Засл. деятель науки РФ, проф. В.Т. Пальчун, засл. деятель науки РФ, проф. А.И. Крюков, к.м.н. А.Л. Гусева, к.т.н. А.Л. ЧерновКафедра оториноларингологии (зав. — проф. А.И. Крюков) РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997;
Исследовательский центр «Плейхард», Москва, Россия, 127549
В клиническом обследовании пациента с головокружением существенное диагностическое значение имеет исследование спонтанного нистагма (SpN). Характер SpN может указывать на периферический или центральный генез поражения вестибулярной системы [1]. Периферический SpN является результатом асимметрии, возникающей между вестибулярными ядрами c двух сторон при таких заболеваниях, как вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. В отличие от этого центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в различных отделах центральной нервной системы, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов, например при инсульте головного мозга и мозжечка или транзиторной ишемической атаке [2, 3].
Одной из важнейших характеристик SpN, помимо направления и интенсивности при взгляде в разные стороны, является его изменение при отсутствии фиксации взора, т.е. оценка скрытого SpN. Принципиальным отличием периферического SpN от центрального является усиление периферического SpN при отсутствии фиксации взора [4]. Для визуализации скрытого SpN H. Frenzel в 1950-х годах предложил очки с увеличивающими линзами в 16 диоптрий в виде маски с ограничением боковых полей зрения и встроенной подсветкой глаз [5], в которых отсутствует фиксация взора. Они получили название «очки Френзеля».
На рынке представлены несколько модификаций очков Френзеля зарубежных производителей. Эти модели имеют ряд недостатков: достаточно большой вес прибора, неудобное крепление очков на голове пациента и необходимость их постоянного удерживания врачом у глаз пациента, малый диаметр линзы и неравномерность подсветки глаза, что усложняет оценку SpN; затруднено также проведение диагностических и лечебных маневров. Кроме того, немаловажным ограничивающим фактором является высокая стоимость иностранных приборов.
Цель нашего исследования — создание и оценка эффективности и удобства использования новой модификации очков Френзеля в диагностике нистагма.
Пациенты и методы
В исследовании проводится сравнение модифицированных очков Френзеля (МОФ), разработанных коллективом отечественных авторов, и традиционных очков Френзеля (ТОФ), широко представленных на рынке, а также оценка удобства использования МОФ в повседневной практике врача при обследовании пациентов с головокружением.
Оценка точности диагностики скрытого SpN в ТОФ и МОФ проводилась при сравнении частоты выявляемости периферического скрытого SpN при обследовании 16 пациентов (8 мужчин и 9 женщин, средний возраст 37,4 года), страдающих вестибулярным нейронитом (ВН). Диагноз ВН устанавливался на основании жалоб, анамнеза, данных клинического обследования, видеонистагмографии, данных видеоимпульсного и калорического тестов [3]. Критерии и порядок включения пациентов в исследование следующие: 1) согласие пациента на участие в исследовании; 2) отсутствие явного SpN при клиническом обследовании; 3) консультация невролога и МРТ головного мозга с исключением острого ишемического поражения головного мозга и мозжечка; 4) наличие горизонтального скрытого SpN при видеонистагмографии со средней скоростью медленной фазы (СМФ) более 5°/с [6].
У всех пациентов с ВН оценивалось наличие или отсутствие скрытого SpN при взгляде прямо в ТOФ (группа А1), в МОФ (группа Б1), далее проводилась видеонистагмография на приборе фирмы «Interacoustics VN415» (Дания) с записью скрытого SpN при взгляде прямо в течение 30 с с расчетом средней СМФ. Обследование пациентов в ТОФ, МОФ и маске видеонистагмографии проводилось одним и тем же исследователем в определенном порядке непосредственно друг за другом в одинаковых условиях: в положении сидя в одном и том же кабинете при искусственном освещении и отсутствии дневного света и одинаковом визуальном заднем фоне. Сравнение результатов групп А1 и Б1 проводилось с помощью критерия Мак- Немара для двух связанных групп [7]. Для вычислений использовался пакет статистических программ Statistica 7.0.
Оценка равномерности подсветки глаза проводилась на 10 здоровых добровольцах (5 мужчин и 5 женщин, средний возраст 41,3 года) в одинаковых условиях (см. выше). Каждый доброволец поочередно надевал сначала ТОФ (группа А2), затем МОФ (группа Б2). При этом проводилась фотосъемка лиц добровольцев в очках в одинаковых условиях освещенности, с одинакового расстояния и при одинаковых значениях экспозиции. Все функции автоматической коррекции изображения были отключены. Исходные данные в формате RAW (данные, получаемые непосредственно с матрицы фотоаппарата) импортировались в PC и преобразовывались в формат TIFF без коррекции. Затем производилась оценка освещенности (lightness) склеры в непосредственной близости от радужки у наружного (Bn) и внутреннего (Bv) углов глаза. Измерения производились в программе Photoshop, анализируемые изображения были переведены в цветовое пространство LAB. Равномерность освещения определялась отношением Bn к Bv. В случае, если Bn/Bv≈1, освещенность объекта в двух измеряемых точках сильно не отличается и расценивается как равномерная.
Существенные отличия освещенности (Bn/Bv>>1 или Bn/Bv<<1) дают неравномерную подсветку разных сторон склеры глаза, что затрудняет наблюдение SpN. Поэтому рассчитывалась средняя арифметическая отношений освещенности, а также достоверность их различия в группах А2 и Б2 [8].
Оценка удобства использования МОФ проводилась при помощи анкетирования 13 врачей, использовавших ТОФ и МОФ в своей повседневной практике для клинического обследования пациентов с головокружением в течение 3 мес. Анкета содержала вопросы, характеризующие различные параметры использования очков: надежность крепления очков на голове пациента, оценка качества освещенности глаза через линзы очков, удобство проведения провокационных тестов (тест встряхивания головы, проба Valsalva, тест на гипервентиляцию, тест Dix—Hallpike, roll-тест), удобство проведения лечебных маневров при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), стоимость МОФ.
Шкала оценки в анкете была схожа со школьной шкалой оценки знаний учеников: 1 — очень плохо, 2 — плохо, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — отлично.
Повышение эффективности диагностики нистагма скачать PDF, 145 КБ
