16 Август 2017

Некоторые практические рекомендации по детскому слухопротезированию

1. Показания к назначению слухового аппарата

Степень снижения и частотная характеристика потери слуха

Назначать слуховой аппарат ребенку необходимо не только на основании аудиометрических данных, но и учитывая сопутствующие заболевания, развитие речи ребенка, возможность полноценного общения дома и успеваемость в школе.
В настоящее время показания к назначению слухового аппарата ребенку значительно расширились. Доказано, что стойкая потеря слуха более 25 дБ в диапазоне частот 1000 – 4000 Гц приводит к нарушению восприятия речи разговорной громкости и, следовательно, к нарушению формирования речи у ребенка. Недостаток общения, в свою очередь, обусловливает отставание в психическом развитии.
Меньшая, чем 25 дБ потеря слуха, ассимметричная потеря или снижение звуковосприятия только в высокочастотной области могут также приводить к отставанию в развитии. Слухопротезирование может быть показано даже детям с нормальной функцией внутреннего уха при так назваемых аудиторных нейропатиях.

Монауральная потеря слуха
Монауральная потеря слуха и даже односторонняя глухота могут быть показанием к применению слухового аппарата. (Системы CROS, BICROS и некоторые другие – см. далее)

Кондуктивная потеря слуха
В большинстве случаев кондуктивная потеря слуха служит противопоказанием к детскому слухопротезированию. Но в ряде случаев (к примеру, врожденные аномалии развития наружного и среднего уха) слуховой аппарат может применяться как вспомогательный, временный метод улучшения слуха до тех пор, пока слух ребенка не будет улучшен хирургическим путем.

2. Необходимое аудиологическое обследование

Благодаря постоянному совершенствованию диагностического оборудования в настоящее время существуют методы диагностики нарушений слуха ребенка уже на 2-3-й день после рождения. Для детского слухопротезирования необходимо максимально использовать различные диагностические методы.

Аудиометрия
Все современные формулы настройки слухового аппарата (NAL NL-1, DSL [i/o]) базируются на пороговых значениях тональной аудиометрии. Ввиду практической невозможности проведения обычной тональной аудиометрии, детям доречевого периода тональную аудиометрию рекомендуется проводить в свободном звуковом поле, либо с использованием специальных внутриушных телефонов.

КСВП (ABR)
Регистрация Коротколатентных Слуховых Вызванных Потенциалов головного мозга – один из самых достоверных на сегодняшний день методов диагностики нарушений слуха у детей. Для слухопротезирования недостаточно результатов стимуляции широкополосным щелчком. Необходимо получить более детальный результат при помощи стимуляции тональными сигналами различной частоты. Как минимум, для настройки слухового аппарата необходимо иметь результат КСВП при стимуляции широкополосным щелчком и тональным сигналом на частоте 500 Гц. Желательно получить результат на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц при стимуляции по воздуху и через костный вибратор.

Данные КСВП необходимо наносить на бланк аудиограммы, применяя поправочные коэффициенты, приведенные в таблице:
Частота КСВП, Гц 500 1000 2000 4000
Поправочный коэффициент до единиц АС HL -20 дБ -15 дБ -10 дБ -5 дБ

Дополнительные методы
С целью уточнения диагноза необходимо проведение ряда дополнительных исследований.
Тимпанометрия позволяет исключить патологию со стороны среднего уха.
Акустическая рефлексометрия позволяет в некоторых случаях оценить динамический диапазон слуха ребенка. Порог рефлекса стременной мышцы находится близко к порогу дискомфорта ребенка. Порог дискомфорта используется при расчете усиления по формуле DSL [i/o]. Для расчета порога дискомфорта на основании данных акустической рефлексометрии, необходимо прибавить к полученным данным 10-15 дБ. Это и будет примерное значение порога дискомфорта ребенка.
Данные отоакустической эмиссии (ОАЭ) позволяют оценить состояние волосковых клеток внутреннего уха, но не дают достоверной оценки пороговых значений потери слуха. При настройке слухового аппарата для уточнения аудиограммы используются все возможные методы поведенческой аудиометрии: звукореактотест, ориентировочная аудиометрия, аудиометрия с визуальным подкреплением, игровая аудиометрия.

3. Общие подходы к выбору слухового аппарата

Основные требования

a) Звуковой тракт слухового аппарата должен вносить минимальные искажения в передаваемый сигнал. Значительным преимуществом в этом плане обладают цифровые слуховые аппараты.
b) Слуховой аппарат для детского слухопротезирования должен иметь возможность очень точно настроить частотные и динамические характеристики усиления, чтобы наиболее полно соответствовать современным формулам настройки. Здесь преимущество - за многоканальными аппаратами.
c) Детский слуховой аппарат должен адекватно воспроизводить речь различной громкости – от тихой до громкой. Аппараты с компрессией в широком динамическом диапазоне (WDRC компрессия) позволяют добиться наиболее комфортного звучания речи.
d) Эффективного и точного ограничения выходного уровня звукового давления (ВУЗД) слухового аппарата, можно добиться путем компрессии по выходу (АРУ, AGC-O). Следует избегать назначения детям аппаратов без ограничения ВУЗД, либо аппаратов, использующих для этого системы пик-клиппирования (РС).
e) Слуховой аппарат для детского слухопротезирования должен иметь значительную гибкость настройки для того, чтобы обеспечить адаптацию настроек к постоянно меняющимся характеристикам слуха ребенка. Программируемые многоканальные аппараты наиболее полно удовлетворяют этим требованиям (см. «Контроль, настройка»).

Современные возможности

a) Автоматические адаптивные алгоритмы подавления обратной связи желательны из-за растущего уха ребенка и повышенной активности. К недостаткам таких систем относится снижение усиления в высокочастотной области в процессе подавления обратной связи, что может сказаться на разборчивости речи. Рекомендации по использованию алгоритмов подавления обратной связи см. в разделе «Программы».
b) Многоканальность позволяет не только точнее настроить слуховой аппарат в сложных случаях потери слуха, но и реализовать преимущества компрессии, улучшить работу сложных алгоритмов шумоподавления и выделения речи, подавления обратной связи.
c) Специальные алгоритмы подавления шумов микрофона (система MNR), в сочетании с компрессией в широком или полном динамическом диапазоне (WDRC или FDRC), позволяют регулировать усиление самых тихих звуков (включая собственные шумы, издаваемые микрофоном слухового аппарата).

4. Выбор технических параметров слухового аппарата

Воздушная / костная проводимость
Слуховые аппараты с воздушным звукопроведением применимы в большинстве случаев, т.к. обеспечивают достаточное усиление и обладают преимуществами по сравнению с аппаратами костного звукопроведения (такими как более широкая частотная полоса, мультипрограммность, направленный режим микрофона, цифровая обработка звука и др.).

В некоторых случаях, однако, необходимо рекомендовать аппарат костного звукопроведения (см. Костное звукопроведение)
Тип аппарата

В связи со значительным ростом наружного уха в течение первых лет жизни ребенка, аппаратами выбора являются заушные слуховые аппараты (BTE), как более надежные, по сравнению с внутриушными (ITE), менее сложные в обращении, реже вызывающие обратную связь и обладающие набором функций, необходимых ребенку (телефонная катушка, аудиовход и др.). Детям раннего возраста внутриушные аппараты просто физически невозможно изготовить, всдествие узкого слухового прохода. Опасность травм наружного уха во время игр, занятий физкультурой также служит противопоказанием к применению внутриушных слуховых аппаратов. Внутриушные слуховые аппараты можно рекомендовать, взвесив все «за» и «против» по достижении ребенком возраста 8 – 10 лет, когда рост наружного уха не так стремителен.

Монауральное / бинауральное слухопротезирование
Клинически доказана депривация слухового анализатора детей с двусторонней потерей слуха, спротезированных монаурально. Следовательно, дети должны протезироваться бинаурально, пока не будет доказана лучшая разборчивость при моноуральном протезировании (что встречается очень редко). Бинауральное протезирование необходимо также для обеспечения возможности локализации звуков и улучшения разборчивости речи в сложных акустических условиях (речи в шуме, на большом расстоянии и т.д.).
В случаях односторонней и ассимметричной потери слуха могут быть рекомендованы CROS или BICROS системы соответственно, либо слуховой аппарат костного звукопроведения (при односторонней глухоте).
CROS – система применяется при односторонней глухоте. Микрофон слухового аппарата в этой системе вынесен на сторону глухого уха и проводит звук к слуховому аппарату в здоровое ухо.
Некоторые практические рекомендации по детскому слухопротезированию
BICROS – система представляет собой слуховой аппарат с двумя микрофонами, расположенными с обеих сторон. В случаях, когда у ребенка имеется глухота на одно ухо и потеря слуха на другое, BICROS – система применяется в случае односторонней глухоты и потере слуха на лучше слышащем ухе. BICROS – система позволяет воспринимать лучше слышащим ухом звуковые сигналы с обеих сторон.
Некоторые практические рекомендации по детскому слухопротезированию
Телефон

Телефоны класса D и B имеют лучшие акустические характеристики, чем телефоны класса А, поэтому в детском слухопротезировании являются предпочтительными. Класс телефона указан в технической документации слухового аппарата.

Частотный диапазон
В процессе развития ребенок чаще общается со сверстниками и окружающими лицами женского пола, то есть имеющими более высокочастотный спектр речи. Поэтому для детей в общем рекомендованы аппараты, имеющие более широкий спектр воспроизводимых частот, в частности, обеспечивающие адекватное усиление в высокочастотной области.
Для развития слуха ребенка важны не только звуки речевого диапазона, но и более низко- и высокочастотные звуки. Шелест листьев, мурлыкание кошки, звук холодильника – все эти звуки могут оказаться полезными для развития слуха ребенка. Поэтому для детского слухового аппарата необходим максимально широкий диапазон воспроизводимых частот. Этому требованию наиболее полно удовлетворяют цифровые слуховые аппараты.
В случаях выраженной потери слуха, граничащей с глухотой, а также остатков слуха только на низких частотах, высокочастотное усиление может не принести очевидного эффекта. К примеру, у взрослых с аналогичной потерей слуха, чрезмерное усиление в высокочастотной области иногда приводит к снижению разборчивости речи. Однако, учитывая возможную неточность диагностики частотной потери слуха ребенка, детям с выраженной потерей слуха рекомендуются все же широкополосные слуховые аппараты с возможностью регулировки усиления высокочастотных звуков.

Программы
Переключение программ может понадобиться для занятий ребенка с сурдопедагогом, в различных акустических ситуациях и в случаях флюктуирующей потери слуха.
Детям доречевого периода наличие нескольких программ не столь необходимо, но может понадобиться в некоторых случаях. К примеру, можно запрограммировать в одной из программ слухового аппарата работу адаптивного алгоритма подавления обратной связи. В этом случае, при возникновении обратной связи вследствие активных движений ребенка или роста наружного уха, родителям будет достаточно лишь включить программу с настроенным алгоритмом подавления обратной связи. Остальные программы слухового аппарата должны быть настроены одинаково, либо вовсе отключены для того, чтобы ребенок не смог случайно изенить настройки аппарата. Для работы с телефоном детский слуховой аппарат должен иметь программируемую телефонную катушку (см. «Разговор по телефону»)

Индивидуальный вкладыш
Решение о типе вкладыша, форме и материале изготовления принимается специалистом индивидуально. С целью предотвращения травм наружного уха детям предпочтительнее изготовление индивидуальных вкладышей из мягкого материала (силикон, вариофлекс). Частота смены вкладышей зависти от мощности аппарата и роста наружного уха. В процессе роста наружного уха появляется зазор между вкладышем и стенками наружного слухового прохода, что приводит к возникновению обратной связи. Грудным детям в некоторых случаях бывает необходима ежемесячная замена вкладыша. Детям более старшего возраста обычно необходимо менять вкладыши раз в полгода.

Акустические модификации
Венты, демпферы и горны также назначаются индивидуально. Следует отметить, что специальные детские рожки для слуховых аппаратов могут влиять на звукопроведение и изменять в ту или иную сторону частотную характеристику. Назначение вентов необходимо применять с осторожностью вследствие большого риска возникновения обратной связи.
Детям грудного возраста рекомендовать вент или горн практически невозможно вследствие узкого слухового прохода.

Микрофон
Преимущества направленных микрофонных систем у детей грудного и раннего возрастов не изучены. Грудные дети могут слушать речь не поворачивая головы в сторону говорящего, поэтому в этих случаях направленность микрофонной системы может мешать восприятию. Для детей более старших возрастов, особенно школьного возраста, преимущества направленных микрофонных систем очевидны, но микрофонная система должжна обладать адаптивной направленностью.

Контроль, настройка
Гибкость настройки – важный фактор успешного слухопротезирования ребенка. В процессе развития могут появиться новые диагностические данные, необходимость изменения текущих характеристик аппарата. С этой точки зрения неоспоримыми преимуществами обладают программируемые слуховые аппараты. Возможность сохранения настроек аппарата в компьютере, быстрый доступ к различным вариантам настройки обеспечивают дополнительные преимущества.

Предыдущий опыт
Ребенок, имеющий опыт ношения слухового аппарата, воспринимает окружающие звуки так, как они звучат через его слуховой аппарат. Все звуковые образы, формирующиеся в коре головного мозга, напрямую зависят от характеристик слухового аппарата. Поэтому при смене аппарата ребенок может первое время не замечать преимуществ нового аппарата. Напротив, новый слуховой аппарат может вызывать дискомфорт и падение разборчивости речи. В результате специалист ощибочно может стремиться адаптировать настройки к характеристикам старого слухового аппарата.
В связи с этим важно при самой первой настройке слухового аппарата ребенку выбрать модель с наилучшими параметрами и свойствами и производить первоначальную настройку наиболее тщательно.
Детям же имеющим опыт ношения слухового аппарата, скорее всего потребуется адаптационный период при смене аппарата. При резкой смене технологий (например с аналоговой на цифровую) необходима более длительная, ступенчатая адаптация.

Разговор по телефону
Телефонная связь приобретает все большее значение в повседневной жизни. Возможность слышать звонок телефона, общаться с друзьями по телефону – важная часть развития современного ребенка. Слуховой аппарат должен обеспечивать ребенку это развитие. Необходимо также разъяснить родителям возможности и особенности использования слухового аппарата при разговоре по телефону для того, чтобы они могли помочь ребенку при адаптации. Аппараты с программируемой телефонной катушкой обладают рядом дополнительных преимуществ: возможность слышать одновременно телефон и окружающих, настраивать телефонную программу для мобильного телефона и др.

Вспомогательные устройства
Устройства коллективного обучения, аудио- и радиоклассы, применяемые в специализированных учреждениях, могут иметь различные принципы работы со слуховым аппаратом. При назначении слухового аппарата необходимо учитывать типы таких устройств, применяющихся в учреждении, где предстоит учиться ребенку и выбрать аппарат, наиболее соответстующий конкретной системе.

Элемент питания
Элементы питания, применяемые в слуховых аппаратах могут иметь различную емкость, размер и другие свойства. Эксплуатация слухового аппарата с элементом питания, для него не предназначенным, может привести к выходу из строя слухового аппарата. Использование аккумулятора или батареи также имеет особенности применения и это нужно учитывать при подборе модели слухового аппарата. В большинстве случаев применение аккумулятора у детей крайне нежелательно.
Батарейный отсек слухового аппарата для детей раннего возраста должен иметь возможность запирания для того, чтобы ребенок не смог достать и проглотить элемент питания.

Регулятор громкости
Необходимость в ручной регулировке громкости зависит от возможностей аппарата и предыдущего опыта пользования. Современные механизмы компрессии, применяемые в слуховых аппаратах, обеспечивают автоматическую регулировку громкости, то есть в этом случае нет необходимости в ручной регулировке громкости.
Ручная регулировка громкости необходима в линейных аппаратах, на занятиях с сурдопедагогом, для избежания обратной связи в случае несоответствия вкладыша (рост наружного уха). Но и в этих случаях выбранное положение регулятора громкости должно иметь возможность фиксации (программно или физически – с помощью защитной крышки) для того, чтобы ребенок не мог случайно его изменить.

5. Подбор и настройка слухового аппарата ребенку

Возрастные особенности
Возрастные особенности слуха и акустических свойств наружного уха ребенка должны быть обязательно учтены при расчете параметров слухоавого аппарата. Если нет возможности измерить эти значения индивидуально, необходимо применение среднестатистических для данного возраста поправок к расчетам усиления слухового аппарата.

RECD (см. презентацию)
RECD – базовая процедура тонкой настройки слуховых аппаратов детям. Значение RECD -разницы между реальным ухом и 2 см3 куплером – необходимо для детализации и индивидуализации настройки слухового аппарата ребенка. RECD отражает как возрастные, так и индивидуальные отличия акустических свойств уха ребенка от среднестатистического взрослого уха. С помощью RECD можно преобразовывать значения, полученные в результате аудиометрии (dB HL) в единицы звукового давления (dB SPL). RECD позволяет все параметры слухового аппарата настраивать в 2 см3 куплере.

Выбор формулы расчета усиления
Целью расчета усиления слухового аппарата ребенку является обеспечение возможности слышать как можно более широкий частотный и динамический диапазон. Несомненными преимуществами для детского слухопротезирования обладают слуховые аппараты с компрессией (см. выше), что подразумевает выбор формулы настройки для нелинейных слуховых аппаратов. Формулы DSL [i/o] и NAL-NL1 рассчитывают усиление, необходимое для адекватного восприятия речи разного уровня громкости и имеют к тому же возможность введения среднестатистических возрастных поправок в расчет усиления. Индивидуально измеренные значения RECD также можно применять при расчете усиления по формулам DSL [i/o] и NAL-NL1. Формула DSL [i/o] изначально была разработана для детского слухопротезирования и имеет больший, чем NAL-NL1 опыт клинического применения.

Бинауральная настройка
Клинические исследования в свободном звуковом поле не выявили эффекта бинауральной суммации у детей, в отличие от взрослых пациентов, поэтому при настройке слуховых аппаратов детям не следует проводить бинауральную корректировку громкости, принятую при бинауральном слухопротезировании взрослых.

6. Проверка настройки слухового аппарата

RECD – измерения
RECD является также и методом проверки соответствия параметров усиления в реальном ухе усилению, предписанному формулой настройки. Настройку аппарата в камере, на 2-м этапе RECD измерений, следует проводить не менее 3-х раз: предъявляя входной сигнал 65, 90 и 40 дБ, добиваясь максимального соответствия кривой целевого усиления для данного входного сигнала.

Другие измерения
Пороговые измерения в свободном звуковом поле со слуховыми аппартами у детей могут применяться, но обладают рядом существенных недостатков: высокая концентрация внимания ребенка и утомляемость, недостаточная частотная специфичность и повторяемость. При применении нелинейных аппаратов, аппаратов с цифровыми алгоритмами шумоподавления , подавления обратной связи, достоверность измерений может значительно снизиться.
Дополнительные измерения в реальном ухе – REAR («ответ» слухового аппарата в реальном ухе) – имеют большую ценность, так как позволяют проверить соответствие характеристик слухового аппарата, измеренных в реальном ухе не формулам настройки, а непосредственно пороговым значениям аудиограммы (переведенным в дБ ЗД (SPL)).
Все данные поведенческой аудиометрии со слуховым аппаратом - звукореактотест, ориентировочная аудиометрия, аудиометрия с визуальным подкреплением, игровая аудиометрия - обладают практической ценностью для настройки слухового аппарата.

7. Консультация по уходу и пользованию слуховым аппаратом

Консультацию по особенностям пользования слуховым аппаратом необходимо провести среди лиц, будущих непосредственно работать с ребенком: родителей, родственников сурдопедагогов или воспитателей. Консультация должна включать следующие положения:

1. Обращение со слуховым аппаратом
2. График адаптации
3. Процедура надевания и снимания
4. Выключение
5. Вставка и удаление источника питания слухового аппарата
6. Хранение, токсичность и продолжительность работы элементов питания
7. Основные проблемы, могущие возникнуть в процессе эксплуатации слухового аппарата
8. Использование телефона или аудиовхода слухового аппарата
9. Дополнительные средства по уходу за аппаратом (пакеты для сушки, таблетки, салфетки и др.
10. Аксессуары: тестер для батареек, стетоклип, груша, для продувания вкладыша и др.
11. Гарантийные и сервисные обязательства
12. График последующих занятий, обследований и профилактических мероприятий

8. Адаптация к слуховому аппарату, развитие функции слуха у ребенка

В детском слухопротезировании необходим мультидисциплинарный подход к решению проблемы.
После подбора аппарата дальнейшая более тонкая настройка слухового аппарата ребенку может проводиться после консультаций и занятий с сурдопедагогом.
Развитие слуха ребенка базируется на индивидуальных особенностях потери слуха, но зависит от ряда других, не менее значительных факторов:

1. Особенностей окружающей среды
2. Возможностей развития слуха ребенка
3. Возможностей слухового аппарата
4. Индивидуальных требований и пожеланий родителей, а также их усилий, направленных на развитие слуха ребенка.
(см. рисунок)
Некоторые практические рекомендации по детскому слухопротезированию
Таким образом, результат дальнейшей эффективности слухопротезирования зависит от совместной деятельности:

Слухопротезиста
Сурдопедагога
ЛОР – врача
Сурдолога
Педиатра
Родителей
Воспитателей и учителей

Программа «идеального» слухопротезирования ребенка до 1 года должна выглятеть следующим образом:
Некоторые практические рекомендации по детскому слухопротезированию
Заключение:

Приведенные выше рекомендации по педиатрическому слухопротезированию не являются строго обязательными предписаниями, но являют собой собранную из многих компетентных источников и систематизированную информацию о детском слухопротезировании, накопленный и проверенный опыт многих авторитетных специалистов в этой области. Надеемся, эта информация окажется полезной в Вашей повседневной работе с детьми и, используя ее, Вы сможете обеспечить помощь детям с нарушениями слуха на более высоком уровне.