15 Август 2017

Тоньше, тоньше и еще тоньше

Вначале было Слово...
Нет. Первым был GN Resound. Это они сделали микрозаушину с тонкой трубкой и открытым вкладышем для крутонисходящих потерь слуха 1-2 степени.

Мировая общественность недоуменно обсуждала в кулуарах: кому может понадобиться слабенькая заушина с усилением, как у CIC, и с ценой, как хороший CIC? Но не прошло и года, и почти все основные производители слуховых аппаратов анонсируют системы «открытого протезирования». Ящики с тонкими трубками и вкладышами, похожими на дырявый парашют, стали обычным предметом пейзажа кабинетов слухопротезирования.
Как оказалось, эти непутевые микрозаушины отлично заменяют внутриушные аппаратов. И пациентам нравятся, и выглядят хорошо, и цена вменяемая. Дальше — больше. Активно развивается использование микротрубок со стандартными аппаратами. Оказалось, что при намного меньшей цене достигается неплохая косметика. В то же время стандартные аппараты имеют органы управления и работают на 13 батарейке дольше, чем их младшие микрособратья на 10 или 312 батарейке.
Phonak, не мудрствуя лукаво, использует тот же стандарт микротрубок, что и GN Resound. Siemens, Oticon со товарищи каждый разработал свои несовместимые разъемы. Печально, но против маркетинга не попрешь.
Что дает нам микротрубка кроме косметического эффекта? За счет небольшого внутреннего диаметра значительно снижается выход в высокочастотной области. Что понятно и не страшно. Микротрубки разрабатывались изначально для крутонисходящих потерь. Именно для тех ситуаций, когда восприятие низких частот сохранено и усиление в этой области отсутствует либо незначительно. Полностью открытый вкладыш пропускает «естественный» низкочастотный спектр, а усиленные высокие частоты добавляются аппаратом. Такая стратегия стала возможной после появления достаточно мощных адаптивных систем подавления обратной связи. Хотя в любом случае усиление на высоких частотах «придавливается». Как показывает практика, человек с крутонисходящей потерей все равно не способен воспринять максимально усиленные высокие. Что, вероятно, объясняется выраженным рекруитментом в этой области и адаптацией восприятия преимущественно за счет низких, средне-низких и средних частот.
Но все же часто возникают ситуации, когда полностью открытое протезирование не удовлетворяет потребностям в усилении низких частот за счет «утечки» и высоких за счет ограничений, налагаемых обратной связью.
GN Resound, как пионер технологии, предложил вкладыш-тюльпан. Который в большей степени обтурирует слуховой проход, что в какой-то мере решает проблему «утечки» низких и «свист» на высоких. Тюльпан все же недостаточно стабильно и жестко располагается в слуховом проходе и не создает полной обтурации. Что, с одной стороны, позволяет бороться с феноменом окклюзии, но с другой стороны, опасность обратной связи остается высокой и, соответственно, усиление на высоких должно быть ограничено.
Следующим этапом развития технологии стало использование индивидуальных вкладышей для микротрубок SlimTip (по версии Phonak). Причем в зависимости от размера вентиля можно добиться как практически полного открытого протезирования, так и полностью закрытой системы.
Наибольшее количество клиентов у российского слухопротезиста — это люди со средними потерями слуха 2-3 степени нисходящего характера. И теперь, с момента появления микротрубок и различных вариантов вкладышей, для любого пациента со слабой и средней потерей слуха можно предложить новый косметический вариант. К тому же сейчас стоимость микроаппаратов ниже внутриушных собратьев по семейству.

Какие же потери можно протезировать с использованием микротрубок?
Тоньше, тоньше и еще тоньше

1. Открытый вкладыш — «пробитый парашют» — полностью открытая система.
Предназначена для нисходящих потерь при сохранном или незначительном снижении восприятия в области низких частот и снижении слуха на высоких частотах до 50 дБ. Полностью исключается эффект окклюзии. Небольшое усиление в области высоких частот. При проведении теста обратной связи усиление выше 2 кГц всегда уменьшается до 15-20 дБ.
Черная линия — ограничение усиления. Усиление максимально снижено в диапазоне 2–4 кГц для предотвращения появления обратной связи.
Тоньше, тоньше и еще тоньше

2. Закрытый вкладыш — «тюльпан» — более окклюзионный вариант. Но все же за счет неплотного прилегания «лепестков» слуховой проход не обтурируется полностью. Подходит для потерь слуха нисходящего характера при наличии умеренного снижения восприятия в низкочастотном спектре и/или повышения порогов слуха до 60 дБ на высоких частотах. Тест обратной связи уменьшает усиление менее радикально, чем в предыдущем варианте. В зависимости от размеров и формы слухового прохода степень обтурации может быть весьма различной.
Черная линия — ограничение усиления. Усиление снижено в диапазоне 2–4 кГц в меньшей степени, чем в предыдущем случае.
Тоньше, тоньше и еще тоньше

3. Мощный вкладыш — «двойной парашют» — полностью обтурирующая система. Подходит для большинства потерь слуха 2-3 степени в случае отсутствия эффекта окклюзии.

4. Индивидуальный вкладыш для микротрубок — так как общего названия нет, называю «SlimTip» от Phonak — может быть выполнен в любом варианте, от открытого до полностью закрытого. Но при небольшом диаметре слухового прохода достаточно затруднительно выполнить широкий, более 3 мм, вентиль. Черная линия — ограничение усиления. При полной обтурации усиление ограничивается незначительно.
Тоньше, тоньше и еще тоньше

Мощный вкладыш и индивидуальный вкладыш без вентиля или с небольшим вентилем могут успешно использоваться для потерь с большим снижением восприятия на низких частотах, для плавнонисходящих, восходящих и горизонтальных аудиограмм. Также подобный вариант можно применять при крутонисходящих потерях в случае снижения порогов на высоких частотах более 60-70 дБ.
SlimTip — достаточно универсальный вариант. Преимущества по сравнению со «стандартными» вкладышами:

1) большая стабильность в ухе;
2) лучшая фиксация в слуховом проходе;
3) неизменность акустических характеристик при жевании, движении и при повторной установке в слуховой проход;
4) долговечность;
5) проще обрабатывать, чистить.

Тоньше, тоньше и еще тоньше
Конечно, за счет меньшего внутреннего диаметра заметно уменьшается ВУЗД в сравнении с обычным рожком и трубкой диаметром 2 мм. Наибольший эффект снижения ВУЗД проявляется в области высоких частот. Но, как мы заметили раньше, в любом случае, чем более открытый вкладыш, тем сильнее система регулирования обратной связи уменьшит усиление и, соответственно, выход в этом частотном диапазоне. К тому же большинство людей с легкими крутонисходящими и нисходящими потерями не способны в полной мере воспринимать якобы необходимые им по целевому усилению высокие частоты.
Эффекта уменьшения ВУЗД за счет малого диаметра звуковода лишены аппараты с ресивером в слуховом проходе (RITE, CRT, RIC), так как в таком случае сам звуковод отсутствует. Но снижение усиления при использовании открытого вкладыша и тюльпана остается прежним. Размещение ресивера непосредственно в слуховом проходе позволяет избежать появления резонансных пиков, характерных для звуководов, и расширить частотный ответ в высокочастотном диапазоне.
Тоньше, тоньше и еще тоньше
Какие преимущества дает нам использование микротрубок?

1. Косметический эффект. Тонкая трубка и микрозаушина по внешнему виду незаметнее многих внутриушных аппаратов.
2. Большая надежность в сравнении с внутриушными аппаратами, легче ремонт и обслуживание.
3. Снижение эффекта окклюзии и возможность в процессе работы с пациентом менять степень открытости системы.
4. Отсутствие скопления влаги в слуховом проходе (для открытых вкладышей).
5. Отсутствие необходимости пересылать слепки и ждать аппарат, как при изготовлении внутриушных аппаратов.
6. Ниже стоимость в сравнении с внутриушными аппаратами.
7. Возможность использования в полной мере направленных микрофонов, органов управления и дополнительных аксессуаров, особенно при сопряжении стандартной заушины с микротрубкой.
Можно придумать еще ряд преимуществ...

Как показали статистические данные по рынку слухопротезирования в Европе и США, с момента появления различных вариантов микротрубок и ресиверов в слуховом проходе доля внутриушных аппаратов значительно снизилась и падение продолжается. В 2007 году доля заушных аппаратов в США превысила долю внутриушных и составила 60% к 40% соответственно. В среднем, по Европе это соотношение составляет 80% заушных и 20% внутриушных аппаратов.