04 Август 2017

Монауральный подбор слуховых аппаратов пациентам с односторонней тугоухостью

(Tao Cui, AuD - Hearing Review - June 24, 2014)

Кому и как надо подбирать слуховые аппараты монаурально?

Tao Cui, AuD – аудиолог компании ReSound в Чикаго, ответственный за клинические испытания слуховых аппаратов. Работает в сотрудничестве с китайским отделением GN ReSound.
Односторонняя тугоухость (UHL) – распространенное состояние, которое без надлежащего вмешательства может привести к проблемам в обучении, речеязыковом развитии и социально-эмоциональных взаимоотношениях. Однако в литературе встречаются лишь отдельные упоминания особенностей подбора слуховых аппаратов таким пациентам. Мы предлагаем вам краткий обзор доступных источников и некоторые соображения по коррекции UHL.
В прошлом монауральный подбор слуховых аппаратов был общепринятым стандартом (рис. 1). В 1984 г. около 78,2% подборов были монауральными. В дальнейшем, когда преимущества бинаурального подбора слуховых аппаратов стали очевидными, соотношение монауральных и бинауральных подборов резко изменилось. Так, в 2008 г. лишь 25,7% подборов в США были монауральными. Лишь 10,2% людей с двусторонней тугоухостью приобретают/получают один слуховой аппарат [1]. У части таких пациентов в одном из ушей диагностируется некорригируемая тугоухость.
Монауральный подбор слуховых аппаратов
Рис. 1: Процент монауральных подборов среди всех пользователей слуховых аппаратов.

Это означает, что сегодня большинство людей с односторонне подобранными слуховыми аппаратами страдают односторонней тугоухостью (UHL). UHL – это тугоухость любой степени (от малой до глубокой) в одном из ушей, независимо от типа нарушения слуха. Под это определение подпадает любая стойкая тугоухость кондуктивного, сенсоневрального или смешанного типа. Распространенность UHL составляет 0,8-2,7 на 1000 новорожденных, 30-56 на 1000 детей школьного возраста и 7,9% у взрослых. UHL встречается у половины всех взрослых людей с тугоухостью [2,3].

Дети с UHL

К последствиям некорригированной UHL у детей всегда проявлялся огромный интерес. Исследованиями доказано существенное снижение показателей локализации звука у детей с UHL по сравнению с нормально слышащими детьми. Нарушения локализации возрастают по мере повышения степени UHL. Кроме того, показатели разборчивости речи у детей с UHL также существенно хуже, чем у их нормально слышащих сверстников. В других исследованиях доказано, что в условиях фонового шума показатели разборчивости речи у детей с UHL снижаются в еще большей степени [4].
Недавними исследованиями установлено, что у детей школьного возраста с UHL показатели развития устной речи (усвоение языка, устный выразительный язык и устный композитный язык) гораздо ниже, чем у братьев и сестер или нормально слышащих сверстников [5]. Академическая успеваемость детей с UHL также ниже, чем у нормально слышащих детей. Изучая успеваемость 60 детей с UHL, Bess и Tharpe [6] обнаружили, что 35% детей, как минимум, один раз оставались на второй год, а еще 13,3% детей потребовались специальные дополнительные занятия.
Подбор слуховых аппаратов младенцам с умеренным и более выраженным снижением слуха стал стандартной практикой, тогда как принятие решения о коррекции UHL все еще не имеет четких критериев. Мы по-прежнему не знаем, у каких детей риск возникновения образовательных проблем наиболее высок, а также не знаем о наиболее эффективных методах вмешательства для их устранения [7].
В одном из исследований, включавшем 46 детей с UHL в возрасте 6-12 лет, лишь половина детей когда либо прибегала к какой бы то ни было форме коррекции слуха: 13 (28%) пользовались FM-системой; 9 (20%) пользовались традиционными слуховыми аппаратами; у 3 (7%) использовалось контралатеральное перенаправление сигнала (CROS). Лишь у одного ребенка FM-система использовалась в сочетании с обычным слуховым аппаратом, несмотря на то, что у большинства этих детей отмечалась UHL тяжелой/глубокой степени [8].
Благодаря всеобщему скринингу слуха новорожденных, UHL можно выявить в течение первых трех месяцев жизни. Установлено, что подбор слуховых аппаратов вскоре после выявления тугоухости существенно снижает риск задержки речеязыкового развития, однако между выявлением малой или односторонней тугоухости и назначением слуховых аппаратов может пройти до 7 месяцев.
Кроме того, дети с UHL достаточно редко соглашаются носить слуховые аппараты. Поэтому слуховая депривация остается серьезной проблемой у этой категории детей. Слуховая депривация наиболее выражена в ранний период (1-2 года) [9].
В зависимости от типа, конфигурации и степени односторонней тугоухости, для ее коррекции можно использовать системы звукового поля, FM- системы, CROS-системы, костно-имплантируемые слуховые аппараты (BAHA) и даже кохлеарные импланты. В данной статье мы рассмотрим лишь подбор традиционных слуховых аппаратов.

Преимущества слуховых аппаратов

К преимуществам слуховых аппаратов относятся улучшение звуковосприятия, минимизация слуховой депривации, а также снижение слухового напряжения как в тишине, так и в шуме. Кроме того, они способствуют бинауральной обработке звука.
Johnstone с коллегами [10] изучали способность локализации звуков у детей 6-14 лет с UHL, пользовавшихся слуховыми аппаратами в плохо слышащем ухе. Согласно их результатам, слуховой аппарат может улучшить локализацию у части детей с UHL. В младшей группе улучшение локализации было значительным, тогда как у более старших детей результаты были хуже. Кроме того, время вмешательства оказывает существенное влияние на восстановление локализации. У детей, получивших слуховые аппараты раньше, отмечалось двустороннее преимущество, тогда как при более позднем начале использования аппаратов эффект сводился к двусторонним помехам. Без слуховых аппаратов показатели локализации у детей с UHL редко сравнимы с показателями нормально слышащих ровесников.
Подбор слухового аппарата показан некоторым людям с односторонней глухотой. Решение о подборе слухового аппарата должно приниматься на индивидуальной основе, с учетом предпочтений пациента или его семьи, а также аудиологических показателей, потребностей развития, образования и общения.
Использование слухового аппарата связано со степенью тугоухости. Пациенты с умеренно-тяжелой или более легкой степенью снижения слуха, скорее всего, положительно отнесутся к слуховому аппарату, тогда как людям с тяжелой или глубокой UHL он может быть вообще не показан.
Что касается времени, то старшие дети и взрослые с UHL, являющиеся кандидатами на слухопротезирование, должны начинать носить слуховой аппарат как можно раньше. В отношении младенцев с UHL до сих пор дискутируется вопрос о целесообразности назначения им аппарата до 18-месячного возраста. C одной стороны, неизвестно, какая степень UHL приводит к слуховой депривации и каков критический период назначения звукоусиления для ее предотвращения. С другой стороны, у детей старше 18 месяцев результаты аудиометрии более достоверны [9].

Соображения, касающиеся подбора слуховых аппаратов

Должны ли слуховые аппараты подбираться по-разному при одно- и двусторонней тугоухости? Однозначного ответа на этот вопрос не существует.
Следует отметить, что современные методы расчета параметров звукоусиления предназначены для людей с двусторонней тугоухостью. Хотя формула настройки может учитывать односторонний или двусторонний подбор слуховых аппаратов, она не создана специально для людей с UHL. Иными словами, мы до сих пор не знаем, предпочитают ли люди с UHL усиление, рассчитанное для монауральной или бинауральной потери слуха [7]. Но мы можем воспользоваться некоторыми эмпирическими данными, полученными при коррекции асимметричной тугоухости.
При первичной настройке помните, что некоторые программы переходят к монауральным расчетам, если к программатору подключен только один аппарат. Кроме того, следует учесть, что формула NAL-NL2 вносит бинауральную поправку как для взрослых, так и для детей, тогда как у формулы DSL 5.0 есть бинауральная поправка только для взрослых. У пациентов с UHL противоположное ухо слышит хорошо. Поэтому следует пользоваться бинауральной поправкой, учитывающей эффект бинауральной суммации, несмотря на то, что настраивается только один слуховой аппарат.
Как уже упоминалось, сведения о настройке аппаратов при UHL можно почерпнуть из литературы, посвященной асимметричной тугоухости. Задача коррекции асимметричной тугоухости – обеспечить звукоусиление, приводящее к созданию слитного образа, а не двух различных звуков, воспринимаемых каждым ухом в отдельности [11].
Одна из методик [12] достижения бинаурального слияния или баланса, используемая при асимметричной тугоухости, вполне применима к пациентам с UHL. Вначале следует определить уровень максимального комфорта для лучше слышащего уха. Он будет служить точкой отсчета для настройки усиления в хуже слышащем ухе. Затем спросите пациента, откуда он слышит ваш голос, если вы находитесь прямо перед ним. Меняйте усиление до тех пор, пока пациент не скажет, что слышит вас прямо посередине. Это гарантирует сбалансированность звука в обоих ушах. Можно дополнительно настроить усиление в хуже слышащем ухе в соответствии с предпочтениями пациента.

Функции слухового аппарата

Настройка слухового аппарата при UHL не ограничивается выбором амплитудно-частотной характеристики.
Регулятор громкости. Вполне логично начать обсуждение с встроенных элементов управления. Кнопка переключения программ вряд ли пригодится пациенту с UHL, тогда как наличие регулятора громкости является обязательным условием. Это связано с тем, что мы не знаем, как хуже слышащее ухо будет взаимодействовать с лучше слышащим ухом в реальной обстановке. Пациент должен иметь возможность регулировать громкость, чтобы она соответствовала лучше слышащему уху [11]. У меленьких детей может потребоваться отключение регулятора громкости в целях безопасности.
WDRC. Компрессия в широком динамическом диапазоне (WDRC) всегда предпочтительна при UHL. WDRC автоматически меняет усиление слухового аппарата в зависимости от уровня входного сигнала для обеспечения естественного восприятия громкости. Тихие звуки будут тихими, но слышимыми, а громкие воспринимаются как громкие, но не дискомфортные [7]. Доказано, что WDRC улучшает звуковосприятие и, по крайней мере, не снижает разборчивость речи по сравнению с линейным усилением [13].
Направленные микрофоны. У взрослых пациентов с UHL можно использовать направленные микрофоны в соответствии с их потребностями. У детей использование направленных микрофонов может быть эффективным в некоторых ситуациях, например, если источник целевого сигнала расположен перед слушателем; однако, замечено ухудшение показателей разборчивости при расположении источника целевого сигнала сбоку от слушателя. Использование направленных микрофонов должно основываться на способности ребенка поворачиваться в сторону целевого сигнала [14].
Использование направленных микрофонов у детей лимитировано недостаточным развитием рецептивного языка и необходимостью получения непредназначенной для прямого общения информации. Рекомендуется использовать направленные микрофоны в автоматическом режиме. Есть свидетельства в пользу того, что в автоматическом режиме направленные микрофоны вовремя переключаются из ненаправленного режима в направленный и наоборот в 90% случаев. Даже если 10% времени микрофон находится в "неправильном" режиме, весьма вероятно, что его использование у ребенка будет эффективным [7].
Беспроводные аксессуары. Дополнительные преимущества людям с UHL могут обеспечить слуховые аппараты с цифровыми беспроводными функциями. Такие аппараты могут получать звуковой сигнал из отдаленного источника, что существенно повышает отношение сигнал-шум (ОСШ), особенно в шумной обстановке. Примером такого беспроводного аксессуара может быть дистанционный микрофон, находящийся у собеседника или докладчика. Голос говорящего улавливается микрофоном и передается в слуховой аппарат беспроводным путем.
Одно из важных соображений, относящихся к использованию беспроводных аксессуаров, состоит в том, что, независимо от способа протезирования хуже слышащего уха, к акустическому сопряжению следует относиться как к открытому. Это связано с тем, что хорошо слышащее ухо не окклюдировано. Во избежание искажений, время поступления сигнала, переданного беспроводным путем в хуже слышащее ухо, не должно намного отличаться от поступления сигнала в лучшее ухо акустическим путем. Установлено, что при наличии больших вентов разборчивость речи может пострадать, если задержка передачи сигнала превышает 40 мс [15]. Поэтому используемая компанией ReSound собственная технология цифровой беспроводной передачи сигнала на частоте 2,4 ГГц должна рассматриваться как предпочтительная при UHL в связи с небольшой задержкой и отсутствием потребности в промежуточном устройстве [16].
Алгоритмы шумоподавления и понижения частоты. К шумоподавлению следует относиться так же, как и при бинауральном слухопротезировании. Установлено, что шумоподавление не улучшает и не ухудшает разборчивость речи у взрослых и детей школьного возраста, но может облегчать звуковосприятие в реальной обстановке. Что касается маленьких детей, то накопленных сведений пока недостаточно для того, чтобы рекомендовать использование шумоподавления при их слухопротезировании [14].
Еще одной распространенной функцией слуховых аппаратов стало понижение частоты (частотная компрессия, частотная трансляция или частотная транспозиция). Любой тип понижения частоты приводит к некоторому искажению звука. Поскольку хорошее ухо получает нормальный неискаженный звук, понижение частоты может создавать препятствия бинауральной обработке сигнала. Поэтому понижение частоты не подходит для коррекции UHL.
Минимизация искажений. У пациентов с UHL хорошее ухо служит эталоном воспринимаемого звучания, поэтому важно свести искажения к минимуму. Компрессия по выходу обеспечивает намного более высокое качество звука по сравнению с ограничением выходного сигнала путем пик-клипирования [17]. Поэтому для получения качества звука, сопоставимого с хорошим ухом, лучше воспользоваться слуховым аппаратом с компрессией по выходу.

Верификация

Независимо от используемой расчетной формулы, целевые параметры служат лишь отправной точкой для настройки. Основную работу всегда будет выполнять лучше слышащее ухо. Роль протезированного уха сводится к увеличению объема поступающей звуковой информации с целью повышения разборчивости и обеспечения бинауральной обработки сигнала. При тяжелой потере слуха усиленный звук может достигать мозга, но не приносить пользы. В таких случаях можно рассмотреть использование меньшего, чем предлагает расчетная формула, усиления [11].
Монауральный подбор слуховых аппаратов

Заключение

UHL – распространенное состояние, которое может привести к проблемам в обучении, речеязыковом развитии и социально-эмоциональных взаимоотношениях. Однако в литературе встречаются лишь отдельные упоминания особенностей подбора слуховых аппаратов таким пациентам, поэтому часть идей можно заимствовать из опыта коррекции асимметричной тугоухости. Необходимы дальнейшие исследования в этой области.
У части пациентов с UHL слуховой аппарат может стать хорошим средством реабилитации. Подбор слухового аппарата должен проводиться на индивидуальной основе, исходя из вашего опыта, возраста пациента, степени тугоухости, развития речи, коммуникационных потребностей, сопутствующих заболеваний и т.д. Не следует забывать и о других вариантах коррекции, таких как FM, CROS, BAHA и кохлеарный имплант, о чем надо информировать пациента.

Адрес для переписки с д-ром Tao Cui: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Литература
  • Kochkin S. MarkeTrak VIII: 25-year trends in the hearing health market. Hearing Review. 2009; 16(11):12-31.
  • Ross DS. Mild and unilateral hearing loss in children. Access Audiology. 2006;5(2)1-8.
  • Agrawal Y, Platz EA, Niparko JK. Prevalence of hearing loss and differences. Arch Intern Med. 2008; 168(14):1522-1530.
  • Tharpe AM. Unilateral and mild bilateral hearing loss in children: past and current perspectives. Trends Amplif. 2008;12(1):7-15.
  • Lieu JEC, Tye-Murray N. Karzon RK, Piccirillo JF. Unilateral hearing loss is associated with worse speech-language scores in children: a case-control study. Pediatrics. 2010;125(6):e1348-e1355.
  • Bess FH, Tharpe AM. Case history data on unilaterally hearing impaired children. Ear Hear. 1986;7:14-19.
  • McKay S, Gravel JS, Tharpe AM. Amplification considerations for children with minimal or mild bilateral hearing loss and unilateral hearing loss. Trends Amplif. 2008;12(1):43-54.
  • Lieu JEC, Tye-Murray N, Fu Q. Longitudinal study of children with unilateral hearing loss. Laryngoscope. 2012;122:2088-2095.
  • McKay S. Issues related to amplification for children with mild or unilateral hearing loss. National Workshop on Mild and Unilateral Hearing Loss: Workshop Proceedings. Breckenridge, Colo: Centers for Disease Control and Prevention; 2005.
  • Johnstone PM, Nabelek AK, Robertson VS. Sound localization acuity in children with unilateral hearing loss who wear a hearing aid in the impaired ear. J Am Acad Audiol. 2010;21:522-534.
  • Schum DJ. Asymmetrical sensorineural hearing loss: Fitting strategies. AudiologyOnline. Available at: http://www.audiologyonline.com/articles/asymmetrical-sensorineural-hearing-loss-fitting-12222
  • McSpaden JB, Brethower L. Achieving binaural fusion in asymmetric hearing losses. Hearing Review. 2007;14(5)[May]:40-41. Available at:http://www.hearingreview.com/2007/05/achieving-binaural-fusion-in-asymmetric-losses
  • McCreery RW, Venediktov RA, Jaumeiko JC, Leech HM. An evidence-based systematic review of amplitude compression in hearing aids for school-age children with hearing loss. Am J Audiol. 2012; 21:269–294.
  • McCreery RW, Venediktov RA, Jaumeiko JC, Leech HM. Am J Audiol. 2012;21:269-294. An evidence-based systematic review of directional microphones and digital noise reduction hearing aids in school-age children with hearing loss. Am J Audiol. 2012;21(2)[Dec]:295-312.
  • Whitmer WM, Brennan-Jones CG, Akeroyd MA. The speech intelligibility benefit of a unilateral wireless system. Int J Audiol. 2011;20:905–911.
  • Groth J, Anthonsen F. Fewer wires, less complexity, and more connections: The new challenge for wireless hearing instruments. Hearing Review. 2010;17(6):28-36.
  • American Academy of Audiology. American Academy of Audiology Clinical Practice Guidelines: Pediatric Amplification. June 2013.