Скачать pdf, 308 КБ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Левин Сергей Владимирович
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Регистрация слуховых вызванных потенциалов занимает одно из ведущих мест в батарее объективных диагностических методов оценки слуха (Альтман, Таварткиладзе, 2003; Королева 2005; Хечинашвили, Кеванишвили, 1986; Chiappa, 1985; Jewett, 1970; Picton, 1978; Regan, 1987 и др.). В клинической практике наиболее широко применяют метод регистрации коротколатентных стволомозговых слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Метод используют для оценки степени снижения слуха, прежде всего, у детей раннего возраста, а также для диагностики ретрокохлеарных нарушений – невриномы слухового нерва, демиелинизирующих расстройств. Несмотря на несомненные достоинства, метод имеет определенные ограничения. При регистрации КСВП в качестве стимула обычно предъявляют широкополосные звуковые щелчки, что не позволяет оценить пороги слуха на разных частотах, в том числе и в низкочастотном диапазоне (Королева, 2005; Chiappa, 1985). Хотя разработаны процедуры регистрации КСВП на тональные посылки и полосовые шумы, они не получили широкого применения. Это обусловлено тем, что при их использовании существенно увеличивается время обследования, а определяемые пороги слуха могут значительно отличаться от поведенческих порогов (Chiappa, 1985; Purdy, Abbas, 2002 и др.). Метод КСВП не позволяет также оценить статочный слух у пациентов с большими слуховыми потерями, поскольку максимальная интенсивность предъявляемого стимула не превышает 103 дБ над порогом слышимости (Королева, 2005; Stapells et al., 2005).
Ограничения метода КСВП, а также появление новых аудиологических задач (скрининговые исследования слуха у новорожденных, слухопротезирование детей в возрасте до 6 мес., проведение кохлеарной имплантации детям в возрасте 1-2 лет) стимулировали дальнейшие исследования в области анализа слуховых потенциалов мозга. Исследования были направлены на совершенствование и разработку новых алгоритмов анализа слуховой вызванной активности мозга, позволяющих получить информацию о состоянии слуха на разных частотах, оценить остаточный слух у пациентов с тяжелыми потерями слуха и др. Благодаря этим работам в настоящее время в аудиологии внедряется метод регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССП) (Galambos et al. 1981; Picton et al., 2003; Rance et al.,1995; Regan,1989; Stapells et al., 2005 и др.). При выделении ССП проводится анализ составляющих его частотных компонент, а не временной последовательности волн, как при стандартной регистрации КСВП (Picton et al., 2003; Stapells et al., 2005). Изучение нейрональных источников ССП при частоте стимуляции 70-110 Гц («ССП 80 Гц») у человека и животных показало, что эти ССП генерируются преимущественно структурами ствола мозга (Herdman, Lins, 2002; Kuwada, 2002; Mauer, Doring, 1999). Предполагается, что, несмотря на различия в процедурах стимуляции и анализа КСВП и ССП при частоте стимуляции 70-110 Гц, физиологические процессы и интерпретация этих ССП очень сходны с таковыми для V пика КСВП (Picton et al., 2003; Stapells et al., 2005). В современных системах наличие ССП определяется автоматически на основании статистической оценки результатов частотного анализа электрической активности мозга с помощью быстрого преобразования Фурье. Это значительно уменьшает время обследования, а также делает метод по-настоящему объективным, не зависящим от субъективной оценки обследующего (Stapells et al., 2005). Регистрация ССП позволяет оценивать остаточный слух при больших слуховых потерях, а также пороги слуха на разных частотах благодаря использованию в качестве стимулов частотно-модулированных тонов (Пашков, 2004; Lins, Picton,1995 и др.). ССП в последние годы начинают использоваться и при проведении аудиологического скрининга новорожденных (Гарбарук, Королева, 2009; Ясинская, 2003; John et al., 2003; Rance, Rickards, 2002; Melagrana, 2007; Meier, 2004). Однако до настоящего времени не определены показания к применению метода регистрации ССП в разных клинических задачах. Регистрация ССП является новым методом, поэтому не накоплена база данных, которая позволила бы определить значение теста ССП в функциональной диагностике нарушений слуха.
Цель исследования – сравнительный анализ возможностей разных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при оценке слуховой функции и разработка практических рекомендаций по их использованию в различных клинических задачах. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ результатов оценки слуха, полученных методом регистрации стационарных слуховых потенциалов и другими объективными и субъективными аудиологическими методами, у пациентов с нарушениями звуковосприятия.
2. Исследовать возможности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при отборе пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при оценке слуховой функции у пациентов с периферическими и центральными нарушениями звуковосприятия.
3. Провести сравнительный анализ клинической эффективности использования методов регистрации стационарных слуховых потенциалов, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии при проведении аудиологического скрининга новорожденных.
4. Разработать практические рекомендации по использованию методов регистрации слуховых вызванных потенциалов в различных клинических задачах.
Изучаемое явление: слуховая функция у пациентов с различными нарушениями звуковосприятия и нормальным слухом. Объект исследования: слуховые вызванные потенциалы мозга у пациентов с различными нарушениями звуковосприятия.
Основные положения, выносимые на защиту:
Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов целесообразно использовать для определения порогов слуха у детей при снижении слуха ≥ 60 дБ. В остальных случаях этот метод является методом выбора.
Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов позволяет уточнить величину остаточного слуха у глухих пациентов и может использоваться при отборе пациентов для операции кохлеарной имплантации в комплексе с другими аудиологическими методами. Регистрация стационарных слуховых потенциалов соответствует требованиям по чувствительности, специфичности, экономичности и простоте выполнения, предъявляемым к методам для проведения аудиологического скрининга новорожденных. Научная новизна исследования. Впервые показано, что метод регистрации стационарных слуховых потенциалов в большинстве случаев обладает большей чувствительностью в выявлении остаточного слуха на различных частотах у пациентов с большой потерей слуха по сравнению с методом коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Впервые обоснованы ситуации, в которых целесообразно использовать регистрацию стационарных слуховых потенциалов при отборе кандидатов для проведения кохлеарной имплантации. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности регистрации стационарных слуховых потенциалов, вызваннойотоакустической эмиссии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у новорожденных с различными формами нарушения звуковосприятия при проведении аудиологического скрининга новорожденных. теоретическое и практическое значение исследования. Проведена комплексная оценка эффективности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при обследовании пациентов с нарушениями звуковосприятия в различных клинических задачах. Разработаны практические рекомендации по применению этих методов в процессе отбора пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при проведении аудиологического скрининга новорожденных.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Левин Сергей Владимирович
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Регистрация слуховых вызванных потенциалов занимает одно из ведущих мест в батарее объективных диагностических методов оценки слуха (Альтман, Таварткиладзе, 2003; Королева 2005; Хечинашвили, Кеванишвили, 1986; Chiappa, 1985; Jewett, 1970; Picton, 1978; Regan, 1987 и др.). В клинической практике наиболее широко применяют метод регистрации коротколатентных стволомозговых слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Метод используют для оценки степени снижения слуха, прежде всего, у детей раннего возраста, а также для диагностики ретрокохлеарных нарушений – невриномы слухового нерва, демиелинизирующих расстройств. Несмотря на несомненные достоинства, метод имеет определенные ограничения. При регистрации КСВП в качестве стимула обычно предъявляют широкополосные звуковые щелчки, что не позволяет оценить пороги слуха на разных частотах, в том числе и в низкочастотном диапазоне (Королева, 2005; Chiappa, 1985). Хотя разработаны процедуры регистрации КСВП на тональные посылки и полосовые шумы, они не получили широкого применения. Это обусловлено тем, что при их использовании существенно увеличивается время обследования, а определяемые пороги слуха могут значительно отличаться от поведенческих порогов (Chiappa, 1985; Purdy, Abbas, 2002 и др.). Метод КСВП не позволяет также оценить статочный слух у пациентов с большими слуховыми потерями, поскольку максимальная интенсивность предъявляемого стимула не превышает 103 дБ над порогом слышимости (Королева, 2005; Stapells et al., 2005).
Ограничения метода КСВП, а также появление новых аудиологических задач (скрининговые исследования слуха у новорожденных, слухопротезирование детей в возрасте до 6 мес., проведение кохлеарной имплантации детям в возрасте 1-2 лет) стимулировали дальнейшие исследования в области анализа слуховых потенциалов мозга. Исследования были направлены на совершенствование и разработку новых алгоритмов анализа слуховой вызванной активности мозга, позволяющих получить информацию о состоянии слуха на разных частотах, оценить остаточный слух у пациентов с тяжелыми потерями слуха и др. Благодаря этим работам в настоящее время в аудиологии внедряется метод регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССП) (Galambos et al. 1981; Picton et al., 2003; Rance et al.,1995; Regan,1989; Stapells et al., 2005 и др.). При выделении ССП проводится анализ составляющих его частотных компонент, а не временной последовательности волн, как при стандартной регистрации КСВП (Picton et al., 2003; Stapells et al., 2005). Изучение нейрональных источников ССП при частоте стимуляции 70-110 Гц («ССП 80 Гц») у человека и животных показало, что эти ССП генерируются преимущественно структурами ствола мозга (Herdman, Lins, 2002; Kuwada, 2002; Mauer, Doring, 1999). Предполагается, что, несмотря на различия в процедурах стимуляции и анализа КСВП и ССП при частоте стимуляции 70-110 Гц, физиологические процессы и интерпретация этих ССП очень сходны с таковыми для V пика КСВП (Picton et al., 2003; Stapells et al., 2005). В современных системах наличие ССП определяется автоматически на основании статистической оценки результатов частотного анализа электрической активности мозга с помощью быстрого преобразования Фурье. Это значительно уменьшает время обследования, а также делает метод по-настоящему объективным, не зависящим от субъективной оценки обследующего (Stapells et al., 2005). Регистрация ССП позволяет оценивать остаточный слух при больших слуховых потерях, а также пороги слуха на разных частотах благодаря использованию в качестве стимулов частотно-модулированных тонов (Пашков, 2004; Lins, Picton,1995 и др.). ССП в последние годы начинают использоваться и при проведении аудиологического скрининга новорожденных (Гарбарук, Королева, 2009; Ясинская, 2003; John et al., 2003; Rance, Rickards, 2002; Melagrana, 2007; Meier, 2004). Однако до настоящего времени не определены показания к применению метода регистрации ССП в разных клинических задачах. Регистрация ССП является новым методом, поэтому не накоплена база данных, которая позволила бы определить значение теста ССП в функциональной диагностике нарушений слуха.
Цель исследования – сравнительный анализ возможностей разных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при оценке слуховой функции и разработка практических рекомендаций по их использованию в различных клинических задачах. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ результатов оценки слуха, полученных методом регистрации стационарных слуховых потенциалов и другими объективными и субъективными аудиологическими методами, у пациентов с нарушениями звуковосприятия.
2. Исследовать возможности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при отборе пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при оценке слуховой функции у пациентов с периферическими и центральными нарушениями звуковосприятия.
3. Провести сравнительный анализ клинической эффективности использования методов регистрации стационарных слуховых потенциалов, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии при проведении аудиологического скрининга новорожденных.
4. Разработать практические рекомендации по использованию методов регистрации слуховых вызванных потенциалов в различных клинических задачах.
Изучаемое явление: слуховая функция у пациентов с различными нарушениями звуковосприятия и нормальным слухом. Объект исследования: слуховые вызванные потенциалы мозга у пациентов с различными нарушениями звуковосприятия.
Основные положения, выносимые на защиту:
Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов целесообразно использовать для определения порогов слуха у детей при снижении слуха ≥ 60 дБ. В остальных случаях этот метод является методом выбора.
Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов позволяет уточнить величину остаточного слуха у глухих пациентов и может использоваться при отборе пациентов для операции кохлеарной имплантации в комплексе с другими аудиологическими методами. Регистрация стационарных слуховых потенциалов соответствует требованиям по чувствительности, специфичности, экономичности и простоте выполнения, предъявляемым к методам для проведения аудиологического скрининга новорожденных. Научная новизна исследования. Впервые показано, что метод регистрации стационарных слуховых потенциалов в большинстве случаев обладает большей чувствительностью в выявлении остаточного слуха на различных частотах у пациентов с большой потерей слуха по сравнению с методом коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Впервые обоснованы ситуации, в которых целесообразно использовать регистрацию стационарных слуховых потенциалов при отборе кандидатов для проведения кохлеарной имплантации. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности регистрации стационарных слуховых потенциалов, вызваннойотоакустической эмиссии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у новорожденных с различными формами нарушения звуковосприятия при проведении аудиологического скрининга новорожденных. теоретическое и практическое значение исследования. Проведена комплексная оценка эффективности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при обследовании пациентов с нарушениями звуковосприятия в различных клинических задачах. Разработаны практические рекомендации по применению этих методов в процессе отбора пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при проведении аудиологического скрининга новорожденных.
