Модифицированный способ регистрации стапедиального рефлекса у имплантированных пациентов при настройке речевого процессора

Н.А. Дайхес,* А.В. Пашков,* С.М. Петров,** А.А. Щукина,*** Ю.К. Янов **

*ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава» (Директор – проф. Н.А. Дайхес) Государственное образовательное учреждение института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (зав. каф. ЛОР – болезней – проф. Н.А. Дайхес).
**ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава» (Директор –проф. Ю.К. Янов).
***Санкт-Петербургский государственный политехнический университет (Декан факультета медицинской физики и биоинженерии – чл.-корр. B.O. Самойлов).

Среди всех этапов многоуровневого процесса реабилитации слуха, коим является кохлеарная имплантация, точная настройка речевого процессора является основой, которая определяет успех последующей реабилитации. Чем точнее определены необходимые уровни стимуляции в каждом из каналов, тем более тонко передается спектр звуковых (в т.ч. речевых) стимулов, воспринимаемых пациентом [1, 9].
Не подвергается сомнению тот факт, что настройка речевого процессора по данным поведенческих методик до сих пор остается так называемым «золотым стандартом» в отношении определения параметров его рабочих настроек [6, 7]. Таким образом, для пациентов, способных точно передавать свои ощущения от изменений параметров стимуляции, использование поведенческих методик определения порогов звуковосприятия и дискомфорта остается предпочтительным.
В последние годы в мировой практике наметилась тенденция к снижению возраста больных, которым проводят данный вид реабилитации. У таких пациентов затруднена настройка по их субъективным оценкам, поскольку пациенты младших возрастных групп, как правило, не в состоянии достоверно оценить пороги слышимости и пороговые уровни дискомфорта – основные аудиологические параметры настройки системы кохлеарной имплантации [6, 7]. Следствием этого является снижение эффекта от реабилитационных мероприятий.
Существует целый ряд объективных методик, применяемых при настройке процессора, а именно: регистрация стапедиального рефлекса, телеметрия нервного ответа и запись электрически вызванных слуховых потенциалов мозга. Последняя группа методов (различные классы электрически вызванных слуховых потенциалов мозга) не находит широкого практического применения в настройке речевого процессора в силу трудоемкости процесса и большой вариабельности получаемых данных [ 2, 5, 8].
На сегодняшний день в мировой практике наиболее широко используют метод регистрации стапедиального рефлекса на электрическую стимуляцию (электрически вызванного стапедиального рефлекса) и данные телеметрии нервного ответа. Сравнивая между собой результаты этих методик, мы можем подтвердить широко распространенное мнение, что более полное представление о максимальных комфортных уровнях слухового восприятия дает метод регистрации стапедиального рефлекса на электрические стимулы [3, 4, 10].
Метод рефлексометрии заключается в подаче электрических стимулов на каждый электрод имплантата и регистрации ответной реакции на экране импедансометра. Целью исследования является определение порогового уровня рефлекса, т.е. величины электрического тока, при котором наблюдается минимальное отклонение луча от нулевой линии.
Принимая во внимание время, необходимое для изменения уровней электрического тока, подачи стимула, переключения каналов стимуляции определенно можно сказать, что у детей такая процедура представляет определенные сложности, главным образом из-за ее продолжительности.

Нами разработана модификация данного обследования (заявка на патент РФ № 2006140725).

Рефлексометрия выполняется следующим образом: наличие или отсутствие стапедиального рефлекса определяется в одной сессии при последовательной стимуляции всех или части настраиваемых каналов импланта, количеством от 8 до 22 (в зависимости от производителя). При обнаружении в каком-либо канале порогового рефлекса, изменение уровня стимулов в данном канале прекращают. При следующей сессии регистрации на тех электродах, где был обнаружен явный рефлекс, уровни стимуляции уменьшают, а там, где рефлекс отсутствовал, уровни увеличивают. Таким образом, изменение амплитуды стимулов в соответствующих каналах проводится в течение одной (или нескольких) сессии регистрации стапедиального рефлекса по всем электродам. Это продолжается до тех пор, пока во всех каналах не будут зарегистрированы пороговые уровни рефлекса.
Модифицированный способ регистрации стапедиального рефлекса
Зарегистрированные уровни порогов рефлекса записываются в программу процессора как MCL (most comfortable level). При таких уровнях электрических стимулов появляется реальная возможность проводить эффективные реабилитационные мероприятия, ориентировочно установив пороговые уровни восприятия на 15 – 20 дБ ниже комфортных.
Как нами установлено, применение данной методики значительно сокращает продолжительность процедуры определения порогов рефлекса на всех электродах системы по сравнению с суммарным временем, которое необходимо при регистрации рефлекса по отдельности на каждом канале. При таком подходе появляется возможность зарегистрировать пороговые уровни рефлекса на всех электродах за одно обследование. Кроме того, в случае необходимости проведения рефлексометрии с применением общей анестезии, сокращается продолжительность нахождения пациента под наркозом, что также имеет положительный эффект.
Пример из практики. Пациентка Ф., 4-х лет. В послеоперационном периоде пациентка психологически сложно переносила процедуру настройки речевого процессора, вследствие чего не представлялось возможным настраивать более двух каналов в день при необходимости настройки 22 каналов системы кохлеарной имплантации. Регистрация рефлексов была проведена по модифицированной нами методике, что позволило провести определение параметров комфорта по всем каналам в течение одного приема.
В заключение следует отметить, что нами был произведен анализ результатов регистрации электрически вызванного стапедиального рефлекса у 50 пациентов после операции кохлеарной имплантации (24 используют систему Med-El, 26 – Nucleus CI24). Обнаружено, что в 40 % наблюдений (21 пациент) стапедиальный рефлекс зарегистрировать не удалось, что определяет необходимость продолжения поиска объективных методов настройки речевого процессора.

Выводы:

1. Сокращение продолжительности настройки имеет положительный эффект, особенно в отношении пациентов младших возрастных групп.
2. Необходимо проводить поиск новых методов измерений порога дискомфорта у пользователей систем кохлеарной имплантации, поскольку электрически вызванный стапедиальный рефлекс регистрируется не у всех пациентов.

Литература

1. Петров С.М. Первоначальные сведения о настройке речевого процессора кохлеарного импланта /С.М. Петров // Вестн. оторинолар.- 2002.- N 4.- С. 18-20.
2. Correlation between electrical auditory brainstem response and perceptual thresholds in Digisonic cochlear implant users/ E. Truy, S. Gallego, J.M. Chanal, L. Collet et al.// Laryngoscope. – 1998. – Vol. 108, N4, pt. 1. – P. 554 – 559.
3. Correlation between electrically-induced stapedius reflex and discomfort threshold in cochlear implant patients/ G. Gattaz, R.D. Battmer, E. Lehnhardt et al. //HNO. – 1992. – Vol. 40, N12. – P. 480 – 483.
4. Electrical middle ear muscle reflex: use in cochlear implant programming. V. Hodges, T.J. Balkany, R.A. Ruth et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1997. – Vol. 117, N3, pt 1. – P. 255 – 261.
5. Electric auditory brain-stem responses in nucleus multichannel cochlear implant users/ A.V. Hodges, R.A. Ruth, P.R. Lambert et al.//Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1994. – Vol. 120, N10. – P. 1093 – 1099.
6. Gordon K.A. Toward a Battery of Behavioral and Objective Measures to Achieve Optimal Cochlear Implant Stimulation Levels in Children / K.A. Gordon, B.C. Papsin, R.V. Harrison // Ear Hearing. – 2004. – Vol 25. – P. 447 – 463.
7. Hall J. Diagnostic Audiology principles, Procedures and Practices / J. Hall, H.G. Mueller // Audiologists Desk Reference. London: Singular publishing Group. – 1997. – Vol 1. – P. 205 – 230.
8. Neurophysiology of cochlear implant users I: effects of stimulus current level and electrode site on the electrical ABR, MLR, and N1-P2 response / J.B. Firszt, R.D. Chambers, N. Kraus et al.// Ear Hear. – 2002. – Vol. 23, N6. – P. 502 – 515.
9. Skinner M.W., Holden L.K., Holden T.A. Parameters selection to optimise speech recognition with Nucleus implant // Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1997.- Vol. 117, N 3.- Pt 1.- P. 188-195.
10. Stephan K. Post-operative stapedius reflex tests with simultaneous loudness scaling in patients supplied with cochlear implants/ K. Stephan, K. Welzl-Muller //Audiology. – 2000. – Vol. 39, N1. – P.13 – 18.