И. Т. Мухамедов
ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», г. Москва (Директор – проф. Н. А. Дайхес)

Сегодня реабилитация слуха возможна не только при поражении звукопроводящей системы среднего уха, но благодаря развитию научно-технического процесса, и при поражении звуковоспринимающего аппарата. Успехи, достигнутые в микрохирургии уха, исследовании в области электрофизиологии сенсорных систем, явились предпосылками для реабилитации слуха при сенсоневральной тугоухости.

Наиболее успешным методом реабилитации слуха у лиц, страдающих глубокими сенсоневральными поражениями слуха, является кохлеарная имплантация. Этот метод подразумевает восстановление слуховой афферентации путем непосредственной электростимуляции волокон слухового нерва, с помощью вживленных во внутреннее ухо электродных систем [1, 2].

Сегодня до 75% от всех имплантируемых пациентов дети. В литературе имеется достаточно количество работ об использовании данного метода реабилитации слуха у детей раннего возраста. Кохлеарная имплантация, выполненная детям в возрасте до 18 месяцев, приводит к наилучшим результатам и речевое развитие этой категории имплантированных детей сравнимо с нормально слышащими детьми. Кохлеарная имплантация, выполненная в более раннем возрасте, позволяет использовать умственное развитие ребенка, избежать задержки речи и приблизиться по способностям к нормально слышащим детям. Полученные за это время обучения навыки позволяют ребенку посещать общеобразовательную школу как можно раньше.

Сегодня кохлеарная имплантация выполняется не только у пациентов с врожденной глухотой или приобретенной, вследствие поражения кохлеарного аппарата менингококковой инфекцией или воздействия ототоксических препаратов, но это и возможность реабилитации слуха при таких заболеваниях как отосклероз, болезнь Меньера [4, 5, 8]. Клинические исследо­вания показывают, что при кохлеарной форме отосклероза с выраженной тугоухостью, когда результаты стапедопластики могут вызывать сомнения, а применение слуховых аппаратов не приносит должного эффекта, кохлеарная имплантация является наиболее адекватным методом реабилитации слуха [6].

У пациентов при болезни Меньера, с глубокой сенсоневральной тугоухостью, кохлеарная имплантация возможна как до хирургического лечения вестибулярных расстройств (дренирование эндолимфатического мешка, селективная нейроэктомия, лабиринтэктомия), так и после нее [7].

Особое значение в литературе придают патологическим изменениям улитки у больных после перенесенной менингококковой инфекции. Изменения со стороны внутреннего уха у данной категории пациентов, по данным компьютерной томографии, могут варьироваться от частичной оссификации полукружных каналов до полной облитерации улитки [10]. По данным литературы кохлеарную имплантацию у больных перенесших менингококковую инфекцию необходимо выполнить не позднее 8 недель после перенесенного заболевания. После этого срока начинаются патологические изменения во внутреннем ухе, приводящие к костной облитерации улитки. Эти изменения начинаются с горизонтального полукружного канала, а в дальнейшем распространяются на все отделы внутреннего уха [3]. Оссификация улитки создает определенные трудности для хирурга при установке электродной решетки в тимпанальную лестницу улитки. В связи с этим появились кохлеарные импланты с двойной электродной решеткой (Nucleus-СI 11+11+2M фирмы «Cochlear» (Австралия)). Преимущество данных имплантов заключается в том, что появилась возможность установки максимального количества электродов в улитке. В результате пациенты достигают значительно лучших результатов при восприятии речи [9, 12].

Сочетание врожденной глухоты с аномалией развития улитки (гипоплазия улитки, симптом Мондини, расширенный водопровод преддверья) вносит определенную коррективу в действие хирурга. Аномалии развития улитки в общей сложности не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения кохлеарной имплантации, но их надо учитывать при проведении оперативного вмешательства. Нередко аномалии развития улитки могут сочетаться с аномальным расположением лицевого нерва. При данном анатомическом варианте классический хирургический подход не всегда себя оправдывает и необходимо в некоторых случаях модифицировать его [11, 13]. Атипичное расположение лицевого нерва, связанное с врожденной аномалией развития, требует постоянного интраоперационного мониторинга нерва, чтобы избежать его травмы.

Оценивать состояние каждого ребенка, нуждающего в кохлеарной имплантации, необходимо индивидуально. Детей с узким внутренним слуховым проходом необходимо обследовать особенно тщательно. У детей с аномальной анатомией улитки потенциально затруднена настройка оптимальных уровней стимуляции и имеются трудности при хирургическом вмешательстве. Эти факторы должны учитываться при выборе кандидатуры для кохлеарной имплантации, их наличие не исключает успешной имплантации и хорошего результата.

С усовершенствованием самих кохлеарных имплантов изменяется и хирургическая техника при данном оперативном методе вмешательства. Совершенствуются не только хирургические подходы к внутреннему уху, но и техника введения электрода в улитку. Введение электродов в улитку является совершенно новым видом хирургического вмешательства и является логическим продолжением тимпано- и стапедопластики [1].

С 2005 года в нашем центре выполняется программа по реабилитации пациентов с выраженной формой тугоухости и глухотой. В течение этого времени сотрудниками нашего центра проведено свыше 300 операций по кохлеарной имплантации. При проведении кохлеарной имплантации были использованы кохлеарные импланты фирмы Cochlear AG (Австралия), австрийской фирмы «Med – El» и американской фирмы «Advanced Bionics». За последнее время разработано и применяется достаточное количество хирургических подходов при выполнении кохлеарной имплантации.

В своей практике мы использовали различные хирургические подходы при выполнении кохлеарной имплантации. В случаях применения имплантов австрийской фирмы «Med – El», осуществляли как классический хирургический подход с широким обнажением височной кости и формированием ложа для имплантата в ней, так и использовали вертикальный заушный разрез без формирования ложа для имплантата. При обоих способах для введения активного электрода формировали тоннель в задней стенке слухового прохода и кохлеостому накладывали в типичном месте.

При использовании кохлерных имплантатов фирмы «Cochlear» (Австралия) производили вертикальный разрез кожи длиной 6 см, отступя на 3 см от переходной складки. Выполняли антромастоидотомию с обнаружением костного выступа горизонтального полукружного канала, затем расширяли адитус до визуализации короткой ножки наковальни. После истончения костной части задней стенки наружного слухового прохода производили заднюю тимпанотомию. Ориентиром для ее выполнения является пространство, ограниченное сзади каналом лицевого нерва, а спереди задней стенкой наружного слухового прохода. При выполнении задней тимпанотомии необходимо обеспечить достаточный обзор полости среднего уха и возможность наложения кохлеостомы. Визуализация длинной ножки наковальни с лентикулярным отростком, головки стремени и ниши круглого окна позволяет ориентироваться в тимпанальной полости, определить место наложения кохлеостомы и ее выполнение. Ориентиром для наложения кохлеостомы является головка стремени и ниша круглого окна. Кохлеостому на­кладываем в тимпанальную лестницу. Наложение кохлеостомы в лестницу преддверья приводит в послеоперационном периоде к более выраженным вестибулярным реакциям и в последующем возможно ухудшение результатов слуховой реабилитации.

При использовании кохлеарных имплантов американской фирмы «Advanced Bionics» есть свои особенности, в частности при введении электродной решетки. Для его введения имеется специальный проводник, который позволяет достаточно легко ввести электродную решетку в просвет улитки. Наличие такого проводника требует от хирурга формирования кохлеостомы определенного размера и формы.

Одной из проблем, с которой встречается хирург при выполнении операции по установке кохлеарного импланта у пациентов, которые имели в анамнезе менингококковую инфекцию, является оссификация улитки.

Для внедрения большего количества электродов в улитку мы использовали кохлеарные импланты Nucleus-СI 11+11+2M с двойной электродной решеткой, разработанные фирмой «Cochlear» (Австралия). Данная модель импланта позволяет при частичной облитерации улитки внедрить максимальное количество внутрикохлеарных электродов.

В нашем центре была проведена кохлеарная имплантация у 17 больных с частичной облитерацией улитки, после перенесенной менингококковой инфекции, с использованием импланта фирмы «Cochlear» с двойной электродной решеткой. Длительность глухоты у этой категории составляла от 3 месяцев до 9 лет. По данным компьютерной томографии у данной категории больных изменения со стороны улитки варьировались от локальной, частичной оccификации улитки до более выраженных изменений, где оссификация занимала более половины основного завитка улитки. При использовании импланта с двойной электродной решеткой необходимо формирование двух кохлеостом, нижней на уровне основного завитка улитки, а верхней на уровне среднего завитка.

Ориентиром нижней кохлеостомы является ниша круглого окна и головка стремени. Учитывая необходимость введения электродной решетки в тимпанальную лестницу, кохлеостому накладывали кпереди и книзу от круглого окна. Для введения второй электродной решетки формировали верхнюю кохлеостому, ориентиром для наложения которой является proс. cochleаriformis.

Во всех случаях нам удалось установить электродные решетки в улитке. Наш опыт показывает, что даже длительные сроки после перенесенного менингита не всегда заканчиваются полной облитерацией улитки, и решение вопроса о проведении хирургического вмешательства по установке кохлеарного импланта в каждом конкретном случае решается индивидуально. Исследования височной кости у данной категории больных должны проводиться не ранее чем за две недели до момента оперативного вмешательства. В противном случае изменения, выявленные при оперативном вмешательстве, могут не совпадать с данными компьютерной томографии. Это связано с тем, что за более длительный период, прошедший от момента исследования (компьютерная томография височной кости) до операции, патологические изме­нения со стороны улитки в виде ее оссификации могут быть более выраженные. И тогда у хирурга могут возникнуть проблемы при установке электродной решетки в просвет улитки.

В случаях с выраженной облитерацией улитки, для внедрения электродной решетки хирургу приходиться расширять просвет тимпанальной лестницы за счет соединения ее с лестницей преддверья, что конечно не улучшает результаты лечения. Для исключения подобных ситуаций кохлеарная имплантации у пациентов, перенесших менингококковую инфекцию, должна быть проведена в кратчайшие сроки.

Подводя итог вышесказанному, нужно отметить, что кохлеарная имплантация в настоящее время является одним из самых эффективных методов реабилитации больных с глубокой сенсоневральной тугоухостью, позволяющих данной группе пациентов социально адаптироваться в обществе.

ЛИТЕРАТУРА

• Богомильский М. Р. Кохлеарная имплантация / М. Р. Богомильский, А. Н. Ремизов. – М.: Медицина, 1986. – 175 с.
• Овчинников Ю. М. Опыт операции кохлеарной имплантации с имплантом Combi 40+ фирмы «MED-EL» / Ю. М. Овчинников, А. А. Бородин // Вестн. оторинолар. – 2001. – №1. – С. 33–36.
• Advancement in post-meningitis lateral semicircular canal labyrinthitis ossificans / C. C. Chan, D. E. Saunders, W. K. Chong et al. // J Laryngol Otol. – 2007. – Vol. 121, №2. – Р. 105–109.
• Cochlear implantation and far-advanced otosclerosis / I. Mosnier, D. Bouccara, E. Ambert-Dahan et al. // Adv Otorhinolaryngol. – 2007. – Vol. 65. – Р. 323–327.
• Cochlear implantation in cochlear otosclerosis / A. H. Marshall, N. Fanning, S. Symons et al. // Laryngoscope. – 2005. – Vol. 115, №10. – Р. 1728–1733.
• Cochlear implantation in otosclerotic deafness / R. Ramsden, L. Rotteveel, D Proops et al. // Adv Otorhinolaryngol. – 2007. – Vol. 65. – Р. 328–334.
• Cochlear implantation in patients with bilateral Mйniиre’s syndrome / L. R. Lustig, J. Yeagle, J. K. Niparko et al. / / Otol Neurotol. – 2003. – Vol. 24, №3. – Р. 397–403.
• Far advanced otosclerosis: stapes surgery or cochlear implantation? / S. Berrettini, S. Burdo, F. Forli et al. // J Otolaryngol. – 2004. – Vol. 33, №3. – Р. 165–171.
• Nucleus double electrode array: a new approach for ossified cochleae / T. Lenarz , R. D. Battmer, A. Lesinski et al. / / Am J Otol. – 1997. – Vol. 18, Suppl. 6. – Р 39–41.
• Postmeningitic ossification in pediatric cochlear implantation / N. M. Young, C. A. Hughes, S. E. Byrd et al . // Otolaryngol Head Neck Surg. – 2000. –Vol. 122, №2. – Р. 183–188
• Slattery W. H. Cochlear implantation in the congenital malformed cochlea / W. H. Slattery, W. M. Luxford // Laryngoscope. – 1995. – Vol. 105, №11. – Р. 1184–1187.
• The Nucleus Double Array Cochlear Implant: a new concept in obliterated cochlea / T. Lenarz, A. Lesinski-Schiedat, B. P. Weber et al. // Laryngorhinootologie. – 1999. – Vol. 78, №8. – Р. 421–428.
• The suprameatal approach: an alternative surgical approach to cochlear implantation // J. Kronenberg, W. Baumgartne, L. Migirov et al. // Otol Neurotol.– 2004. – Vol. 25, №1. – Р. 41–45.

С. Л. Коваленко МУЗ Детская поликлиника №1, г. Краснодар (Главный врач – Л. Л. Чепель)

Нарушения слуха у детей могут развиться в любом возрасте, что, по мнению М. Е. Загорянской и М. Г. Румянцевой, диктует необходимость проведения систематического ежегодного обследования детей дошкольного возраста [7]. При проведении медицинских осмотров методом аудиометрического скрининга выявляется от 0,67% до 6,7% человек с нарушениями слуха [1, 2, 3, 6, 18]. В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной и смешанной формами тугоухости, наступивший в результате своевременно не диагностированного или неправильно леченного экссудативного среднего отита (ЭСО). По данным сурдологопедических кабинетов России, данная патология в 2001г. констатирована у 17,9% детей, в 2004г. – у 34,8%, а в 2005 г. – у 38,7% [7, 6]. Учитывая флюктуирующий характер тугоухости при ЭСО, Н. А. Милешина и соавт. утверждают, что тональная пороговая аудиометрия не может являться скрининговым методом при выявлении этого заболевания. Для более точной диагностики ЭСО исследователи отдают предпочтение тимпанометрии и акустической рефлексометрии [10]. М. Р. Богомильский и соавт. рекомендуют при проведении активных профилактических осмотров организованных контингентов детей для получения полноценных результатов скрининговую аудиометрию дополнять тимпанометрией [8].

Рецидивирующая кондуктивная тугоухость, обусловленная ЭСО, в раннем детском возрасте, важном для формирования речи, отрицательно сказывается на общем развитии ребенка [15, 16, 17]. Своевременно оказанная помощь способствует у многих детей полному выздоровлению, а у части из них предотвращает прогрессирование заболевания [4, 5]. И. И. Климова и соавт. также полагают, что выявление ЭСО на субклинической стадии, своевременная санация очагов инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) и улучшение носового дыхания, позволяют восстановить слух и предупредить переход болезни в хроническую форму [12].

Общеизвестно, что расстройства слуха у детей, даже односторонние, ведут к нарушениям формирования речи, причем даже небольшая временная потеря слуха на 15–25 дБ приводит к значительной задержке развития 2-ой сигнальной системы, к проблемам с обучением, коммуникацией и поведением [9, 11, 13]. В большинстве стран при этой патологии ребенок в обязательном порядке проходит обследование слуха для выявления или исключения тугоухости как причины этой задержки. В нашей стране по данным И. В. Королевой и соавт. систематические комплексные исследования слуха у детей с речевыми расстройствами не проводятся. При этом проводимые авторами исследования доказали наличие значительного количества детей с речевыми нарушениями с осложненной структурой дефекта, обусловленного сочетанием центральных (фонематических) и минимальных периферических слуховых расстройств [9]. Согласно исследованиям Е. Л. Черкасовой, эта группа составляет 28% от общего числа детей дошкольного возраста с нарушениями речи [14].

Целью нашей работы явилось повышение эффективности ранней диагностики нарушений слуха у детей дошкольного возраста путем проведения аудиологического обследования, основанного на аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

• Сравнить частоту нарушений слуха и определить структуру тугоухости у детей, имеющих патологию речи (посещающих логопедические группы или обучающихся при логопункте, в детских садах, а также перед поступлением в логогруппы), и у пациентов с нормальным речевым развитием, соответствующим возрасту, посещающих массовые группы.
• Изучить влияние хронической патологии носа и глотки на состояние среднего уха ребенка, а также влияние консервативных методов лечения, аденотомии и тимпаностомии на восстановление слуха у детей с туботитами и ЭСО.
• Определить частоту рецидивов ЭСО и туботита у воспитанников логопедических и массовых групп детских садов.
• Оценить частоту впервые выявленной патологии слуха у детей обследованных групп, не имеющих данных нарушений при первичном обследовании.
• Провести сравнительный анализ динамики тугоухости у детей при ежегодном обследовании.

Материал и методы
Аудиологическое обследование детей, посещающих логопедические и массовые группы детских садов, осуществляли в 3 этапа (первичное обследование в детских садах, дообследование и лечение в условиях городского детского отделения аудиологии и повторное обследование в детских садах через 1 год). В дошкольных учреждениях осуществляли тональную поро­говую аудиометрию (исследовали пороги воздушного звукопроведения), тимпанометрию и акустическую рефлексометрию. В специализированном сурдологическом отделении проводили комплексное аудиологическое обследование, включающее в себя тональную пороговую аудиометрию с исследованием как воздушной, так и костной проводимости, повторную тимпанометрию и акустическую рефлексометрию, а также регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

На первом этапе были обследованы 1010 детей. Нарушения речи наблюдали у 315 из них, а у 695 человек речевое развитие соответствовало возрасту. В связи со снижением частоты патологии уха и изменением ее структуры с возрастом детей, для определения тенденции в развитии заболеваний органа слуха, все пациенты были условно разделены на 3 возрастные группы: I группа – дети 2–3 лет; II группа – 4–5 лет; III группа – 6–7 лет.

На втором этапе осмотрено 458 человек. Из них 157 детей были сразу направлены на дообследование: у 64 человек предполагали СНТ, у 6 больных – смешанную тугоухость, а 87 пациентам в возрасте 2–3 лет невозможно было исследовать пороги воздушного звукопроведения. У 301 ребенка с кондуктивной тугоухостью слуховую функцию исследовали после проведенного лечения.

На третьем этапе с целью определения частоты рецидивов ЭСО и туботита, а также выявления впервые возникшей патологии у ранее отологически здоровых лиц, было предпринято повторное их обследование через год. Всего на данном этапе в детских садах был обследован 1141 ребенок. Из осмотренных ранее 1010 человек повторному осмотру подверглись 730, остальные 280 детей выбыли из детских садов. Из обследованных повторно 730 детей через год нарушения речи наблюдались у 260 человек, а у остальных 470 состояние речи соответствовало возрасту. Дополнительно с целью выявления закономерностей частоты поражений слуха, а также определения аналогичности заболеваний у детей дошкольного возраста на третьем этапе исследования впервые были осмотрены 411 человек, вновь поступивших в детские сады. Из них 118 детей посещали логопедические группы, а 293 – массовые.
Следует отметить, что ни родители, ни педагоги жалоб на снижение слуха у этих детей не предъявляли, состояние слуха у них ранее не анализировали.

Результаты и их обсуждение
Перед проведением аудиологического обследования всем пациентам проводили осмотр ЛОРорганов для выявления серных пробок, острых и хронических воспалительных заболеваний уха и ВДП.

На первом этапе оториноларингологические заболевания определены у 218 из 315 детей с нарушениями речи (69,2%) и у 448 из 695 человек с речевым развитием, соответствующим возрасту (64,5%). Среди обучающихся в логопедических группах патология ЛОРорганов диагностирована у 89,2% детей I возрастной группы, 72,5% пациентов – II группы и у 62,2% обследованных – III группы. Среди воспитанников массовых групп аналогичные заболевания обнаружены в 77,7% случаев I группы, в 64,6% – II группы и 50,9% наблюдений – в III возрастной группе. Различия между пациентами с нарушениями речи и нормальным речевым развитием, соответствующим возрасту, в частоте встречаемости оториноларингологических заболеваний по t-критерию Стьюдента отсутствовали (p>0,05). Наибольшая вероятность развития патологии ЛОРорганов – это 2–3 года, в старшем возрасте данная патология развивается статистически значимо реже как в логопедических, так и в массовых группах.

Хроническая патология ЛОРорганов у детей дошкольного возраста в подавляющем большинстве случаев вызвана изменениями лимфоидного кольца глотки: гипертрофией глоточной и небных миндалин, хроническим аденоидитом и тонзиллитом. Так, 404 (40%) обследованных ребенка страдали наличием аденоидов, при этом у 61 из них имел место хронический аденоидит. Значительно реже обнаруживали острые воспалительные заболевания носа, глотки и уха, а также аллергический ринит и искривление носовой перегородки. Обращает на себя внимание тот факт, что у 173 человек/ 279 ушей (17,1%) снижение слуха было следствием серных пробок.

Тугоухость обнаружена у 368 (36,4%) из 1010 осмотренных детей – 681 ушей. Частота и структура снижения слуха у воспитанников логопедических и массовых групп в зависимости от возраста представлена в таблице 1.

Частота и структура снижения слуха у воспитанников логопедических и массовых групп в зависимости от возраста (абс., %)
Таблица 1
Примечание: *(p<0,05) **(p<0,01) ***(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп.

Как следует из таблицы, в группе из 315 детей с установленными речевыми нарушениями снижение слуха диагностировано в 161 (51,1%) случае. В группе из 695 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такое снижение встречалось почти в 2 раза реже (у 207 (29,8%) человек).

Частота слуховых расстройств в различных возрастных группах неодинакова. С возрастом снижается кондуктивная тугоухость, статистически значимые различия определены для пациентов массовых групп (p<0,001). Данная тенденция прослеживается и у детей, имеющих нарушения речи, однако у них статистически значимых различий не выявлено (p>0,5). Вероятность развития сенсоневральной тугоухости, наоборот, статистически значимо чаще как у воспитанников логопедических, так и массовых групп, возникает к 6–7 годам, у детей 2–3 лет данная патология отсутствовала.

В качестве наглядности, на рисунке 1 продемонстрирована частота патологии слуха у детей различных возрастных групп в зависимости от состояния речи.

Рис. 1. Нарушения слуха у детей различных возрастных групп в зависимости от состояния речи.

Как следует из рисунка, у детей с нарушениями речи снижение слуха диагностировали статистически значимо чаще как в целом, так и во II–III возрастных группах (p<0,001).

Для наглядности структура тугоухости у детей с нарушениями речи и пациентов, с речевым развитием, соответствующим возрасту, представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Структура тугоухости у детей, имеющих нарушения речи и пациентов, с речевым развитием, соответствующим возрасту.

На рисунке четко видно, что среди воспитанников логопедических и массовых групп преобладала кондуктивная тугоухость (соответственно 37,4% и 26,3%). Реже выявляли сенсонев-ральные (12,4% и 3,2%) и смешанные формы (1,3% и 0,3%) снижения слуха. У детей с нарушениями речи статистически значимо чаще диагностировали как кондуктивную, так и сенсоневральную тугоухость (p<0,001). Следует отметить, что данные о 61 случае СНТ и 6 случаях смешанной тугоухости приведены для детей после подтверждения диагноза на втором этапе аудиологического обследования.

У всех больных с кондуктивной и смешанной тугоухостью были обнаружены аденоиды, либо они были после хирургического лечения – аденотомии. Так из 307 детей с патологией среднего уха у 301 ребенка (74,5%) имело место сочетание аденоидов и тугоухости, а 6 человек были после аденотомии. Только 103 пациента из 404 с аденоидами имели нормальный слух (25,5%).

На втором этапе аудиологического обследования из 64 человек с предполагаемой СНТ, нарушения слуха определены у 61 ребенка. Всем больным с подтвержденной СНТ назначали медикаментозное лечение, они были поставлены на диспансерный учет, им рекомендовано наблюдение не реже 2 раз в год. У 6 больных ЭСО обнаружили смешанный тип тугоухости – они были направлены на хирургическое лечение – одномоментную аденотомию и тимпаностомию. Патологии слуха не определили у 87 пациентов, которым невозможно было осуществить аудиометрию в детских садах. Обращает на себя внимание тот факт, что у 37 из 48 детей с МСНТ, при порогах слуха, не превышающих 25 дБ, и 2 из 10 человек с СНТ Iстепени, с преимущественным повышением порогов слуха в высокочастотном спектре, регистрировали ЗВОАЭ. Следовательно, для выявления минимальной и I степени сенсоневральной тугоухости у детей дошкольного возраста, недостаточно проведения аудиологического скрининга, основанного на ЗВОАЭ, у них необходимо осуществлять диагностику тугоухости, используя аудиометрию, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию.

Повторно на втором этапе был осмотрен 301 ребенок с кондуктивной тугоухостью после проведенного курса консервативной терапии и 6 пациентов со смешанной тугоухостью, развившейся на фоне ЭСО, после хирургического лечения. Слуховая функция восстановилась у 89 из 301 ребенка. У остальных 212 пациентов тугоухость сохранялась. Следует отметить, что ЗВОАЭ регистрировали у 47 из 110 детей с туботитами, когда пороги слуха не превышали 20 дБ. Следовательно, ЗВОАЭ не может являться скрининговым методом для выявления данной патологии.

Неоднократные курсы консервативного лечения позволили восстановить слух у 120 человек (39%). При отсутствии эффекта от проводимого лечения 92 пациентам (29,9%) с аденоидами II–III ст., а также рецидивирующими аденоидитами и острыми средними отитами в анамнезе, была проведена аденотомия.

Через месяц после хирургического лечения выздоровление констатировали у 77 пациентов из 98 (у 6 человек – после одномоментной аденотомии и лазерной тимпаностомии). У 16 детей регистрировали значительное улучшение (переход типа «В» тимпанограммы в тип «С», уменьшение интратимпанального давления). Им рекомендовали динамическое наблюдение. 5 больным с ЭСО после неэффективной аденотомии, сохранении типа «В» тимпанограммы в течение 3–4 месяцев и наличии тугоухости выше 20 дБ, назначили тимпаностомию. Через месяц после оперативного лечения слуховая функция у них восстановилась.

На третьем этапе исследования нарушения слуха наблюдали у 131 из 730 обследованных повторно детей (17,9%) – 210 ушей. В таблице 2 отражена частота и структура тугоухости у детей при повторном обследовании.

Как следует из представленных данных, среди 260 детей с нарушениями речи снижение слуха констатировано в 62 (23,8%) случаях. В группе из 470 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такое снижение встречалось реже – у 69 (14,7%) человек. Как и при первичном обследовании, у пациентов, имеющих нарушения речи, тугоухость наблюдали статистически значимо чаще, как в целом (p<0,01), так и во II и III возрастных группах (p<0,05 и p<0,01 соответственно).

Таблица 2
Частота и структура тугоухости у детей при повторном обследовании (абс., %)

Примечание: *(p<0,05) **(p<0,01) ***(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп.

Среди воспитанников логопедических и массовых групп, как и при первичном исследовании, преобладала кондуктивная форма снижения слуха (соответственно 15,4% и 13,2%). При этом 29 человек (22 из логогрупп и 7 из массовых) страдали сенсоневральной тугоухостью, которая при повторном обследовании осталась неизменной у всех детей. У пациентов с нарушениями речи сенсоневральная тугоухость встречалась статистически значимо чаще как в целом (p<0,001), так и во II и III возрастных группах.

Рецидивы заболевания обнаружены у 23 (23,47%) из 98 детей с нарушениями речи, у которых при первичном осмотре была диагностирована патология среднего уха. При этом у 19 из них рецидив ЭСО и туботита наблюдали при неудаленных аденоидах (19,4%) и только у 4 детей после аденотомии (4,1%). Впервые патология среднего уха возникла у 17 человек с аденоидами (12,1%) среди ранее отологически здоровых 140 детей.

Среди воспитанников массовых групп, рецидив заболевания наблюдали у 32 человек (23,8%), из них у 28 детей (20,9%) при неудаленных аденоидах и только у 3 (2,25%) после осуществленной ранее аденотомии и у 1 (0,75%) – после тимпаностомии. Из осмотренных повторно ранее здоровых 329 человек впервые тугоухость диагностировали у 30 детей с аденоидами (9,1%).

В качестве сравнения на рисунке 3 представлена частота патологии среднего уха у воспитанников логопедических и массовых групп при первичном и повторном обследовании.

Таким образом, как следует из рисунка, своевременная диагностика и лечение патологии среднего уха у детей дошкольного возраста, позволили снизить частоту кондуктивной тугоухости у этих пациентов более чем в 2 раза, как в логопедических, так и в массовых группах. Однако, несмотря на значительное снижение заболеваемости среднего уха у этих детей, остается высоким риск развития рецидивов, особенно при наличии аденоидов. Также нередко впервые диагностировали тугоухость у ранее отологически здоровых пациентов с аденоидами.

Примечательным является тот факт, что из 404 детей с аденоидами, нарушения слуха в виде кондуктивной и смешанной тугоухости при первичном исследовании встречались у 301 ребенка. Еще у 47 ранее отологических здоровых лиц, страдающих аденоидами, при повтор­ном обследовании впервые были диагностированы изменения в среднем ухе. Таким образом, у 348 детей из 404 при наличии аденоидов диагностировалась патология среднего уха (86,1%). Следовательно, можно говорить о высоком риске развития кондуктивной тугоухости у детей с аденоидами.
p<0,001

Рис. 3. Частота патологии среднего уха у воспитанников логопедических и массовых групп при первичном и повторном обследовании.

После нормализации слуховой функции 5 человек были переведены из логопедических групп в массовые. У всех пациентов, продолжающих обучение в логопедических группах, после восстановления слуха логопеды и воспитатели отмечали значительное улучшение речевых показателей и успеваемости. У этих детей наблюдали изменение звукопроизношения, фонематического слуха и восприятия, звукослоговой структуры и лексико-грамматического строя речи, а также расширение словарного запаса. В случаях стойкой тугоухости (при рецидивах ЭСО и туботита, а также сенсоневральной тугоухости) успехи в коррекционной работе были достигнуты после усиления педагогами громкости разговорной речи на занятиях.

При первичном обследовании 411 детей на третьем этапе исследования, оториноларингологическая патология выявлена у 201 ребенка (48,9%). Заболевания ЛОРорганов обнаружены у 73 из 118 детей с нарушениями речи (61,9%) и у 128 из 293 человек с речевым развитием, соответствующим возрасту (43,7%). Среди обучающихся в логопедических группах патология ЛОРорганов диагностирована у 33,3% детей I возрастной группы, 64,0% пациентов – II группы и у 58,6% обследованных – III группы. Среди воспитанников массовых групп аналогичные заболевания обнаружены в 62,7% случаев – в I группе, в 44,6% – во II группе и в 28,9% наблюдений – в III возрастной группе. В отличие от первичного осмотра различия между детьми массовых и логопедических групп по частоте встречаемости диагностированной патологии ЛОРорганов по t-критерию Стьюдента являются значимыми как в целом (p<0,001), так и во II и III возрастных группах (p<0,01). Среди пациентов с нарушениями речи различий в частоте оториноларингологической патологии в возрастных группах не выявлено (p>0,05). У детей с нормальным речевым развитием, как и при первичном исследовании, наибольшая вероятность развития заболеваний ЛОРорганов – это 2–3 года, в старшем возрасте данная патология развивается статистически значимо реже (p<0,05).

Как и у детей, осмотренных год назад, наиболее часто диагностировали аденоиды и серные пробки, реже гипертрофию небных миндалин, хронические риниты и острые воспалительные заболевания ВДП. 131 (31,9%) ребенок страдал наличием аденоидов, при этом у 13 из них имело место сочетание с хроническим аденоидитом. Обращает на себя внимание тот факт, что у 46 человек/ 81 ухо (11,2%) снижение слуха было следствием серных пробок.

Всего при осмотре 411 детей, тугоухость обнаружили у 144 из них (35%)/ 263 уха. В таблице 3 представлены данные о частоте и структуре тугоухости у детей при первичном исследовании.

Таблица 3. Частота и структура тугоухости у детей при первичном исследовании (абс., %)
Примечание: *(p<0,05) **(p<0,01) ***(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп.

Как следует из полученных данных, в группе из 118 детей с нарушениями речи тугоухость диагностировали в 59 (50%) случаях. В группе из 293 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такую патологию встречали почти в 2 раза реже – у 85 (29%) человек. У детей, обучающихся в логопедических группах, как и при первичном исследовании, снижение слуха определяли статистически значимо чаще как в целом (p<0,001), так и во II–III возрастных группах (p<0,001 и p<0,05 соответственно). При этом у детей, посещающих логогруппы, статистически значимо чаще диагностировали как кондуктивные, так и сенсоневральные формы снижения слуха (соответственно p<0,05 и p<0,01). У детей логопедических и массовых групп преимущественно констатировали туботит (21,2% и 21,8%), реже ЭСО (соответственно 16,9% и 8,5%). Смешанная тугоухость, развившаяся при ЭСО, была диагностирована у 2 пациентов, обучающихся в логопедической группе, и 1 ребенка, посещающего массовую группу. Данные о 11,9% случае сенсоневральной тугоухости у обучающихся в логопедических группах и 2,7% воспитанников массовых групп приведены для тех детей, у которых диагноз был подтвержден после дообследования в отделении аудиологии.

Также как и при первом обследовании, в I возрастной группе (2–3 лет) отсутствовали сенсоневральные формы нарушения слуховой функции, одновременно у них наиболее часто выявляли кондуктивную тугоухость. Чем старше ребенок, тем реже у него диагностировали нарушения слуха, связанные с патологией среднего уха, и тем чаще выявляли сенсоневральную тугоухость.

Анализируя результаты первичного осмотра детей (1010 человек на первом этапе исследования и 411 – на третьем), можно говорить о незначительных различиях в частоте тугоухости и заболеваний ее вызвавших (p>0,05). Таким образом, характер заболеваний органа слуха ежегодно повторяется, что диктует необходимость ежегодного систематического исследования слуха у детей, поступающих в детские учреждения.

Выводы:
1. Применение для диагностики тугоухости у организованного контингента детей дошкольного возраста тональной пороговой аудиометрии в сочетании с тимпанометрией и акустической рефлексометрией, позволяет определить даже минимальные слуховые расстройства, а также объективно оценить состояние среднего уха ребенка.
2. При сравнении частоты нарушений слуха у воспитанников логопедических и массовых групп, выявлено значительное преобладание как кондуктивной, так и сенсоневральной тугоухости у детей с нарушениями речи (p<0,001), что диктует необходимость проведения обязательного аудиологического обследования детей, направляемых в логопедических группы и логопункты детских садов.
3. Частота слуховых расстройств в различных возрастных группах неодинакова. С возрастом снижается частота кондуктивной тугоухости, статистически значимые различия определены для пациентов массовых групп (p<0,001). Вероятность развития сенсоневральной тугоухости, наоборот, статистически значимо чаще как у воспитанников логопедических, так и массовых групп, возникает к 6–7 годам, у детей 2–3 лет данная патология отсутствовала.
4. С целью первичной профилактики слуховых расстройств, в группу риска возможного развития тугоухости целесообразно выделить детей с аденоидами.
5. В связи с высокой частотой рецидивов туботита и ЭСО после консервативного лечения, а также вновь развившейся патологии среднего уха у пациентов с аденоидами, обосновано применение аденотомии как первоначальной меры в лечении данных заболеваний.
6. Своевременная диагностика и лечение заболеваний среднего уха среди детей дошкольного возраста позволяет значительно снизить у них частоту патологии слуха (p<0,001). После восстановления слуховой функции у воспитанников логопедических групп значительно улучшаются речевые показатели и успеваемость. У этих детей изменяется звукопроизношение, фонематический слух и восприятие, звуко-слоговая структура и лексико-грамматический строй речи, а также расширяется словарный запас.
7. Сравнивая частоту слуховых нарушений у 1010 детей, обследованных первично, и 411 пациентов, у которых слух ранее не исследовался, можно говорить о незначительных различиях (p>0,05). Следовательно, возникает необходимость ежегодного обследования всех детей дошкольного возраста.

ЛИТЕРАТУРА

• Выявление тугоухости при профилактических осмотрах детских учреждений Санкт-Петербурга/ Л. М. Ковалева, А. М. Ковалева, С. М. Петров и др. // Нарушение слуховой и вестибулярной функции: диагностика, прогноз, лечение: Сб. тр. СПб НИИ уха, горла, носа и речи. – СПб., 1993. – С. 10–17.
• Гавриленко С. Л. Экссудативный средний отит у детей (эпидемиология, диагностика): Автореф. дис. …канд. мед. наук/ С. Л. Гавриленко. – М., 1988. – 21 с.
• Григорьева И. Ф. Значение профилактических осмотров в ранней диагностике в реабилитации детей с тугоухостью: Метод. рекомендации/ И. Ф. Григорьева. – СПб., 1995. – 12 с.
• Загорянская М. Е. Значение эпидемиологических методов исследования в профилактике нарушений слуха у детей/ М. Е. Загорянская, М. Г. Румянцева// Рос. оторинолар. – 2003. – №3 (6). – С. 79–83.
• Загорянская М. Е. Эпидемиология нарушений слуха у детей/ М. Е. Загорянская, М. Г. Румянцева// Дефектология. – 2005. – №6. – С. 14–20.
• Загорянская М. Е. Ранняя диагностика нарушений слуха у детей всех возрастных групп – единственная возможность их социальной реабилитации/ М. Е. Загорянская, М. Г. Румянцева, Л. И. Колесова Мат. II науч.-практ. конф. оторинолар. ЮФО. – Сочи. – 2006. – С. 54–55.
• Загорянская М. Е. Значение систематического изучения эпидемиологии нарушений слуха для создания стандартов профилактики и лечения тугоухости и глухоты/ М. Е. Загорянская, М. Г. Румянцева// Рос. оторинолар. – Приложение. 2007. – С. 134–139.
• Значение активного аудиологического обследования детей раннего возраста в выявлении и профилактике слуховых нарушений/ М. Р. Богомильский, И. В. Рахманова, Е. Ю. Радциг и др. // Вестн. оторинолар., – 2006. №1 – С. 49–50.
• Королева И. В. Состояние слуха у детей с расстройствами речи/ И. В. Королева, И. Ф. Григорьева, Е. В. Петрига Мат. научн.-практ. конф. «Современные методы дифференциальной диагностики нарушений слуха». – Суздаль, – 1999. – С. 66.
• Милешина Н. А. Алгоритм ведения больных экссудативным средним отитом. / Н. А. Милешина, Н. С. Дмитриев, В. В. Володькина// Рос. оторинолар. – Приложение. 2007. – С. 164–167.
• Сапожников Я. М. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей/ Я. М. Сапожников, М. Р. Богомильский. – М.: ИКАР, 2001. – 78 с.
• Сочетание экссудативного отита у детей с патологией лимфоидного кольца глотки/ И. И. Климова, А. Н. Вышлов, А. С. Вышлова и соавт. Мат. научн.-практ. конф. с международн. участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» – Суздаль, – 2006. – С. 99–100.
• Таварткиладзе Г. А. Диагностика и коррекция нарушенной слуховой функции у детей первого года жизни: Метод. пособие/ Г. А. Таварткиладзе, Н. Д. Шматко. – М., 2001. – 159 с.
• Черкасова Е. Л. Нарушение речи при минимальных расстройствах слуховой функции (диагностика и коррекция): Учебное пособие для студентов педагогических университетов по специальности «Дефектология»/ Е. Л. Черкасова. – М.: АКТИ, 2003. – 56 с.
• Kohler L. Auditory Screening of Four-Year Children/ L. Kohler, H. Holst// Acta pediatr. scand. – 1972. – Vol. 61, N5. – P. 555–560.
• Mc. Curdy J. A. Auditory screening preschool children with impedance audiometry – a comparison with pure tone audiometry detecting otologic diseans prior to the ohset of hearing loss/ J. A. Mc. Curdy, J. L. Goldstein, D. Corski/ / Clin. Pediat. – 1976. – Vol. 15. – P. 436–457.
• Ventry I. M. Effects of conductive hearing loss: fact or fiction/ I. M. Ventry// J. Speech Hear. Disord. – 1980. – Vol. 45. – N2. – P. 143–156.
• Xingkuan Bu. The Chinese Hearing Questionnaire for School Children/ Bu. Xingkuan, Z. Xiaolu, C. Driscoll/ / J. Am. Acad. Audiol. – 2005. – Vol. 16. – P. 687–697.