Новые тенденции в слухопротезировании, Лас-Вегас, 2012

Когнитивные ресурсы для успешного восприятия речи

Phonak AG (Швейцария)
Предоставлено Т.Г. Гвелесиани, канд. мед. наук., ст. научн. сотр., руководитель отдела аудиологии ООО «Фонак СНГ»

Понимание речи – очень сложная когнитивная задача. Окончательная информационная и смысловая интерпретация, а также предпосылки для успешного понимания речи зависят от когнитивных функций высшего порядка, локализованных в головном мозге. Помимо базовых сенсорных слуховых способностей, часто нарушенных в старческом возрасте, необходимы навыки слушания. Внимательное слушание с намерением воплотить полученную информацию в действие играет важную роль в мотивации, планировании и формировании ожиданий. Процесс слушания требует значительных умственных усилий, включая когнитивные резервы, направленные на быструю обработку информации, ее хранение в кратковременной и рабочей вербальной памяти, избирательное переключение внимания, а также контроль и мониторинг. Несмотря на большие межиндивидуальные различия (рис. 1), в старческом возрасте, как правило, отмечается общая тенденция к ухудшению показателей обработки информации, емкости рабочей памяти, ослаблению ингибирующих процессов, что неблагоприятно сказывается на понимании речи (рис. 2).
Когнитивные ресурсы для успешного восприятия речи

Когнитивные ресурсы для успешного восприятия речи

Кроме того, в старческом возрасте, по сравнению с молодым возрастом, увеличивается общая дисперсия сенсорных и когнитивных изменений (Baltes, Lindenberger, 1997) (рис. 3).
Когнитивные ресурсы для успешного восприятия речи

Весьма вероятна двусторонняя взаимосвязь сенсорных и когнитивных нарушений в старческом возрасте. Однако, неизвестно, в какой степени замедление центральных процессов нарушает обработку сигналов и, наоборот, насколько нарушенная обработка сигналов замедляет центральные процессы. Кроме того, с возрастом некоторые когнитивные способности улучшаются, т.к. у пожилых людей богаче жизненный опыт, обширнее семантические знания. Поэтому они лучше используют контекстную и просодическую информацию. Эти способности могут стать компенсаторным ресурсом для успешного понимания речи и общения.
Пластичность головного мозга: Значение для реабилитации
Pichora-Fuller K. Университет Торонто (Канада)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

Понимание речи всегда включает в себя обработку сигнала снизу вверх и сверху вниз с использованием лингвистических и общих знаний.

Обработка «снизу вверх» основана на анализе поступающего в слуховую систему речевого сигнала. Если качество сигнала ухудшается из-за нарушения слуха или воздействия шума, доля обработки «снизу вверх» снижается. Обработка «сверху вниз» приобретает большее значение, если контекст поступающей информации стабилен, знаком слушателю и совпадает со смыслом входного речевого сигнала. При изменении ситуации относительная доля обоих процессов может достаточно часто колебаться. Однако у людей с хронической тугоухостью такие временные сдвиги могут приобретать более постоянный характер, приводя к реорганизации головного мозга. Поэтому у людей пожилого возраста большое значение приобретает когнитивная реабилитация и слуховой тренинг.
Как облегчить путь пациента к приобретению слуховых аппаратов
Rogin C. Ассоциация производителей слуховых аппаратов (США)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

Проводилось анкетирование (95 вопросов) 890 пользователей слуховых аппаратов. Средний возраст опрошенных 60 лет. Мужчин и женщин поровну. Более 80% пользовались аппаратами бинаурально. У 75% изучавшейся популяции было умеренно-тяжелое снижение слуха. Оценка производилась по 10-балльной шкале. 9 и 10 баллов соответствовали максимальной удовлетворенности слуховыми аппаратами («в восторге от аппарата», согласно терминологии автора).

В результате анализа анкет был создан «портрет» наиболее удовлетворенного клиента. Это женщина относительно молодого возраста, живущая в семье, состоящей не менее, чем из 3 человек. Она пользуется достаточно новыми слуховыми аппаратами (приобретены не более 4-5 лет назад) в течение всего дня. К числу важных факторов, повлиявших на высокую удовлетворенность слуховыми аппаратами, относятся: мотивация (включая поддержку близких), впечатление, производимое специалистом, высокий уровень диагностических процедур, профессиональное консультирование (в т. ч. верификация и валидация результатов, дополнительная информация в печатном и электронном виде), возможность общения со специалистом после приобретения аппаратов.
Кроме того, были выделены основные прогностические факторы, позволяющие рассматривать клиента как перспективного кандидата на приобретение слуховых аппаратов:
  • приоритетность снижения слуха (по сравнению с другими сопутствующими заболеваниями)
  • достаточная корригируемость нарушения слуха
  • оптимистичный/позитивный склад характера
  • активная социальная жизнь/потребность в общении
  • адекватные материальные ресурсы/финансовая поддержка со стороны третьих лиц

Задачи специалиста:
  • Рассматривать тугоухость как медицинскую проблему
  • Определить, на каком этапе пути к приобретению слуховых аппаратов находится пациент
  • Не торопить его с принятием решения
  • Изменить постулат «со слуховыми аппаратами меня воспринимают как старика» на «без слуховых аппаратов меня воспринимают как старика».
EuroTrach 2012 – результаты анкетирования 3500 пользователей в 7 странах
Hougaard S. Европейская ассоциация производителей слуховых аппаратов (Дания)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

В 2012 году проводился обзор рынка в 7 странах: Германии, Франции, Великобритании, Италии, Швейцарии, Норвегии и Японии. Скрининговое исследование слуха проведено у 100'000 человек, проанкетировано 9000 людей с нарушенным слухом, в том числе 3500 пользователей слуховых аппаратов.

Вот лишь несколько основных выводов:
  • Нам необходимо уделять больше внимания информированию и просвещению ЛОР-врачей. Достаточно часто они рекомендуют обращающимся к ним пациентам, страдающим тугоухостью, не предпринимать никаких дальнейших действий. В Германии это происходит в 44% случаев, во Франции – в 38% случаев, в Великобритании – в 26% случаев. Примечательно, что врачи общей практики дают подобную рекомендацию всего лишь в 11%, 12% и 13% случаев, соответственно.
  • Необходимо больше информировать слабослышащих людей о возможностях материального возмещения при приобретении слуховых аппаратов.
  • Следует пропагандировать программы скрининга слуха у взрослого населения (например, при диабете).
  • Необходимо обращать внимание политиков на социальные затраты, связанные с отсутствием должной реабилитации глухих и слабослышащих людей.
  • Следует более широко информировать людей, страдающих шумом в ушах, о современных методах лечения этого состояния.
Полностью самонастраивающийся слуховой аппарат: потребность, концепция и выполнимость задачи
Keidser G. Национальные акустические лаборатории (Австралия)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

В настоящее время в развивающихся странах миллионы людей не получают надлежащей помощи из-за отсутствия аудиологической инфраструктуры. Даже в развитых странах, таких как США, Канада и Австралия, часть населения, проживающая в отдаленных районах, недостаточно охвачена медицинским обслуживанием. Потенциальным решением проблемы может стать самонастраивающийся слуховой аппарат, т.е. аппарат, который может быть настроен пользователем самостоятельно, без предварительной аудиометрии, визита к аудиологу и доступа к компьютеру. Возможной концепцией такого устройства может быть заушный слуховой аппарат, снабженный встроенным генератором тонов, позволяющим замерить пороги слышимости in situ и рассчитать на их основании первичную настройку параметров звукоусиления. Кроме того, необходим встроенный алгоритм обучения, позволяющий пользователю проводить точную настройку устройства в соответствии с повседневной акустической обстановкой (рис. 1).
Полностью самонастраивающийся слуховой аппарат

Рис. 1: Концепция самонастраивающегося слухового аппарата (по Convery с соавт., 2011).

Задачей нашего проекта является анализ преимуществ и недостатков концепции самонастраивающихся слуховых аппаратов, результаты использования которых были бы не хуже, чем у профессионально подобранных аппаратов. Были сформулированы следующие вопросы, ответы на которые мы постарались дать в нашей работе:

1) Могут ли пожилые люди с различной культурной и языковой принадлежностью справиться со сборкой компонентов (рис. 2) слухового аппарата (корпус, звуковод, стандартный вкладыш), установкой батареи и размещением аппарата на/в ухе, следуя инструкциям (рис. 3), специально разработанным для людей с потенциально низким уровнем грамотности в вопросах здоровья?
Вывод:
Полностью самонастраивающийся слуховой аппарат

Рис. 2: Типичный комплект компонентов заушного слухового аппарата.
Полностью самонастраивающийся слуховой аппарат

Рис. 3: Пример инструкции по сборке аппарата (по Caposecco с соавт., 2011). Уровень текста рассчитан на учащихся третьего класса.

В исследовании приняли участие 160 пожилых слабослышащих людей, никогда не пользовавшихся слуховыми аппаратами (80 – из Австралии, 40 – из Южной Африки и 40 – из Гонконга).
Вывод: Задача представляется вполне решаемой, при условии, что инструкции соответствуют низкому уровню грамотности в вопросах здоровья.

2) Можно ли достоверно измерить пороги слышимости in situ с помощью одного лишь слухового аппарата?
Сравнивали результаты аудиометрии, выполненной специалистом, с результатами аудиометрии in situ с использованием автоматического встроенного в аппарат аудиометра (рис. 4). Число наблюдений – 117.
Полностью самонастраивающийся слуховой аппарат

Рис. 4: Сравнение порогов слышимости, полученных двумя различными способами (см. текст).

Возможные проблемы при проведении самостоятельной автоматической аудиометрии: неправильное введение вкладыша, окружающий шум, ложноположительные ответы.
Вывод: Самостоятельная автоматическая аудиометрия имеет право на существование, но требует дальнейшего изучения.

3) Можно ли с помощью самонастраивающегося устройства оценить такие относительные противопоказания для автоматической аудиометрии, как асимметричная (необходимость маскировки) или кондуктивная (отсутствие костного вибратора) тугоухость?
Авторы использовали контралатеральную маскировку, координируемую беспроводной связью между аппаратами, для исключения неточностей при асимметричном снижении слуха. В качестве средства диагностики кондуктивной тугоухости пользовались прогнозированием костно-воздушного интервала путем сравнения порогов слышимости в тишине и на фоне модулированного шума.
Выводы: (1) Костно-воздушный интервал можно предсказать не менее, чем в 80% случаев. Прогноз точнее на низких частотах и при больших значениях костно-воздушного интервала. (2) Эффективность координируемой беспроводным путем маскировки подлежит дальнейшему изучению.

4) Является ли автоматическое обучение в конкретной акустической обстановке эффективным способом точной настройки слуховых аппаратов?
В качестве прототипа использовался слуховой аппарат Siemens. 18 испытуемым (средний возраст – 79 лет; среднее снижение слуха – 53 дБ ПС) предоставлялась возможность самостоятельной настройки усиления в четырех частотных полосах. Результаты представлены на рис. 5.
Полностью самонастраивающийся слуховой аппарат

Рис. 5: Пользовательские коррективы усиления, рассчитанного по формуле NAL-NL2.

Вывод: Обучение особенно эффективно у пациентов, неудовлетворенных первичной настройкой.

Накопленные к настоящему моменту данные свидетельствуют о реалистичности концепции самонастраивающегося слухового аппарата.
Доказательства эффективности слуховых аппаратов у пожилых людей
Humes L. Университет Индианы (США)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

Приводится обзор работ, посвященных эффективности слуховых аппаратов у пожилых людей. Рассматривается эффективность звукоусиления как такового, а не сравнение эффективности тех или иных технологий. За последние 20 лет опубликовано большое количество нерандомизированных исследований и лишь одно рандомизированное контролируемое исследование эффективности слуховых аппаратов. В подавляющем большинстве нерандомизированных исследований использовался одинаковый подход: пожилые люди с нисходящей сенсоневральной тугоухостью от малой до тяжелой, пользующиеся слуховыми аппаратами, амплитудно-частотные характеристики которых верифицированы путем измерений в реальном ухе.

Анализ существующих работ позволил нам прийти к следующим выводам:
  • Субъективная пользовательская оценка, как правило, свидетельствует о значительном уменьшении числа проблем; слуховые аппараты признаются «полезными».
  • Обычно пожилые люди пользуются слуховыми аппаратами в течение 4-8 часов в день или «3/4 времени».
  • Разборчивость речи существенно повышается, за исключением громкой речи при низком отношении сигнал-шум.
Лечение тугоухости, ориентированное на пациента: уроки прошлого
Montano J. Медицинский колледж Вайлла-Корнелла (США)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

Реабилитация пациентов со сниженным слухом часто представляет собой сложную задачу для аудиологов. Технические средства остаются важной частью плана реабилитации, однако они далеко не всегда способны решить повседневные коммуникационные проблемы, с которыми сталкивается пациент. Использовавшиеся в прошлом традиционные подходы к реабилитации глухих и слабослышащих могут быть хорошим подспорьем для современных технических средств.

В современной аудиологической практике можно выделить две основные модели – биомедицинскую и биопсихосоциальную.

Основные характеристики биомедицинской модели:
  • вертикальный стиль общения (врач → пациент)
  • авторитарность
  • врач ставит диагноз и назначает лечение
  • врач лучше знает, что хорошо и что плохо для пациента
  • направленность на лечение болезни


Основные характеристики биопсихосоциальной модели:
  • горизонтальный стиль общения (врач и пациент общаются на равных)
  • интерактивность
  • пациент и врач совместно формулируют проблему и находят путь к ее решению
  • задачи лечения определяются потребностями пациента
  • расширенные права пациента


Соответственно, подход специалиста к реабилитации может быть техно-ориентированным или ориентированным на пациента.
Лечение тугоухости

Лечение тугоухости
Факторы, влияющие на принятие и использование слуховых аппаратов: результаты моделирования оценки собственного здоровья
Hickson L. Университет Квинсленда (Австралия)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

70% населения Австралии в возрасте от 70 лет страдает нарушениями слуха (Chia с соавт., 2007). Использование слуховых аппаратов позволяет существенно повысить качество жизни пожилых людей (Humes, Krull, 2012). 39% взрослых австралийцев, страдающих нарушениями слуха, не обращались с этой проблемой к специалистам, а 58% взрослых людей с нарушениями слуха не имеют слуховых аппаратов (Hartley, 2005; Schneider с соавт., 2010). В недавних исследованиях отмечено повышение эффективности слуховых аппаратов за счет использования открытого протезирования, тонких звуководов, направленных микрофонов; тем не менее, 13% взрослых, впервые получивших слуховые аппараты, не пользуются ими или пользуются крайне редко (Dillon, Hickson, Lloyd, 2012).

Для изучения факторов, влияющих на принятие слуховых аппаратов пожилыми людьми и результаты аудиологической реабилитации, использовалась модель оценки собственного здоровья.

Проведено ретроспективное исследование с привлечением 308 взрослых слабослышащих испытуемых, разделенных на 4 группы: не обращавшиеся за помощью, обращавшиеся за помощью, неуспешные пользователи слуховых аппаратов и успешные пользователи слуховых аппаратов. Набор тестов был построен таким образом, чтобы максимально заполнить все элементы приведенной выше модели. На основании логистического регрессионного моделирования было установлено, что наиболее важными являются неаудиологические переменные: самооценка трудностей, связанных с повседневным использованием слуховых аппаратов, самооценка эффективности слуховых аппаратов, самооценка преимуществ использования слуховых аппаратов, положительное отношение к аппаратам со стороны близких и их поддержка. Из аудиологических переменных наиболее значимым было признано соответствие параметров звукоусиления целевым значениям.
Телеаудиология: готовы ли к ней пациенты и специалисты?
Singh G. Институт реабилитации Торонто (Канада)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

Телеаудиология – это предоставление аудиологических услуг специалистом, находящимся в одной географической точке, пациенту, находящемуся в другой географической точке, с использованием телекоммуникационной среды. К потенциальным преимуществам телеаудиологии относятся облегченный доступ пациента к аудиологическим услугам, сокращение расходов и устранение неудобств, связанных с поездкой к специалисту, снижение нагрузки на других членов семьи, обеспечивающих такую поездку, более быстрое реагирование на возникшие аудиологические проблемы, поддержка функциональной независимости престарелых пациентов, уменьшение выбросов углекислого газа, связанных с поездкой. Несмотря на эти потенциальные преимущества, около 75% всех инициатив в области телемедицины проваливается (Berg, 1999). Мета-аналитический обзор (Broens с соавт., 2007) свидетельствует о том, что успешность телемедицины критически зависит от отношения, воспринимаемой полезности и принятия технологии со стороны профессионалов-медиков, пациентов и административных работников. Мы попытались ответить на вопрос: «Действительно ли специалисты и пациенты хотят участвовать в телеаудиологических консультациях?». Ответ на него очень важен, потому что технические проблемы, связанные с удаленным предоставлением аудиологических услуг, уже решены.
Телеаудиология хорошо подходит для повторных «визитов» к аудиологу и реабилитационных мероприятий, но мало пригодна для диагностики, встреч с первичными пациентами и детского приема.

Отношение к телеаудиологии
202 аудиолога, средний возраст 39,3 года.28 работают в собственных клиниках, 109 работают в частных учреждениях, 53 работают в некоммерческих учреждениях.
Выводы:
  • Большинство аудиологов считают, что телеаудиология повысит доступность специалистов, но минимально скажется на медицинских аспектах обслуживания.
  • Однако часть специалистов придерживаются противоположного мнения.
  • Готовность заниматься телеаудиологическим приемом в значительной степени определяется клинической задачей и принадлежностью конкретного пациента к той или иной группе.

Отношение специалистов к педиатрической телеаудиологии
202 аудиолога. Лишь 15 из них заявили, что дети составляют основную часть их контингента. Поэтому дополнительно было набрано 30 специалистов, занимающихся педиатрической аудиологией.
Изучали готовность специалистов оказывать телеаудиологические услуги пациентам, относящимся к различным возрастным группам (см. рисунок).
Телеаудиология

Вывод: Нежелание специалистов проводить телеаудиологические сеансы с детьми может быть обусловлена недостаточной опытностью работы с педиатрическим контингентом.

Отношение пациентов к телеаудиологии
224 респондента (129 мужчин, 95 женщин), средний возраст 67,1 года. Как минимум, однократно посещали аудиолога в прошлом. Изучали готовность пациентов к использованию телеаудиологии (см. рисунок ниже).
Телеаудиология

Как выяснилось, готовность к использованию телеаудиологии напрямую связана с уверенностью обращения с аппаратами (см. рисунок ниже).
Телеаудиология


Отношение к телеаудиологии после использования ее на практике
Для участия в эксперименте пригласили 8 аудиологов и 16 пациентов из Германии. Проводили дистанционную точную настройку слуховых аппаратов. Первичная настройка выполнялась очно.
Изучали изменение отношения к телеаудиологии со стороны специалистов и пациентов после апробации дистанционной настройки (см. рисунок ниже).
Телеаудиология


Любопытно, что изменение отношения к телеаудиологии было совершенно одинаковым как у специалистов, так и у пациентов.
Измерение слухового напряжения при прослушивании речи на фоне шума методом пупиллометрии
Kramer S. с соавт. Отдел оториноларингологии/аудиологии Университета Vrije (Нидерланды)
Предоставлено Т.Г. Гвелесиани, канд. мед. наук., ст. научн. сотр., руководитель отдела аудиологии ООО «Фонак СНГ»

Пупиллометрия – эффективное средство объективного измерения умственных усилий, затрачиваемых в процессе прослушивания. В данном докладе на основании анализа результатов шести клинических исследований рассматривается надежность и достоверность этого метода. В приводимых работах систематически изучалось влияние определенных характеристик поставленной задачи (разборчивость речи в шуме) на умственную нагрузку (реакцию зрачка), а также анализировалась связь между когнитивными способностями и умственной нагрузкой во время прослушивания:
Измерение слухового напряжения при прослушивании речи


Измерение слухового напряжения при прослушивании речи

Согласно полученным результатам, чем сложнее обстановка прослушивания (задание), тем больше выражено расширение зрачка:
Измерение слухового напряжения при прослушивании речи

Кроме того, в сложных условиях прослушивания в большей степени проявлялся эффект когнитивных способностей испытуемых (когнитивные способности оценивались на основании теста пороговой разборчивости текста и теста рабочей памяти). В целом, полученные данные подтверждают эффективность пупиллометрии как чувствительного и достоверного показателя когнитивной нагрузки.

Вопросы, на которые еще предстоит ответить:
  • Индивидуальные различия зрачковой реакции
  • Влияние тугоухости на зрачковую реакцию
  • Связь зрачковой реакции с другими физиологическими показателями (например, функциональной МРТ)
  • Влияние возраста на зрачковую реакцию.

Рекомендуемая литература
  • Kramer et al. (1997) Audiology 36, 155-164.
  • Zekveld et al. (2010) Ear and Hearing 31, 480-490.
  • Zekveld et al. (2011) Ear and Hearing, 32, 498-510.
  • Kramer, et al. (2012). Lang Cogn Processes, in press (Epub available).
  • Koelewijn, et al. (2012). Ear and Hearing 32, 291- 300.
  • Koelewijn, et al. (2012). Int J Otolaryng, in press.
  • Zekveld et al. (2012) INCE conference proceedings.
Слуховые аппараты с функцией понижения частоты: новые технологии слухопротезирования
Scollie S. Национальный центр аудиологии (Канада)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

Понижение частоты сигнала все чаще встречается в современных слуховых аппаратах разных производителей. Поскольку эта технология достаточно нова, алгоритмы подбора и оценки эффективности коррекции все еще находятся в стадии разработки. Вот несколько советов и ответов на часто встречающиеся вопросы:
  • Чем больше дефицит усиления на высоких частотах (разница между расчетным и реальным значением выхода), тем сильнее должна быть частотная компрессия (ЧК).
  • Чем сильнее ЧК, тем ниже качество звука; поэтому старайтесь удерживать ЧК на минимальном уровне, дающем положительный эффект.
  • Пользуйтесь настройкой ЧК на основании данных верификации, а именно:
    Уровень звука «С» должен быть минимум на 5 дБ выше порога слышимости.
    Звуки «С» и «Ш» должны быть разнесены по частоте не менее, чем на 200 Гц (желательно 500 Гц).
  • Когда следует применять ЧК?
    Начните с максимального приближения настройки к расчетным значениям (по формуле NAL-NL2 или DSL v5. Если не удается вывести аппарат в расчетную настройку и/или если при этом не удается добиться адекватного восприятия высокочастотной информации, активируйте ЧК.
  • Настраивайте параметры ЧК по «лучшему» уху.
    В противном случае распределение перемещенных частот окажется несимметричным, что может отрицательно сказаться на восприятии.
  • В настоящее время нет достаточных доказательств преимущества использования ЧК при незначительном высокочастотном снижении слуха, равно как нет и доказательств обратного.
Вовлечение взрослых людей с приобретенной тугоухостью и их партнеров по коммуникации в реабилитационный процесс: терапия коммуникационного партнерства
Lind Ch. Университет им. Флиндерса (Австралия)
Материалы конференции «Новые тенденции в слухопротезировании», Лас-Вегас, 2012

Основная задача аудиологической реабилитации взрослого пациента (включая как технический, так и коммуникативный аспекты) – устранение негативного воздействия нарушения слуха на участие в повседневной жизни, в т.ч. на участие в беседе. В этой связи представлена методика активного вовлечения в реабилитационный процесс партнера по общению, получившая название «терапия коммуникационного партнерства». Партнер по общению обучается основам коммуникации со слабослышащим человеком. Среди множества навыков можно отметить следующие:
  • Понимать разницу между четкой и разговорной речью.
  • Говорить более разборчиво по просьбе собеседника.
  • Без дополнительного напоминания повышать громкость голоса по мере удаления от слабослышащего собеседника.
  • Говорить более четко при усложнении предмета беседы.
«Тренировка мозга» для улучшения коммуникационных способностей пожилых людей
Kraus N. Северо-Западный университет (США)
Предоставлено Т.Г. Гвелесиани, канд. мед. наук., ст. научн. сотр., руководитель отдела аудиологии ООО «Фонак СНГ»

Слуховая система представляет собой огромную сеть взаимосвязанных периферических, подкорковых и корковых центров. Эти центры двунаправленны и простираются далеко за пределы классических границ слуховых проводящих путей. Например, лимбическая и ассоциативная области напрямую связаны со слуховой корой и нижерасположенными структурами. Существуют неопровержимые доказательства зависимости слуховой обработки от внимания, памяти, эмоционального состояния и мотивации. Мы не можем напрямую измерить характеристики нейронов человека, но современные физиологические подходы и методы визуализации позволяют оценить степень вовлеченности слуховой системы в процессы обучения и приобретения опыта. Особый интерес представляет способность понимать речь на фоне шума. Понимание нейронных механизмов, участвующих в этом процессе, а также влияющих на обучение, чрезвычайно важно для нас как для общающихся человеческих существ. Одним из средств изучения этих взаимосвязанных биологических процессов у людей являются cABR – стволомозговые потенциалы в ответ на сложные звуки, например речь и музыку:
cABR – стволомозговые потенциалы

Предположительно cABR происходят из нижнего бугорка четверохолмия (IC), однако их можно рассматривать как «снимок» всей слуховой системы, потому что IC – это перекресток восходящих и нисходящих нейронных путей. Регистрация cABR позволила нам обнаружить динамичную систему, во многом зависящую от опыта и обучения, а также пролила свет на сложные процессы, лежащие в основе звуковосприятия в условиях шума.

Одним из подтверждений важной роли обучения в способности выделять полезный сигнал из шума служит гораздо лучшая выраженность cABR, записанных в условиях шума, у музыкантов по сравнению с людьми немузыкальных профессий. Музыкантам приходится постоянно вслушиваться в сложный звуковой фон, выделяя в нем тот или иной инструмент или голос:
cABR в шуме

Авторы предположили, что можно частично восстановить утраченные с возрастом функции путем тренировки. Была разработана специальная программа, рассчитанная на 8 недель. Выводы, сделанные на основании анализа полученных результатов и их сравнения с контрольной группой:
  • Возрастное замедление проведения нервного сигнала обратимо
  • Нарушение баланса кодирования временной и частотной структуры сигнала обратимо
  • Показатели слуха на фоне шума и слуховой памяти можно улучшить
  • Коррекция тугоухости должна включать тренинг
Пространственная обработка звука у взрослых людей с тугоухостью
H. Dillon с соавт. Национальные Акустические Лаборатории (Австралия)
Предоставлено Т.Г. Гвелесиани, канд. мед. наук., ст. научн. сотр., руководитель отдела аудиологии ООО «Фонак СНГ»

Сенсоневральная тугоухость приводит к искажению сигналов, поступающих в мозг из улитки. При этом страдают звуковосприятие, частотное разрешение и временное разрешение, включая информацию о временных параметрах сигнала. Указанные нарушения снижают способность центральной нервной системы объединять сигналы, поступившие из двух улиток, с целью предпочтительного прослушивания звуков, исходящих из целевого источника. Такое ухудшение бинауральности приводит к тому, что людям с сенсоневральной тугоухостью требуется более высокое, чем в норме, отношение сигнал-шум (ОСШ) для того, чтобы разбирать речь. Степень дефицита ОСШ у людей с сенсоневральной тугоухостью можно измерить с помощью теста LiSN-S, при котором в наушники подается виртуальный объемный звук с учетом предписанного усиления. Величина дефицита ОСШ позволяет судить о том, сможет ли пациент адекватно общаться в шумной обстановке, пользуясь только слуховыми аппаратами, или же потребуется применение дополнительных принадлежностей (выносного микрофона, FM-системы и т.п.).

Клиническое исследование 1
Задача: Изучить влияние тугоухости и старения на пространственную обработку сигналов.
Методика:
  • 80 людей в возрасте от 7 до 89 лет
  • Родной язык – английский
  • Нормальная функция среднего уха в день обследования
  • Отсутствие в анамнезе дефицита внимания или проблем обучения
  • На рисунке приведены данные о порогах слуха у обследуемых лиц
  • Пространственная обработка сигналов оценивалась с помощью теста LiSN-S
Пространственная обработка звука у взрослых людей с тугоухостью

Результаты:
Все люди с тугоухостью в той или иной степени страдают нарушением пространственной обработки звуковых сигналов.
Старение оказывает незначительное влияние на пространственную обработку.
Использование непространственных тестов разборчивости речи на фоне шума дает неполную картину коммуникационных проблем.
Даже незначительная тугоухость приводит к дефициту ОСШ.

Клиническое исследование 2
Задача: Установить, можно ли компенсировать дефицит пространственной обработки у людей с тугоухостью (например, с помощью специального тренинга – LiSN & Learn)
[Известно, что программа LiSN & Learn эффективна у нормально слышащих детей с дефицитом пространственной обработки]
Методика:
  • 10 участников (5 детей и 5 взрослых) с симметричной сенсоневральной тугоухостью
  • Результаты до и после тренинга оценивались с использованием LiSN-S и анкетирования
  • Для тренинга использовали программу LiSN & Learn, адаптированную к потере слуха по формуле NAL-RP
  • Продолжительность тренинга: 15 минут в день, 5 дней в неделю, в течение 12 недель

Результаты:
Пространственная обработка звука у взрослых людей с тугоухостью

Порог разборчивость речи в шуме несколько снижается
Использование пространственных преимуществ не меняется

Клиническое исследование 3
Задача: Изучить роль межушных различий времени поступления сигналов и межушных различий уровня сигналов в пространственной обработке звука
Методика:
  • 12 нормально слышащих лиц в возрасте 24-53 лет
  • Тест LiSN-S (специальная версия)

Результаты:
  • Главную роль в пространственной обработке сигнала играет межушное различие уровня сигналов (ILD)
  • Межушное различие времени поступления сигналов (ITD) в некоторой степени способствует пространственному высвобождению из маскировки
  • Эффекты ITD и ILD не являются аддитивными (не суммируются)
  • Слабослышащие люди не могут воспользоваться эффектом ILD

Клиническое исследование 4
Задача: Выяснить, может ли ухудшение звуковосприятия быть единственной причиной нарушения пространственной обработки
Методика:
  • 12 нормально слышащих взрослых в возрасте от 25 до 47 лет
  • Материал LiSN-S подвергался частотно-специфичной фильтрации для имитации средней потери слуха испытуемых из Клинического исследования 1
  • Сравнение результатов, полученных у испытуемых в Клинических исследованиях 4 и 1

Результаты:
Снижение звуковосприятия ответственно за основную часть дефицита пространственной обработки
Примерно 2 дБ полученных межгрупповых различий невозможно объяснить только за счет худшего звуковосприятия

Основные выводы
  • Слабослышащим требуются более высокие значения ОСШ, чем нормально слышащим
  • Дефицит ОСШ будет недооценен, если источники речи и шума во время обследования не разнесены в пространстве
  • Дефицит ОСШ невозможно снизить путем тренинга
  • Дефицит ОСШ можно легко измерить с помощью теста LiSN-S
  • Результаты измерения дефицита ОСШ позволяют прийти к заключению о целесообразности использования направленных микрофонов и беспроводных систем в каждом конкретном лучае

Клинические рекомендации:
Если дефицит ОСШ относительно нормально слышащих лиц...
  • Меньше 3 дБ – слуховые аппараты будут эффективны, даже в шумной обстановке
  • От 3 до 6 дБ – слуховые аппараты с направленными микрофонами будут эффективны, даже в шумной обстановке, если источник целевого сигнала расположен поблизости
  • Больше 6 дБ – для эффективного общения в шумной обстановке потребуются дополнительные средства, например беспроводные системы или выносные микрофоны.