16 Август 2017

Коррекция потерь слуха у детей не терпит простых решений. Часть 2

Коррекция сенсорного дефицита складывается из многих компонентов:

1. Среднее ухо. По возможности инфекции среднего уха следует предупреждать, а при их возникновении немедленно лечить. Как известно, даже дети с нормальным слухом могут иметь нарушения в развитии из-за повторяющегося отита. Для плохослышащего ребенка, который носит слуховой аппарат, ушная инфекция может стать гранью между возможностью и невозможностью слышать. Требуется частый мониторинг состояния среднего уха.

2. Слуховые аппараты. Как только выявлена сенсоневральная потеря слуха, нужно быстро и адекватно настроить слуховой аппарат.
Существует четыре этапа настройки слухового аппарата: предписание, выбор, проверка и утверждение. Предписание — это определение нужных характеристик на основе информации о субъекте и акустических знаний. Выбор — поиск или приспособление слухового аппарата, как можно более точно соответствующего предписанным требованиям. Проверка (верификация) включает измерение слуховых достижений субъекта с целью определить, достигнуты ли предписанные цели. Утверждение (валидация) — это процесс, в ходе которого определяется, было ли правильным предписание. То есть, удалось ли поднять слуховую способность на максимально возможный уровень. В последние годы было разработано несколько хороших предписывающих методов. Однако эти методы основываются на средних показателях для популяции плохослышащих. Для того, чтобы можно было использовать индивидуальные характеристики, за предписанием и выбором обязательно должны следовать проверка и утверждение. В случае маленьких детей для верификации можно использовать технику измерений как в свободном звуковом поле, так и в реальном ухе, однако валидация представляет трудную задачу. Так как в данном случае неприменимы ни субъективные, ни объективные измерения, то валидация должна опираться на учебные достижения. На ранней стадии вмешательства способность ребенка произносить речевые образцы, имитируя входящие слуховые сигналы, может стать хорошим индикатором слуховой способности при наличии слухового аппарата. С этой точки зрения коммуникация между аудиологом и другими членами группы вмешательства становится основным фактором эффективной коррекции сенсорного дефицита.

Цели при настройке слухового аппарата для детей совпадают с аналогичными целями для взрослых:

A) Слуховой аппарат должен обеспечивать слышимость информативных звуков разговорной речи в тишине, не вызывая дискомфорта.
B) Цели слышимости, комфорта и безопасности должны достигаться таким способом, который одновременно бы улучшал разборчивость речи и воспринимаемое качество звука.
Г) Цели слышимости, комфорта, безопасности, разборчивости и качества должны осуществляться в типичном диапазоне характеристик речи собеседника, его голосовых усилий, и расстояния до него.
Д) Настройки слухового аппарата должны учитывать пространственные акустические характеристики, включая окружающий шум и реверберацию.

Однако добиться этих целей для маленьких плохослышащих детей гораздо труднее, чем для взрослых. Поэтому настройка слухового аппарата для ребенка требует высочайшего уровня аудиологической компетентности, в сочетании с глубоким пониманием процесса развития ребенка, динамики семьи, акустических характеристик речи и помещения, и других важных аспектов. Требуется много усилий для того, чтобы обеспечить оптимальную слышимость, разборчивость, постоянство и устойчивость против эффектов шумовой интерференции.

В связи с этим аудиолог должен понимать потенциальные преимущества таких характеристик, как:
  • Компрессионное усиление, которое сохраняет комфорт и качество входных речевых сигналов высокого уровня, включая звуки собственной речи, и одновременно обеспечивает слышимость разговорных звуков, даже для отдаленной речи.
  • FM-система, которая обеспечивает адекватную слышимость разговорной и отдаленной речи для детей с глубокой потерей слуха, и исключает эффекты отдаленности собеседника и пространственной акустики.
  • Направленные микрофоны, которые увеличивают соотношение сигнал/шум.
  • Многополосная компрессия, которая улучшает постоянство сигнала в широком диапазоне входных частот, уровней и окружающего шума.
  • Цифровые СА, которые обеспечивают повышенную точность и разнообразие при выборе и настройке, а также широкий диапазон возможностей при оптимизации сигнала.

В то же время аудиолог должен понимать потенциальные ограничения этой техники. Например, можно привести следующий пример: СА с WDRC-компрессией позволяет ребенку с сильной потерей слуха слышать собственную речь с тем же комфортом и качеством, с которыми он слышит речь окружающих. Однако тот же самый СА может оказаться неподходящим для ребенка с глубокой потерей слуха, так как он не позволяет речевым сигналам на выходе подняться до уровня, соответствующего полной слышимости.
Ожидаемая слуховая способность ребенка, носящего СА, зависит от степени потери слуха. Дети с сильной потерей слуха (от 60 до 90 дБ ПС) относятся к однородной группе плохослышащих детей. При использовании СА они имеют возможность более самопроизвольного обучения. Их собственная речь, несмотря на ошибки в произношении гласных и согласных, будет иметь почти естественный ритм и мелодию. Скорее всего, они смогут вести разговор по телефону. В отсутствие других нарушений способностей к учебе, они смогут хорошо учиться в школах для детей с нормальным слухом.
В отличие от них, дети с глубокой потерей слуха (от 90 до 110 дБ ПС) формируют неоднородную группу. При соответствующем обучении некоторые из них могут соответствовать вышеприведенному описанию детей с сильной потерей слуха. Однако дети с глубокой потерей слуха очень сильно зависят от качественного процесса обучения, а также от устно-речевых навыков. Их слух может ускорить обучение, и поможет им добиться лучших результатов, а может выступать всего лишь в качестве поддержки при чтении по губам. Их речь может звучать неестественно, а незнакомому человеку будет трудно ее понимать.
Когда потеря слуха является практически полной (более 110 дБ ПС), СА могут давать лишь минимальную помощь: информировать о наличии окружающих звуков, контролировать уровень собственного голоса, воспринимать временные образцы. Если ребенок имеет врожденную глухоту или оглох до овладения речью, если его потеря слуха превышает 110 дБ ПС, если он носит СА и получает устно-речевое обучение, вряд ли ему удастся так овладеть речью, чтобы его понимали посторонние люди, помимо тех, кто ежедневно вступает с ним в контакт.
Следовательно, хотя необходимость в раннем слухопротезировании отрицать невозможно, важно понять, что конечная слуховая способность у детей будет сильно отличаться. Эта разница влияет на тяжесть последствий потери слуха, а также на тип и интенсивность вмешательства, требующегося в других сферах развития.
3. Кохлеарные импланты (КИ). Для детей, слуховая способность которых остается небольшой даже при наличии СА, существует возможность кохлеарной имплантации. В эту группу входят все дети с потерей слуха свыше 110 дБ ПС, и многие дети с потерей слуха от 90 до 110 дБ ПС. Конечно, решение об имплантации зависит от многих факторов, а не только от степени потери слуха. Не последнюю роль играет доступность необходимого обслуживания после имплантации. И, как и в случае с СА, конечный результат сильно различается. Современные данные говорят о том, что для 30-50% детей, прошедших имплантацию, следует ожидать такой слуховой способности, которая свойственна детям с сильной потерей слуха, пользующимся СА. Большинство остальных детей будут иметь такую же слуховую способность, как и дети с глубокой потерей слуха, которые носят СА. К сожалению, некоторые дети лишь незначительно улучшат свою слуховую способность или вовсе этого не добьются. Точная причина такой разницы неизвестна, но, скорее всего, у последней группы детей отсутствует нервная ткань, требуемая для стимуляции.

4. Задачи коррекции сенсорного дефицита. Наверное, нет смысла постоянно напоминать о том, что единственное назначение СА и КИ — увеличение слуховой способности. Даже если нам удастся успешно решить эту задачу, мы по-прежнему имеем ребенка с серьезной проблемой слуха. Хотя последующее лечение ребенка в этом случае облегчается, и шансы на успех повышаются, но оставшиеся проблемы никуда не исчезают после настройки СА или КИ. На самом деле, после успешной коррекции сенсорного дефицита необходимость в превосходном слуховом и устно-речевом воспитании скорее возрастает, чем снижается.

5. Чтение по губам. Важно помнить, что при восприятии речи в беседе один на один чтение по губам дает плохослышащему ребенку дополнительный входной сигнал, поддерживающий ту информацию, которую он получает посредством СА или КИ. Когда ребенок получает много информации слуховым путем, чтение по губам действует как ценное дополнение к слуху. Для ребенка с ограниченной слуховой способностью ситуация меняется — его слуховая функция становится ценным дополнением к чтению по губам. А для тех немногих, кто вовсе не имеет слуховой способности, чтение по губам становится единственным источником сенсорного восприятия речи.

6. Бимодальное восприятие. Хотя способность понимать речь исключительно с помощью чтения по губам следует рассматривать скорее как дар природы, нежели как тренируемый навык, способность сочетать зрение и слух является универсальной чертой. Лица с нормальным слухом обычно распознают лишь 30% слов в предложениях, когда их вынуждают читать только по губам. Но если они в то же время могут хоть немного слышать речь, их правильное понимание обычно возрастает до 70-80%, причем без всякого обучения. Этот факт остается в силе, даже если слуховой сигнал сам по себе не позволяет разобрать ни единого слова. Одна из причин такой самопроизвольной интеграции заключается в том, что легче всего наблюдается именно та визуальная информация, которая обычно теряется при слухе в шумной обстановке, или вследствие потери слуха.

7. Тренинг восприятия. Некоторые педагоги считают, что единственный способ выработать эффективные слуховые навыки у плохослышащего ребенка — это запретить ему пользоваться визуальным входным сигналом. По иронии судьбы, первое появление классных звукоусиливающих установок в коррекционных школах для плохослышащих в 1940-х гг. столкнулось с противодействием учителей. Они были уверены, что использование слуха будет мешать чтению по губам. Однако нет ни малейших свидетельств того, что зрение и слух отрицательно влияют друг на друга в процессе речевого развития плохослышащих детей. Напротив, все факты свидетельствуют в пользу интеграции. Однако существуют веские доводы в пользу того, что в процессе индивидуального обучения ребенку нужно давать возможность опираться только на слух. Нужно привлечь его внимание к таким аспектам речи, которые доступны только в этой модальности, и позволить ему уверенно чувствовать себя в ситуации, когда визуальная речевая информация недоступна. Но, когда речь заходит об использовании устной речи в повседневной коммуникации, о языковом развитии или обучении, отказ от визуального сигнала является в лучшем случае непродуктивным, а в худшем — потенциально опасным. Одно дело — упражнять слабую сторону в процессе терапии и тренинга, и совсем другое дело — отказываться от использования сильной стороны в повседневной жизни.

Вмешательство с целью поддержки языкового развития

Следует напомнить, что именно родители способствуют языковому развитию ребенка в дошкольном возрасте. Они делают это, разговаривая с ребенком и поощряя его попытки отвечать. Однако этот разговор должен быть не отвлеченным, а опираться на вещи, которые ребенок понимает. В то же время его нужно научить тому, что разговор — хороший способ получения и предоставления информации, а также социально приемлемый путь управления поведением других людей. Задача заключается в том, чтобы интегрировать обогащенное языковое окружение в повседневную жизнь и в игровую деятельность ребенка. Родители не должны выступать в роли учителей, они должны создавать естественные возможности для взаимодействия и коммуникации.
Родители нуждаются в помощи опытного, объективного и заботливого специалиста, когда им нужно выбрать, в какой языковой модальности вести обучение ребенка, и сделать далеко идущий выбор. Нужно ли их учить только устной речи (оральный подход), только жестовому языку (жестовый подход), или устной и жестовой речи одновременно (тотальная коммуникация)? Внутри каждого из этих подходов существуют свои методические разногласия. Каждый вариант предлагает определенные преимущества, и в то же время связан с риском.

Вмешательство в сфере обучения

Основная проблема в сфере обучения касается формы языка, на котором следует давать объяснения в классе. Оральные методы предусматривают использование устной речи, методы жестового языка — только жестовый язык для объяснений , а в качестве предмета обучения — письменную форму устной речи. Метод тотальной коммуникации представляет собой нечто среднее благодаря одновременному использованию устной и жестовой речи.
В пользу орального подхода высказываются следующие аргументы: устная речь — это язык господствующей культуры. Владение устной речью является предварительным условием овладения письменной речью, без которой доступ к накопленным в мире знаниям практически невозможен. Владение устной и письменной речью обеспечивает максимальную свободу профессионального и социального выбора во взрослой жизни. Когда этот подход действует удачно, то превосходства орального метода невозможно отрицать. Существует множество взрослых плохослышащих людей, получивших оральное обучение, которым удалось добиться огромных успехов в жизни. К сожалению, оральное обучение не гарантирует обязательного овладения устной речью. Главная составляющая успеха — слуховая способность, которой удалось добиться с помощью СА или кохлеарного импланта.
При тотальной коммуникации ребенок может использовать все свои способности как для изучения языка, так и для общего обучения. В своем лучшем виде тотальная коммуникация может выглядеть как первоклассная оральная программа, к которой добавлен жестовый язык, чтобы улучшить и ускорить объяснение учебного материала и обеспечить коммуникацию для всех учащихся, невзирая на их слуховые или устно-речевые способности. Однако на практике доступность языка жестов в качестве обиходного средства коммуникации снижает приоритет слухового воспитания и обучения устной речи.
Многие педагоги выступают за то, чтобы при объяснениях в классе использовать только жестовый язык. Аргументацией является то, что в будущем ребенок, возможно, присоединится к культуре глухих, и в этом случае ему требуется владеть языком данной культуры, а также то, что плохослышащий ребенок вряд ли сможет добиться превосходных навыков владения устной речью, вследствие этого он всегда будет играть подчиненную роль в слуховой культуре. Однако никак нельзя утверждать, что большинство плохослышащих детей нормально слышащих родителей пожелает присоединиться к культуре глухих, отказавшись от культуры своих родителей.
Как видим, ни один из этих вариантов нельзя принять без долгих раздумий и колебаний.

Вмешательство с целью улучшения эмоционально-социального развития

Основной элемент эффективной коррекции на всех этапах — сохранение баланса между двумя аспектами развития: поддержкой языкового развития и учебных достижений, и развитием эффективных социальных навыков. Этого можно добиться путем поддержки родителей, тщательного подбора программ и, при необходимости, индивидуальными консультациями во время школьного обучения. Внимание к проблемам собственного восприятия и социальной компетентности в контексте эффективной образовательной программы — одно из обязательных требований к начальному обучению.

Вмешательство с целью поддержки профессионального обучения

В последние годы наблюдаются значительные улучшения в подготовке молодых плохослышащих людей к трудовой деятельности. Американская Академия Наук разработала специальную программу, которая помогает сделать карьеру научного исследователя людям с ограниченными возможностями. Университет Галлодет и Национальный Технический институт для глухих предлагают высшее гуманитарное и техническое обучение, а также реализуют эффективные программы повышения квалификации и трудоустройства для своих плохослышащих выпускников. Кроме того, многочисленные университеты и колледжи предлагают своим плохослышащим студентам услуги в виде наставничества, консультирования, конспектирования и сурдоперевода. Хотя в тот момент, когда у годовалого ребенка выявлена глубокая сенсоневральная потеря слуха, вроде бы рановато думать о поступлении в колледж и поисках работы, его родителям будет очень важно знать, что такие возможности существуют.