсивность	95–100 дБ nHL
Частота стимуляции	5 Гц

Эти параметры рекомендованы к использованию и представлены для информации. Вам не нужно вводить их вручную. Программа «Нейро-Аудио.NET» уже содержит шаблоны теста с данными показателями.
ВМВП на щелчок тоже должен быть включен в набор тестов для диагностики вестибулярной шванномы.

Цервикальный/шейный ВМВП
Наложение электродов

Рис. 3. Кривая ВМВП, полученная с указанным расположением электродов

Отрицательный (–): на кости в области латерального края верхней части грудины
Положительный (+): в верхней части ГКС-мышцы на стороне стимуляции
Заземляющий: лоб (Fpz). Некоторые доктора меняют местами электроды – и +. В результате полученная кривая ВМВП будет перевернута (инвертирована, зеркально отражена относительно горизонтали).

Параметры записи

Количество каналов	1-2
Фильтры	30–2000 Гц
Макс. число стимулов	60-250
Режекция по амплитуде	Выкл

Параметры стимуляции

Полярность	Сжатие
Интенсивность	95 дБ nHL
Частота стимуляции	3–5 Гц

Интервал для анализа уровня фоновой ЭМГ до стимула: 20 мс.
Латентности в норме

P1	13–20 мс
N1	20–30 мс

Пороги в норме:

• 80 дБ nHL +/– 10 дБ
• Меньше 15 дБ асимметрия между ушами

Вестибулярная асимметрия (ВА): Асимметрия амплитуд >30–47% имеет клиническое значение и свидетельствует о патологии.
ВА = 100 (%) ? (Ампл. [лев] – Ампл. [прав]) / (Ампл. [лев] + Ампл. [прав])

Клинический протокол ВМВП:

• >90 дБ nHL
• Вестибулярная асимметрия амплитуд (VEMP Ratio, %)
• Измерение латентности
• 80 дБ nHL для оценки порогов

Проблема: расчет асимметрии амплитуд
Существует прямая зависимость: чем сильнее напряжение мышцы шеи, тем больше амплитуда ВМВП. Таким образом, даже у здоровых людей, саккулюсы которых работают одинаково с обеих сторон, можно выявить асимметрию амплитуд, а также плохую воспроизводимость амплитуды при повторных записях с одной стороны стимуляции. Это означает, что прямое применение асимметрии амплитуд в диагностике ограничено, потому что серьезную изменчивость результатов можно выявить даже среди здоровых людей. Это проблема. А вот и ее решение.

Решение проблемы: методы поддержания одинакового уровня ЭМГ
Обратная связь (усреднение кривых в заданном диапазоне мин./макс. RMS ЭМГ и режекция остальных)
Тест: Для фоновой ЭМГ (до стимула) рассчитывается уровень RMS (MRV) и отображается на шкале на отдельном мониторе специально для пациента. Пациента просят сохранять уровень напряжения мышц шеи в заданном диапазоне с помощью этого монитора
. Калибровка: Перед тестом для каждого пациента определяется максимальный уровень напряжения мышцы. Затем допустимые пределы ЭМГ для последующих тестов устанавливаются на уровне 70–80% от максимума. Допустимые пределы для здоровых взрослых (MRV): 50 мкВ (±20 мкВ).

Выпрямление ВМВП/масштабирование по ЭМГ (пересчет на основе среднего уровня ЭМГ-активности)
Тест: Усредненный уровень ЭМГ (до стимула) рассчитывается после каждой попытки.
После записи итоговая усредненная кривая масштабируется в соответствии со средним уровнем фоновой ЭМГ (до стимула).
Или просто отображается соответствующее значение скорректированной амплитуды: (P1–N1)/Сред. ур. ЭМГ.

ВМВП для детей (гистограмма ЭМГ)
Тест: Записываются все эпохи и ЭМГ до стимула, после записи вручную выбираются пороговые уровни ЭМГ и заново усредняются все эпохи в данном диапазоне с режекцией остальных.

Рис. 4. Обратная связь

Рис. 5. Выпрямление ВМВП

Рис. 6. ВМВП для детей

oVEMP: глазной ВМВП
Воздушный oVEMP (воздушная проводимость)

Рис. 7. Воздушный oVEMP: электроды и ответы

Рис. 8. oVEMP: путь распространения

Параметры записи

Параметры стимуляции

Полярность	Сжатие/Разрежение
Интенсивность	100 дБ nHL
Частота стимуляции	5 Гц

Записывается с электродов под глазами, пациент при этом смотрит вверх.
Происходит перекрестное возбуждение (ответ — на контралатеральной стороне).
Латентности в норме: негативный пик N1 (10–12 мс); позитивный пик P1 (15–20 мс).

Рис. 9. Воздушный oVEMP: кривые в норме

Костный oVEMP (костная проводимость)
Параметры записи
Макс. число стимулов 75
Режекция по амплитуде Выкл.

Параметры стимуляции
Полярность Сжатие
Интенсивность 155 дБ FL*

* Если стимулятор — костный вибратор, то шкала SPL в программе соответствует FL.

Типы стимуляторов для костной проводимости:

• Костный вибратор Radioear B-71 на мастоиде (амплитуда ответа невелика, но можно воспользоваться усилителем костного ВМВП (ООО «Нейрософт»))
• Неврологический молоток на Fz (амплитуда большая; калибровка стимула)
• Bruel & Kjaer минивибратор 4810 на Fz (амплитуда большая)

oVEMP: применение в диагностике

• костный oVEMP требует гораздо меньше времени для усреднения, чем воздушный oVEMP
• костный oVEMP чаще встречается у здоровых, чем воздушный oVEMP
• oVEMP не требует коррекции в зависимости от уровня мышечной активности (в отличие от cVEMP)

Рис. 10. Костный oVEMP: электроды и ответы

Рис. 11. Костный oVEMP: кривые в норме

Сокращения
OD — Oculus Dexter (правый глаз)
OS — Oculus Sinister (левый глаз)
OU — Oculus Uterque (оба глаза)
RMS — среднеквадратичное значение
MRV — средневыпрямленное значение
ВА — вестибулярная асимметрия (межушная асимметрия амплитуд)

Источники:

• Материалы о ВСВП из «Википедии».
• Презентации по ВМВП (VEMP) с выставки Audiology NOW 2011:
  Murnane et al. Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials. East Tennessee State University
  Zapala. Vestibular Evoked Myogenic Potential Update. Mayo Clinic Florida
• Gans R. Understanding VEMPs. Audiology Today, 2005.
• Vanspauwen R. VEMP test-retest reliability and normative values with a feedback method for SCM muscle contraction. Journal of Vestibular Research, 2009.
• Kim Lee et al. The Usefulness of Rectified VEMP. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology, 2008.
• Jacot E. et al. Potential value of VEMP in paediatric neuropathies. Journal of Vestibular Research, 2008.
• Curthoys I. S. Ocular vestibular-evoked myogenic potential (oVEMP) to test utricular function: neural and oculomotor evidence. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 2012