Порог акустического рефлекса: интерпретация результатов для студентов и преподавателей

Diana C. Emanuel, PhD, CCC-A
Перевод статьи Acoustic Reflex Threshold (ART) Patterns: An Interpretation Guide for Students and Supervisors
Подготовлено: Владимир Гауфман

Введение

Студенты, изучающие методы проведения аудиологического обследования, приходят в клинику с разными знаниями относительно интерпретации результатов проверки порога акустического рефлекса (АР). Если студент путается в сложной схеме строения правого и левого уха, ипси- и контралатеральных рефлексах, представленных в таблице порога АР, то это может негативно отразиться на лечении, так как студент, в данном случае, будет пытаться восстановить связь между расположением патологии и заученными таблицами. В данном руководстве рассматриваются основы интерпретации результатов проверки порога АР на основании четкой и простой модели, которую можно использовать для обучения. Эта модель использована еще и потому, что она близка к традиционной классификации и стандартной таблице 2Х2. Студенты, при этом, должны понимать, что настоящая анатомическая структура органа тела и клиническая интерпретация в условиях, максимально приближенных к реальным, будет отличаться от нашей модели. Предлагаемое руководство предназначено для введения в рассматриваемую проблему. Ниже вы найдете шесть вводных частей и пошаговую иллюстрированную инструкцию к простой интерпретации результатов исследования порога АР.

Вводная информация

Во-первых, студенты должны знать анатомическое строение и физиологию наружного, среднего и внутреннего уха, преддверно-улиткового нерва (восьмой черепной нерв) и анатомическую структуру центральной слуховой нервной системы. А именно, слуховые структуры, расположенные на уровне нижней части мозгового ствола, в том числе улитковые ядра, поверхностный оливарный комплекс и ядро лицевого нерва (VII пара). Студенты должны четко понимать, что лицевой нерв иннервирует стремённую мышцу и, что сокращения стремённой мышцы отвечают за порог акустического рефлекса у человека.
Во-вторых, необходимо понимать природу рефлекса. Рефлекс возникает, когда промежуточный нейрон получает сигнал от чувствительного нейрона, а затем и от двигательного нейрона, вызывая сокращение мышечной ткани, иннервированной двигательным нейроном. Это происходит вне зависимости от сознательного контроля, то есть, пациентам не нужно об этом думать. Именно поэтому, человек быстро убирает руку от горячего чайника, он не стоит и не раздумывает: «Мне горячо» (это приходит позже). Вот почему стремённая мышца сокращается в ответ на громкий звук, хотя сам пациент не контролирует осознанно это действие. Когда в ухо здорового человека поступает громкий звук, стремённая мышца сокращается с обеих сторон, независимо от того, на какое ухо было осуществлено воздействие. Таким образом, акустический рефлекс — это билатеральный или двусторонний рефлекс.
В третьих, термин «ипсилатеральный» означает «расположенный на той же стороне», а контралатеральный означает «расположенный на противоположной стороне». Эти термины относятся к тому, где происходит измерение порога акустического рефлекса, в зависимости от того, с какой стороны присутствует громкий звук. Если порог измеряется с той же стороны, с которой поступает громкий звук, то регистрируется ипсилатеральный рефлекс. Если звуковая стимуляция производится с противоположной стороны, то это контралатеральный рефлекс.
В четвертых, «право» и «лево» в тестировании порога акустического рефлекса означает ухо, на которое производится звуковая стимуляция. Если сигнал поступает в правое ухо и в правом ухе регистрируется акустический рефлекс, то это правый ипсилатеральный АР. Если сигнал поступает в правое ухо, и акустический рефлекс регистрируется в левом ухе, то это правый контралатеральный АР. Обратите внимание, что некоторые аудиологи прибегают к нестандартному методу исследования, что может вводить в заблуждение (см. Emanuel, 2004).
В пятых, зарегистрированный рефлекс может указывать на место поражения, однако для точного подтверждения диагноза необходимы дополнительные обследования. После обследования можно сделать предположение, но нельзя поставить диагноз и определить точное место поражения исключительно на основании результатов проверки порога акустического рефлекса.
В шестых, доступные в продаже импедансометры для диагностики и проверки порога АР способны обеспечивать стимул высокой интенсивности (например, 120 децибел и выше). В специальной литературе даже зафиксирован факт, что проверка порога АР может привести к ухудшению слуха и звону в ушах (см., например, Hunter, Ries, Schlauch, Levine и Ward, 2000). Хотя некоторые некоторые авторы рекомендуют, чтобы максимальный уровень был 110 дб SPL (Wilson и Margolis, 1999), пока не разработаны стандарты безопасного уровня звукового воздействия. Согласно Федеральному агентству по охране труда и здоровья (1983), предельный уровень звукового воздействия должен составлять 115 дбА для краткого воздействия, однако чистый тон выделяет большее количество энергии, сконцентрированной на небольшой области основной мембраны, по сравнению с шумом. Кроме того, некоторые люди особенно восприимчивы к воздействию громкого звука. Следовательно, врачи должны с осторожностью работать с воздействием громким звуком, а также должны хорошо знать специальную литературу, посвященную этому вопросу.
Итак, запомнив эту основную информацию, студенты готовы начать работать с нашей моделью.

Модель порога акустического рефлекса

На Рисунке 1 представлена модель проводящего пути акустического рефлекса. Модель практически не имеет никакого сходства с анатомическими структурами. Эти структуры, в действительности, крайне малы, они объемные и намного более сложные в отношении проекции нервов. Однако, это рисунок наглядно иллюстрирует основные проводящие пути акустического рефлекса и показывает большинство структур.
Рисунок 1. Простая модель пути акустического рефлекса . Аббревиатуры: ME = среднее ухо, IE = внутреннее ухо, VIII = преддверно-улитковый нерв, CN = кохлеарные ядра, SOC = верхний оливарный комплекс, VII = лицевой нерв. Примечание: (1) две структуры в мосте (SOC и VII ядра) показаны вместе для простоты. Они на самом деле отдельные структуры. (2) ветвь лицевого нерва заканчивается в стременной мышцы и стремя показан в виде стремени в форме фигуры палкой. (3) Некоторые нервные проекции для простоты опущены.

Порог акустического рефлекса
Представим сначала здоровое ухо и проследим проводящий путь громкого сигнала. Сигнал поступает в правое ухо, проходит через наружное, среднее и внутреннее ухо, по VIII нерву к стволу мозга. Когда сигнал поступает в ствол мозга, он сначала поступает в кохлеарные ядра (CN). И уже оттуда, сигнал проходит в правый и левый верхние оливарные комплексы и в правое и левое ядро лицевого (седьмого) нерва. Сигнал посылается от обоих ядер лицевого нерва сразу к двум лицевым (VII) нервам, что вызывает сокращение стремённой мышцы. Сокращение мышцы оттягивает стременную кость от внутреннего уха. В результате этого действия, энергии становится сложнее проходить через среднее ухо (повышается сопротивление и снижается проводимость). Самый низкий уровень интенсивности, при котором регистрируется такое мышечное сокращение — это порог акустического рефлекса.

Четыре категории рефлекса

Выделенные красным цветом (правое ухо) и синим (левое ухо) на четырех диаграммах ниже — это проводящие пути, передающие сигнал для правого ипсилатерального АР (Рисунок 2), правого контралатерального АР (Рисунок 3), левого ипсилатерального АР(Рисунок 4) и левого контралатерального АР (Рисунок 5).

Порог акустического рефлекса

Порог акустического рефлекса
Информацию по этой модели можно перевести в традиционную таблицу АР 2Х2 (см. Таблицу 1) для того, чтобы ее можно было легче сравнивать с информацией из других учебных материалов. Во всех строках таблицы мы видим такие значения: N (норма), P (обнаруживается) или WNL (в пределах нормы). Более точные условные изображения будут зависеть от места проведения клинического исследования. Далее в этом руководстве мы будем придерживаться обозначения N (норма). Нормативные значения можно найти в целом ряде источников (например, Gelfand, Schwander и Silman, 1990; Silman и Gelfand, 1981; различные учебники по аудиологии). В данной работе, мы не будем касаться этого вопроса. Представляя себе нормальную модель и таблицу 2Х2, далее смотрим, что происходит с порогом АР при различных слуховых патологиях.
Таблица 1. Двусторонние нормальные результаты порогов АР.
Ипси Контра
Правый Норма Норма
Левый Норма Норма

Патологии улитки уха

Итак, предположим, что мы имеем дело с патологией улитки правого уха. Сигнал повлияет на АР, как только повреждение улитки достигнет определенной степени. При кохлеарной потере слуха с воздушной звукопроводимостью примерно 50 дб HL, порог АР будет такой же как и у здорового человека. Как только повышается порог слышимости (то есть, снижается слух), повышаются и шансы того, что рефлекс пропадет или повысится. Обратите внимание, на Рисунке 6 выделена правая кохлеарная патология. Любой проводящий путь, который пересекает поврежденную область, будет затронут кохлеарной патологией. Следовательно, порог АР будет или отсутствовать или будет повышаться каждый раз, когда сигнал присутствует в правом ухе, независимо от того, где он будет регистрироваться. Сигнал, попадающий в здоровое левое ухо, не будет затронут, поэтому АР будут присутствовать. Таким образом, модель повышенного/отсутствующего ответа на правой стороне (как ипсилатерального, так и контралатерального) и присутствующий/нормальный ответ с левой стороны (как ипсилатеральный, так и контралатеральный) будет являться моделью кохлеарной патологии с правой стороны. В таблице 2 представлены эти же результаты в стандартной записи.
Рисунок 6. Кохлеарная патология, правое ухо. Обратите внимание, что правые ипсилатеральные и правые контралатеральные пороги АР повышены/отсутствуют, а левые ипсилатеральные и контралатеральные пороги АР в норме.

Порог акустического рефлекса
Таблица 2. Улитковая патология, правое ухо. Всякий раз, когда тон поступает в левое ухо, АР присутствует/нормальный. Всякий раз, когда тон поступает в правое ухо, АР повышенн или отсутствует. Обратите внимание, что аномальные ответы расположены в той же строке (оба справа).
Ипси Контра
Правый Повышен/отсутствует Повышен/отсутствует
Левый Норма Норма

Патология преддверно-улиткового нерва
Модель патологии преддверно-улиткового (VIII) нерва (Рисунок 7, Таблица 3) будет такой же как и модель кохлеарной патологии. Однако, велика вероятность, что порог акустического рефлекса будет либо отсутствовать, либо будет чрезмерно повышен по сравнению с кохлеарной патологией. Повышенный порог АР или его отсутствие, не связанные с потерей слуха (повторимся, что в данном случае необходимо сверяться с нормативными показателями), может быть причиной ретрокохлеарной патологии. Не забывайте, что порог АР необходимо оценивать одновременно с результатами ряда других обследований для получения дифференциального диагноза, так как проверка порога АР не является идеальным методом. Например, проанализировав результаты опубликованных исследований, авторы Turner, Shepard и Frazer (1984) выявили 73% восприимчивости и 90% специфичности в прогнозировании акустической невриномы (если более точно, то вестибулярной шванномы) при использовании метода оценки порога АР. Как мы видим, этот метод оставляет много места для ошибки.
Рисунок 7. Обратите внимание, что правые ипсилатеральные и правые контралатеральные пороги АР повышены/отсутствуют, а левые ипсилатеральные и контралатеральные пороги АР в норме.

Порог акустического рефлекса
Таблица 3. Патология VIII нерва, правое ухо. Всякий раз, когда тон поступает в левое ухо, АР нормальны. Всякий раз, когда тон поступает в правое ухо, АР повышенны/отсутствует. Схема порогов АР идентична улитковому паттерну, но ответ, скорее всего, при патологии преддверно-улиткового нерва будет отсутствовать или необычно повышенным по сравнению с нормативными значениями для кохлеарной потери слуха.
Ипси Контра
Правый Повышен/отсутствует Повышен/отсутствует
Левый Норма Норма

Патология лицевого нерва
При патологии лицевого нерва появляется очень четкая модель АР, а именно, акустический рефлекс отсутствует в пораженной стороне (Рисунок 8, Таблица 4). Точно такая же модель прослеживается и в случае с нарушенной иннервацией стремённой мышцы, нарушением работы стремённой мышцы или отсутствие связи между стремённой мышцей и стременем. Нередко патология лицевого нерва связана и с другими появляющимися признаками, например, параличом лицевого нерва или параличом восьмого лицевого нерва (например, паралич Белла).
Рисунок 8. Патология лицевого нерва, правая сторона. Обратите внимание, что все, что измеряется на правой стороне будет затронуто - правый ипсилатеральный и левый контралатеральный.

Порог акустического рефлекса
Таблица 4. Патология лицевого нерва, правая сторона. АР отсутствует всякий раз, когда измеряется в правом ухе (справа ипсилатерально и слева контралатерально). Обратите внимание, отсутствующие ответы в противоположных углах таблицы.
Ипси Контра
Правый Отсутствует Норма
Левый Норма Отсутствует

Патология среднего уха

При патологии среднего уха может повыситься интенсивность сигнала, попадающего в ухо, что может помешать измерению порога АР. На Рисунке 9 показано расположение патологии, а в Таблицах 5 и 6 проиллюстрированы два примера возможных моделей АР при патологии среднего уха. В таблице 5 показана умеренная степень патологии, при которой повышается порог АР. В Таблице 6 показан более тяжелый случай, который часто наблюдается при хроническом отите, когда вся полость среднего уха заполнена жидкостью. Патологии среднего уха могут также вызывать необычные реакции при проверке порога АР, например, когда регистрируемый сигнал меняет свое направление. Это часто наблюдается при отосклерозе. Или наблюдается пульсация, что может быть результатом разрастания массы на внутренней поверхности барабанной перепонки (полость среднего уха). В данном руководстве мы не касаемся этих отдельных случаев.
Рисунок 9. Патология среднего уха, правая сторона. Обратите внимание, что все, что проходит через правое ухо или измеряется в правом ухе может быть затронуты, в зависимости от тяжести патологии.

Порог акустического рефлекса
Таблица 5. Легкая патология среднего уха, правое ухо. АР на сигналы, проходящие через правое ухо (правые ипсилатеральные, правые контралатеральные) или сигналы измеряются в правом ухе (справа ипсилатеральные, левые контралатеральные) могут быть измененые.
Ипси Контра
Правый Повышен/отсутствует Повышен/отсутствует
Левый Норма Повышен/отсутствует

Таблица 6. Тяжелая патология среднего уха, правое ухо. АР будет отсутствовать для сигналов, проходящих через правое ухо и сигналов, измеренной в правом ухе. Левый ипсилатеральный не будет затронут.
Ипси Контра
Правый Отсутствует Отсутствует
Левый Норма Отсутствует

Внутриосевая патология ствола мозга

Это тот случай, когда интерпретация базовой модели АР не вызывает затруднений. При патологии ствола головного мозга (Рисунок 10) отсутствуют контралатеральные рефлексы и присутствуют ипсилатеральные рефлексы (Таблица 7). Точно такая же модель с отсутствующими контралатеральными рефлексами может наблюдаться, если вы будете проверять пороги АР, применяя накладные наушники с мягкой подушкой, проверяя пациентов с двусторонним нарушением работы слухового канала. Держите в голове эту модель для пациентов с чрезмерно маленькими или узкими ушными каналами.
Рисунок 10. Умеренная внутриосевая патология ствола мозга. Классическая находка - отсутствие контралатеральных ответов. Один или оба ипсилатеральных ответы также могут отсутствовать, в зависимости от точного местоположения.

Порог акустического рефлекса
Таблица 7. Умеренная внутриосевая патология ствола мозга. Все контралатеральные АР отсутствуют. Присутствуют все относящиеся к одной стороне тела АР. Это - «учебный» пример, который фактически изменится в зависимости от точного местоположения пораженных структур.
Ипси Контра
Правый Норма Отсутствует
Левый Норма Отсутствует

На практике, порог АР связанный с патологией ствола головного мозга, будет очень сильно отличаться, в зависимости от точного расположения патологии и ее размера. Так как структура ствола головного мозга очень маленькая, даже небольшая патология может привести к давлению на другие структуры организма, что приведет к изменению порога АР с обеих сторон. На Рисунке 11 и в Таблице 8 показаны результаты порога АР для большой патологии ствола головного мозга.
Рисунок 11. Большая внутриосевая патология ствола мозга. В зависимости от местоположения, размера и степени, до которой сжаты окружающие структуры, некоторые или все ответы будут отсутствовать. Из-за большого количества ядер расположенных в мосту также ожидаются другие неслуховые неврологические признаки.

Порог акустического рефлекса
Таблица 8. Большая внутриосевая патология ствола мозга. Все АР отсутствуют, но это - наименьшая проблема для таких пациентов. Ожидаются значительные неслуховые неврологические симптомы.
Ипси Контра
Правый Отсутствует Отсутствует
Левый Отсутствует Отсутствует

Внешняя патология ствола головного мозга

При внешней патологии ствола головного мозга могут наблюдаться самые разные модели АР, в зависимости от размера и места расположения повреждения. Повреждение может копировать признаки патологии восьмого черепного нерва или внутреннюю патологию ствола головного мозга. Также, это может быть нестандартная модель. Обратите внимание, на Рисунке 12 показано, что проводящий путь АР зависит от расположения патологии.
Рисунок 12. Внешняя патология ствола мозга может привести к несметному числу образцов АР, в зависимости от размера и местоположения.

Порог акустического рефлекса
Решение проблем с моделями акустического рефлекса

Следующий метод можно использовать для обучения студентов-медиков интерпретировать результаты проверки порога акустического рефлекса. Для того чтобы определить поврежденный проводящий путь, попросите студентов начать с модели АР (Рисунок 1) и схематически изобразить проводящие пути для нормального порога АР. После получения индивидуальных порогов АР пациентов, патологию необходимо указать в пустом, не отмеченном месте.
Рисунок 13. Пример путей АР. Обратите внимание на то, что когда сигнал входит в левое ухо, ответ присутствует в любом случае, если сигнал входит в правое ухо, ответ отсутствует.

Порог акустического рефлекса
Обратите внимание, что, как показано на Рисунке 13, пороги акустического рефлекса отсутствуют, когда сигнал поступает в правое ухо, но порог АР присутствует, когда сигнал поступает в левое ухо. Это происходит в независимости от места регистрации сигнала. Следовательно, порог АР указывает на то, что где-то есть проблема с проводящими путями. Необходимы дальнейшие обследования, чтобы определить точное расположение патологии. Попросите студентов определить, является ли уровень порога АР постоянным при кохлеарной и ретрокохлеарной патологии, основываясь на опубликованных нормативных данных. Поясните, что врачи должны рассматривать результаты всего аудиологического обследования в совокупности, чтобы понять, какие дальнейшие обследования необходимы, дать рекомендации и так далее. Всегда помните, что определение порога АР не должно быть единственным методом обследования пациента и, что необходим целый ряд дополнительных проверок.

Литература
  • Emanuel, D.C. (2004, September/October). Probe ear or stimulus ear? How audiologists report contralateral acoustic reflex thresholds. Audiology Today, 36.
  • Gelfand, S. A., Schwander, T., & Silman, S. (1990). Acoustic Reflex Thresholds in Normal and Cochlear-Impaired Ears: Effects of no-response rates on 90th percentiles in a large sample. Journal of Speech and Hearing Disorders, 55, 198-205.
  • Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Safety and clinical performance of acoustic reflex tests. Ear & Hearing, 20, 506-514.
  • OSHA (1983). OSHA Instruction CPL 2-2.35, Nov. 9, 1983. Guidelines for Noise Enforcement. Occupational Safety and Health Administration, U.S. Department of Labor, Washington, DC.
  • Silman, S., & Gelfand, S. A. (1981). The relationship between magnitude of hearing loss and acoustic reflex threshold levels. Journal of Speech & Hearing Disorders, 46, 312-316.
  • Turner, R. G., Shepard, N.T., & Frazer, G. J. (1984). Clinical performance of audiological and related diagnostic tests. Ear & Hearing, 5, 187-194.
  • Wilson, R. H., & Margolis, R. H. (1999). Acoustic reflex measurements. In Musiek, F.E., & Rintlemann, W.F. (Eds.). Contemporary Perspectives in Hearing Assessment. Boston: Allyn & Bacon, 131-165.