17 Август 2017

Границы реальной открытой настройки: клинический опыт

Обзор статей Моники Бертгес Ребер, Джерри Янц, Лорел Олсон из журнала «The Hearing Review», №2 за 2006 год.
Статья предоставлена Исток-Аудио, опубликована в журнале Радуга Звуков

В практике слухопротезирования почти каждому специалисту приходилось настраивать слуховые аппараты пациентам со слабой и средней потерей слуха. Особенно в случае нисходящих и крутонисходящих аудиограмм труден поиск компромисса между созданием условий для естественного восприятия собственного голоса и высокочастотным усилением для лучшей разборчивости речи. Основными жалобами пациентов с такими потерями слуха при использовании СА являются: неестественный тембр звучания, дискомфорт, самовозбуждение, собственный шум СА, гулкое звучание собственного голоса или просто отсутствие выраженной пользы.
Идея об использовании «открытой настройки» для устранения жалоб потенциальных покупателей или недовольных владельцев СА возникла довольно давно. Звукопроводящие системы, которые не содержит ничего, кроме трубочки, вложенной в слуховой проход, были созданы несколько десятков лет назад, и использовались как в очковых, так и в заушных СА. Индивидуальная конструкция IROS, созданная в 1980-х гг., использовала такой же минималистский подход для проведения звука, так как в нем большая часть ушного вкладыша, окружающего отверстие слухового прохода, была удалена. Но эти ранние обращения к концепции открытого уха применялись лишь в ограниченных случаях, так как были подвержены самовозбуждению.
В последние 2-3 года мы стали свидетелями создания нового типа заушных аппаратов, в которых в качестве звукопроводящей системы используется тонкая трубочка, а вместо ушного вкладыша — маленький и гибкий фиксатор, не закупоривающий ухо.
Для начала неплохо рассмотреть, какие свойства должны быть присущи СА для открытой настройки и что конкретно понимается под словом «открытый»? Измерения акустических параметров в слуховом проходе в ответ на внешний источник звука при выключенном СА предлагают наилучший критерий того, можно ли причислить аппарат к числу открытых. Измерения проводятся в два этапа. В первый раз в слуховом проходе не должно быть ничего, за исключением трубки измерительного зонда. Во второй раз в ухе располагается СА вместе со всей звукопроводящей системой, но в выключенном состоянии. Первое измерение — это ответ реального уха в отсутствие СА: REUR, второе — ответ реального закупоренного уха : REOR. Если результаты обоих измерений равны или приблизительно совпадают, то можно считать, что оцениваемая система — реально открытая. Такой СА оказывает лишь небольшое воздействие на звук, пассивно поступающий в слуховой проход, либо вовсе на него не влияет. Используется термин «акустическая прозрачность», чтобы описать тот факт, что наличие звукопроводящей системы СА в слуховом проходе оказывает минимальное воздействие на его акустические параметры. Следовательно, СА для открытой настройки — это аппарат, который является акустически прозрачным, когда он находится на своем месте в выключенном состоянии.
В отличие от внутриушных аппаратов, которые полностью закупоривают слуховой проход, «акустическая прозрачность» моделей для открытого протезирования дает неоспоримые преимущества пациентам с высокочастотными потерями слуха.

Акустические задачи и их решения

Эффект окклюзии — возрастание низкочастотного звукового давления, порождаемое в слуховом проходе собственным голосом владельца, — традиционно выступает в роли Немезиды для многих владельцев СА, особенно для лиц со слабой потерей слуха. Диллон писал, что лиц с потерей слуха менее 40 дБ на низких частотах до 500 Гц постоянно беспокоит окклюзия. На сегодняшний день открытая настройка — лучшее средство для решения проблемы окклюзии. Акустическая прозрачность, представленная посредством результатов измерений, — это путь в обоих направлениях. Во — первых, открытая система не уменьшает низкочастотную энергию, поступающую в слуховой проход. Во — вторых, она не препятствует выходящему потоку энергии, которая возникает в слуховом проходе при вибрации хрящевого отдела. То есть, низкочастотная энергия, возникающая в слуховом проходе под воздействием собственного голоса, скапливается, когда он закупорен; но выходит наружу, когда слуховой проход открыт, или незначительно блокируется только акустически прозрачным вкладышем. При наличии эффективной акустически прозрачной, открытой звукопроводящей системы собственный голос перестает порождать проблемы.

Самовозбуждение. Для любого вида открытой настройки первый ограничительный фактор — это усиление, доступное до наступления самовозбуждения в открытом ухе. Следовательно, для любой открытой системы очень важна точная и быстродействующая функция подавления самовозбуждения.

Честно говоря, невозможно сделать реальную открытую настройку свободной от самовозбуждения в любых условиях. Следовательно, понятие «свободный от самовозбуждения» для таких аппаратов должно быть несколько иным, чем для обычной настройки и для настройки с вентом. Реальная открытая настройка свободна от самовозбуждения, если она удовлетворяет двум основным условиям:
  • В нормальных условиях ношения свист отсутствует.
  • Допускается кратковременный свист, если рука или другая отражающая звук поверхность провоцирует самовозбуждение на расстоянии 5-10 см от уха.

В слуховых аппаратах для открытого протезирования система «Менеджер обратной связи» в программе настройки автоматически рассчитывает прогнозируемый порог самовозбуждения. Очень важно проводить измерения в тихой обстановке, так как фоновый шум может привести к тому, что измеренный уровень окажется искусственно завышенным, и это приведет к чрезмерному ограничению усиления на высоких частотах. Современные открытые СА имеют превосходные алгоритмы подавления обратной связи, что позволяет увеличивать полезное усиление на высоких частотах без наступления самовозбуждения.
Собственный шум и качество звучания. Пациенты со слабой потерей слуха часто жалуются на шумовой фон своих СА. Алгоритм снижения собственных шумов СА и тихих окружающих шумов — Экспансия, снижает воспринимаемый шумовой фон до приемлемого уровня.

Ограниченность ответа. Тонкая трубочка СА для открытого протезирования, разработанная для косметического преимущества и комфорта, влечет за собой акустический компромисс. По сравнению со стандартной звуководной трубочкой (тип 13), тонкая трубочка снижает ВУЗД в диапазоне выше 1 кГц. Тем не менее, даже при этом ограниченном ответе СА способен давать полноценное усиление и этот акустический компромисс не вызывает неприемлемого снижения конечного ВУЗД.

Открытая настройка — вход в слухопротезиро­вание для лиц со слабой потерей слуха

Помимо преимуществ в сфере акустики, комфорта и внешнего вида, решение пациента о ношении СА зависит и от его пользы. Чтобы оценить пользу, 10 испытателей после 14 дней опробования слуховых аппаратов для открытого протезирования за­полнили анкету АРНАВ (Сокращенный профиль пользы СА ).
Результаты АРНАВ весьма интересны. Обычно категория «Легкость коммуникации», которая характеризует слух при разговоре в тихой обстановке, содержит более высокие оценки пользы, чем другие, более сложные для слуха категории, описывающие коммуникацию в условиях «Реверберации» и «Фонового шума». Однако в случае открытого протезирования значительное число данных свидетельствуют о большей пользе, полученной именно в этих двух затрудни­ тельных ситуациях. На первый взгляд такой результат может озадачить, однако он имеет свое объяснение. Дело в том, что пациенты, выбранные для этих испытаний, имеют слабую потерю слуха, которая доставляет им очень мало трудностей в тихой обстановке. Так как они неплохо обходятся в ней и без СА, то они не в состоянии получить большие преимущества, надев СА. Именно в двух более сложных ситуациях они получают значительную пользу. Это свидетельствует о том, что в условиях реверберации и фонового шума, создающих значительные трудности, СА приносят им ощутимую пользу.

Сегодня мы получили новую возможность оказания эффективной слухопротезной помощи. Обновляя старый подход к открытому слухопротезированию с помощью новых алгоритмов цифровой обработки сигнала и продолжающейся миниатюризации, мы получили огромные потенциальные возможности, которые позволят нам проникнуть на рынок услуг для компенсации слабых потерь слуха. Успех в этом большом секторе позволяет слухопротезисту расширить свою практику и предложить все преимущества улучшенного слуха тем потенциальным клиентам, которые занимают выжидательную позицию. Помимо всего прочего, этих преимуществ можно добиться с помощью аппаратов, которые имеют меньшие размеры, менее навязчивы, более комфортабельны и эффективны, чем их предшественники. Важным пунктом является то, что демонстрация результата открытой настройки видна сразу же и СА принимаются пациентами на первом приеме. Так что, несмотря на первоначальное скептическое отношение специалистов, которые сомневались в реализации реально открытых систем, сегодня мы видим, что распространение этих систем на рынки разных стран постоянно возрастает.