В.Е. Кузовков, Ю.К. Янов
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

Источник

Кохлеарная имплантация (КИ) является наиболее перспективным направлением реабилитации детей, страдающих врожденной и приобретенной сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой, с последующей интеграцией их в среду слышащих. КИ является комплексом мероприятий и включает три основных этапа: отбор кандидатов для проведения КИ, оперативное вмешательство, слухоречевая реабилитация [5]. Хирургический этап КИ (далее – КИ) – операция, в процессе которой в барабанную лестницу улитки вводится активный электрод, состоящий из цепочки отдельных электродов, обеспечивающей передачу кодированной акустической информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва.

Современное состояние вопроса

На основании изучения современной, в основном зарубежной литературы, можно сделать следующие заключения. Многие авторы ограничиваются публикацией собственного опыта проведения КИ у детей, так D.M. Valencia с соавт. описательно представляют опыт проведения 18 операций у детей до 1 года, приводя в качестве примера одного ребенка с тяжелой аномалией развития улитки [3]. И без того большое количество работ посвящено особенностям КИ при наличии у детей сопутствующей патологии, так, например, М. Luntz с соавт. описывают опыт проведения операций у детей с аномалиями развития внутреннего уха [4]. В подобных публикациях основное внимание уделяется особенностям клинической картины, присущей сопутствующему состоянию, и особенностям хирургической техники, не являющейся общей для КИ у детей в целом.
L. Migirov с соавт. обобщили результаты проведения КИ у 300 детей, 61 из которых были младше 2 лет. По данным автора большие осложнения (паралич лицевого нерва, неправильное введение электрода, реакция на инородное тело, несостоятельность лоскутов, экструзия импланта и холестеатома) встречались редко – в 3% случаев. При этом наиболее частым малым осложнением явилось расстройство равновесия после операции. У детей млашего возраста чаще наблюдалось смещение импланта. В целом, повторное вмешательство с экслантацией потребовалось в 2 % случаев, а хирургическая тактика у детей мало чем отличается от таковой у взрослых [8].
Часть публикаций посвящена оценке результатов КИ у детей. Lesinski-Schiedat A с соавт. рассматривают КИ в детском возрасте только со стороны результатов слухоречевой реабилитации [7].
Особенностям хирургической техники у детей посвящено небольшое количество работ. T. Lenarz с соавт. (1996) сообщает, что техника хирургического вмешательства у детей не отличается от таковой у взрослых [2]. B. Roberson с соавт. докладывает о 18 операциях КИ у детей младше 18 месяцев. Среди особенностей вмешательства выделено наличие узкого лицевого кармана в 7 случаях, что потребовало пересечения сухожилия стременной мышцы. В 10 случаях одновременно с КИ было проведено шунтирование барабанной полости с установкой вентиляционной трубки [6]. Некоторые исследователи рассматривают хирургические аспекты КИ у детей со стороны количества введенных электродов в улитку [10].
Наконец, немецкие авторы R. Laszig [5] и J. Helms с соавт. [9] более подробно останавливаются на топографо-анатомических особенностях строения среднего уха и костей черепа у детей младшего возраста, давая общие рекомендации по проведению КИ у детей и делая вывод о безопасности процедуры КИ в отношении самых маленьких пациентов.
В настоящей работе сделана попытка системного подхода к проведению хирургического этапа КИ у детей с позиций хирургической травмы. Хирургическая травма, наносимая во время КИ, является по своей сути ятрогенной и включает не только повреждение органов и тканей, но и последствия вмешательства, а также тяжесть послеоперационного периода. Соответственно целью хирурга, выполняющего КИ ребенку является максимальное исключение послеоперационных осложнений и абсолютный результат вмешательства.

Цель
Целью работы явилась разработка алгоритма проведения КИ у детей.

Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ КИ в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи на основании изучения историй болезни 400 детей в возрасте от 1 до 17 лет, которым по медицинским показаниям в плановом порядке проводилась КИ.
Детей в возрасте до 2 лет было прооперировано 91 человек, от 2 до 5 лет 221, старше 5 лет – 88. Распределение по полу не учитывалось. В исследуемую группу не включались дети с аномалиями развития улитки, выраженной оссификацией структур внутреннего уха. Всем 400 пациентам устанавливались импланты Med-EL (Combi C40, Combi C40+, Pulsar, Sonata) со стандартным электродом.

Эффективность проведения КИ оценивалась по следующим категориям, присущим хирургической травме:
1. Повреждение мягких тканей. Выполнена оценка применявшихся в практике СПб НИИ ЛОР методик формирования мягкотканных лоскутов.
2. Повреждение костной ткани. Оценивались применявшиеся методики формирования ложа для импланта, а также доступа к среднему уху в процессе выполнения КИ.
3. Травма внутреннего уха. Сравнивались методики доставки активного электрода кохлеарного импланта в барабанную лестницу.
4. Тяжесть послеоперационного периода оценивалась по количеству дополнительных манипуляций, проводимых ребенку после операции.

Методики, имевшие наименьший уровень послеоперационных осложнений, ложились в основу алгоритма проведения хирургического этапа КИ.

Результаты собственных исследований

1. Повреждение мягких тканей.
В СПб НИИ ЛОР применялись две методики формирования кожных и надкостничных лоскутов. Первая включала формирование отделых однонаправленных кожных и надкостничных лоскутов из S-образного заушного разреза длиной 7 – 11 см в зависимости от возраста ребенка и применявшегося импланта. Из 356 случаев в 7 наблюдалась послеоперационная гематома, что составило чуть менее 2% случаев. Купирование гематомы осуществлялось путем наложения дренажа и давящей повязки на 2-3 суток.
Вторая методика заключалась в формировании из небольшого (4-5 см) прямого заушного разреза поднадкостничного кармана в заушной области без формирования ложа для импланта. Преимуществом такой техники являлась быстрота выполнения и отсутствие послеоперационных гематом. Однако у 3 пациентов в течение года отмечалось смещение импланта в заушной области, что послужило в дальнейшем причиной выхода устройства из строя и проведения повторного вмешательства в 1 случае. Кроме того, отсутствие костного углубления, вмещающего имплант, увеличивает выпячивание над имплантом, что можно расценивать как неудовлетворительный косметический результат операции. Соответственно, такая методика была отвергнута, как неприемлемая в детской практике.

2. Повреждение костной ткани.
Повреждение плоских костей заушной области сводилось к высверливанию борами костной выемки, повторяющей контуры импланта (костного ложа) и наложению в кости отверстий для крепления импланта нерассасывающимися нитями. Методика, при которой доже не формировалось, как сказано выше, признана несостоятельной. Особенностью в детской практике является толщина кости, которая в возрасте до 1 года может составлять местами 1 мм [9]. В большинстве случаев формирование ложа ограничивалось удалением костной ткани на глубину до 2 мм, однако в 6% случаев отмечалось обнажение твердой мозговой оболочки на участках площадью до 1 см2, что не привело к развитию каких-либо осложнений.
Другим не менее важным аспектом костной травмы является травма среднего уха, включая сосцевидный отросток.

В СПб НИИ ЛОР применяются классическая методика КИ и альтернативная – Veria-операция [1]. При классическом способе выполнения КИ различают следующие этапы, выпоняемые на сосцевидном отростке и в барабанной полости:

• расширенная мастоидотомия (мастоидэктомия);
• задняя тимпаностомия через лицевой карман;
• наложение кохлеостомы.

Техника Veria-операции подразумевает подход к среднему уху без мастоидотомии и включает следующие этапы:

• эндауральный подход;
• выпрямление задней стенки наружного слухового прохода (НСП), которая обычно является вогнутой;
• наложение кохлеостомы через наружный слуховой проход;
• создание супрамеатальной выемки, используемой для вмещения избытка активного электрода;
• формирование 1,5 мм бором туннеля в костной толще задней стенки наружного слухового прохода (парамеатальная микротимпанотомия).

Рис.1. Доступ в барабанную полость при классической методике проведения КИ. Примечание: Стрелка указывает на место наложения задней тимпаностомы.


Рис.2. Доступ в барабанную полость при Veria-операции. Примечание: Доступ осуществляется посредством тимпанотомии через наружный слуховой проход с циркулярным разрезом кожи, или, в нашей модификации, путем отслойки кожи задней стенки НСП и барабанного кольца. Микроигла располагается вдоль костной задней стенки НСП, кпереди от нее – отсепарованная кожа.


Рис.3. Наложение костного туннеля в толще НСП. Примечание: 1 – Супрамеатальная выемка для избытка электрода, 2 – задняя стенка НСП, 3 – вскрытая барабанная полость.

Преимуществам Veria-операции является широкий доступ к мысу, возможность проведения операции при аномалиях развития внутреннего уха, при выраженном склерозе сосцевидного отростка, а также при латерализации сигмовидного синуса значительной степени. Утверждение автора [1] о влиянии повреждения анатомии сосцевидного отростка на дальнейший рост височной кости полностью опровергают интраоперационные находки при выполнении повторных оперативных вмешательств, например, при выходе импланта из строя. Кортикальный слой кости в области planum mastoideum восстанавливается практически полностью, оставляя большую воздушную трепанационную полость в сосцевидном отростке. Однако, методике присущи и недостатки, ограничивающие ее применение в детской практике. Так, разрез кожи НСП или ее отслойка требуют тампонады НСП с последующим ее удалением, что может быть психотравмирующим фактором для пациентов младшего детского возраста. Ввиду того, что кожа НСП у детей достаточно тонкая, в отдельных случаях встречаются перфорации барабанной перепонки или отрыв барабанного кольца от кожи НСП, требующие дополнительных манипуляций.
Однако, несмотря на то, что мы отдаем предпочтение классической методике КИ, Veria-операция применяется в вышеуказанных сложных случаях. В таблице 1 приведены данные о применявшихся в СПб НИИ ЛОР методиках проведения КИ, а также их осложнения.

Таблица 1
Методики КИ, применявшиеся в СПб НИИ ЛОР, и их осложнения

Таких осложнений, как паралич лицевого нерва, реакция на инородное тело, несостоятельность лоскутов, экструзия импланта, холестеатома при установке имплантов Med-El не отмечалось. Следует отметить, что методика установки импланта в поднадкостничный карман не применяется в СПб НИИ ЛОР с 2006 года, соответственно, представленные в этой группе осложнения имели место в период с 2000 по 2005 г.г.

3. Травма внутреннего уха.
С целью снижения травматизации структур внутреннего уха нами применяются методика наложения каудальной кохлеостомии для введения активного электрода в барабанную лестницу, а также введение электрода непосредственно через мембрану окна улитки.
Кохлеостома накладывается кпереди и книзу от окна улитки. Для определения наложения стомы проводятся две воображаемые линии – одна вдоль верхнего края окна улитки, вторая – перпендикулярно первой от передненижнего края окна. Наложение кохлеостомы производится в передненижнем квадранте. При трансмембранном введении электрода удаляется передняя, в отдельных случаях – и задняя часть костного навеса ниши круглого окна. Непосредственно перед введением активного электрода кохлеарного импланта производится вертикальный разрез мембраны серповидным ножом и горизонтальный разрез передней части мембраны для облегчения введения кончика электрода. Во всех случаях после введения электрода проводится тщательная тампонада кохлеостомы или ниши окна улитки мышцей или фасциальным лоскутом.

4. Тяжесть послеоперационного периода у детей определяется необходимостью проведения дополнительных манипуляций – снятия швов, удаления тампона из НСП, уходом за кожей последнего.
Чем меньше пациент, тем меньшее число манипуляций должно быть ему проведено. Мы применяем методику закрытия заушной раны при помощи непрерывного подкожно-внутрикожного ушивания раны рассасывающимся материалом, что исключает необходимость в некоторых случаях дополнительного анестезиологического пособия.

Выводы

Таким образом, в результате проведенного ретроспективного анализа установлено, что степень наносимой хирургической травмы в отношении мягких тканей и кости не оказывает существенного влияния на результат кохлеарной имплантации у детей. Стремление к уменьшению объема вмешательства наоборот может приводить к увеличению степени тяжести послеоперационного периода, а в отдельных случаях – к развитию осложнений. Следовательно, алгоритм проведения кохлеарной имплантации у детей должен включать тщательную предоперационную оценку анатомических особенностей среднего уха и сосцевидного отростка в каждом отдельном случае, выбор методики оперативного вмешательства, способа закрытия раны, способствующих уменьшению количества манипуляций в послеоперационном периоде.

Литература

• Киратцидис Т.В. Кохлеарная имплантация трансканальным подходом. 1. Методика кохлеарной имплантации трансканальным подходом / Т. Киратцидис, В. Арнольд, Т. Илиадес (перевод с английского – В.Е. Кузовков) // Росс. оторинолар. – 2004. – №2 . – С. 8 – 12.
• Cochlear implant management of young children // T. Lenarz, R. Hartrampf, R.D. Battmer / Laryngorhinootologie. – 1996. – Vol. 75, № 12. – S. – 719 – 726.
• Cochlear implantation in infants less than 12 months of age // D.M. Valencia, F.L. Rimell, B.J. Friedman et al. / J Pediatr Otorhinolaryngol. – 2008. – Vol. 72, №6. – P. 767 – 773.
• Cochlear implants in children with congenital inner ear malformations // M. Luntz, T. Balkany, A.V. Hodges et al. / Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 1997. – Vol. 123. №9. – P. 974 – 977.
• Laszig R. Cochlear implants in children (soft surgery) // R.Laszig // Adv Otorhinolaryngol. – 2000. – Vol. 57. – P. 87 – 89.
• Modifications of standard cochlear implantation techniques for children under 18 months of age // J.B. Roberson, L.D. Kunda, K.R. Stidham et al. / Cochlear Implants Int. – 2006. – Vol. 7, №4. – P. 207 – 213.
• Paediatric cochlear implantation in the first and in the second year of life: a comparative study // A. Lesinski-Schiedat, A. Illg, R. Heermann et al. / Cochlear Implants Int. – 2004. – Vol. 5, №4. – P. 146 – 159.
• Surgical and medical complications in paediatric cochlear implantation: a review of 300 cases // L. Migirov, C. Muchnik, R. Kaplan-Neeman et al. / Cochlear Implants Int. – 2006. – Vol. 7, №4. – P. 194 – 201.
• Surgical concepts for cochlea implantation in young and very young children // J. Helms, J. Mueller, F. Schoen et al. / Adv Otorhinolaryngol. – 2000. – Vol. 57/ - P. 199 – 201.
• Surgical factors in pediatric cochlear implantation and their early effects on electrode activation and functional outcomes // H.W. Francis, C.A. Buchman, J.M. Visaya et al. / Otol Neurotol. – 2008. – Vol. 29, №4. – P. 502 – 508.