31 Июль 2017

20 вопросов: Использование апробированных расчетных формул – Что бы сегодня сказал об этом Дэнис?

Гус Мюллер, профессор аудиологии, Университет Вандербильта

Mueller, H.G. (2015, May). 20Q: Today's use of validated prescriptive methods for fitting hearing aids - what would Denis say? AudiologyOnline,
Article 14101. Retrieved from http://www.audiologyonline.com

Люди, собирающиеся приобрести слуховые аппараты, часто занимаются поисками лучшего бренда, как если бы они покупали телевизор или посудомоечную машину. Между тем, мы понимаем, что важен не бренд, а то, как запрограммированы слуховые аппараты для конкретного пациента. Неправильная настройка может превратить лучший из предлагаемых на рынке слуховых аппаратов в худший из звукоусилителей. Как избежать этого?
Прежде всего, нам нужна хорошая отправная точка, которую нам не пришлось бы выбирать самостоятельно. В 2012 году Эрл Джонсон (доктор аудиологии, профессор Государственного университета Восточного Теннесси) отметил, что даже если у нас есть общее представление о том, какое усиление необходимо данному пациенту, современный многоканальный слуховой аппарат предлагает нам на выбор около 1430 возможных вариантов амплитудно-частотной характеристики. И это только для одного уровня входного сигнала. К счастью, мы можем положиться на апробированные расчетные формулы, такие как NAL-NL2 или DSL v5. Их создатели уже выполнили за нас эту адскую работу.
Можно было бы, конечно, воспользоваться собственными расчетными формулами производителей слуховых аппаратов. Однако исследования свидетельствуют о том, что такой подход несколько рискован, я бы сказал – очень рискован. Одна из самых удачных работ на эту тему была опубликована Ron Leavitt и Carol Flexer (2012). Авторы проверили разборчивость речи посредством теста QuickSIN, используя премиальные модели слуховых аппаратов шести ведущих производителей. Вначале аппараты были настроены в соответствии с расчетными формулами производителей, а затем – по формуле NAL-NL1. В последнем случае результаты QuickSIN были лучше в среднем на 7 дБ ОСШ, а для двух аппаратов – на 10 дБ ОСШ. Этого различия вполне достаточно для кардинального изменения качества жизни пациента.
Итак, мы знаем, что для настройки слуховых аппаратов нам нужна надежная отправная точка. Мы знаем, что апробированные расчетные формулы могут дать нам такую отправную точку. Мы также знаем, что апробированные формулы обеспечивают лучшие результаты по сравнению с собственными формулами производителей. Но как мы пользуемся этим на практике? Об этом – наша статья.

1. Итак, Дэнис...

Дэнис Бирн – известный австралийский аудиолог. Он скончался в 2000 году, поэтому основные его работы были опубликованы в «доцифровую» эпоху. Он не был пионером использования расчетных формул для настройки слуховых аппаратов, но его исследования, отличающиеся изрядной долей самокритики, позволяют считать его «отцом» научного подхода к выбору параметров звукоусиления.

2. Произнося «расчетная формула» и «Австралия», мы прежде всего подразумеваем формулу NAL (Национальные акустические лаборатории). Это его детище?

Да, конечно. В известном смысле это справедливо и сегодня, потому что базовые принципы, лежавшие в основе первых версий NAL, остаются неизменными. Немного истории. В 1976 году в журнале Scandinavian Audiology появилась статья австралийских авторов о новом методе расчета усиления слуховых аппаратов. Статья была написана доктором Бирном и его коллегой доктором Уиллом Тоннисоном. Несмотря на прекрасные отзывы, сам метод не получил широкого распространения в США. В то время многие аудиологи были убеждены, что для выбора подходящего слухового аппарата следует пользоваться речевой аудиометрией, и отдавали предпочтение методу Бергера, появившемуся незадолго до этого.
К моменту выхода пересмотренной австралийской формулы, NAL-R (Byrne, Dillon, 1986), «климат» в США существенно изменился. Появились удобные в использовании системы для измерений в реальном ухе, и большинство аудиологов стали склоняться к методам настройки слуховых аппаратов, основанным на предписанном усилении. Этому способствовали цветные логарифмические линейки (рис. 1), облегчавшие расчеты по формуле NAL-R. C их помощью было достаточно просто рассчитать необходимые параметры при настройке набиравших популярность внутриушных слуховых аппаратов.
Использование апробированных расчетных формул
Рис. 1: Логарифмические линейки, использовавшиеся в 1980-х годах при настройке слуховых аппаратов по формуле NAL. Линейки использовались для расчета уровня выхода слуховых аппаратов в куплере объемом 2 см3 в соответствии с целевыми предписаниями NAL. Существовали отдельные линейки для заушных, внутриушных и карманных слуховых аппаратов.

Вскоре метод NAL-R был включен в оборудование для измерений в реальном ухе; при этом автоматически рассчитывались целевые значения вносимого усиления. Очень быстро NAL-R стал самым популярным методом расчета параметров настройки слуховых аппаратов в США и, возможно, во всем мире. В это же время Харви Диллон вошел в группу разработчиков алгоритмов NAL.

К началу 1990-х годов широкое распространение получили нелинейные слуховые аппараты, что привело к созданию первой нелинейной версии NAL, а именно – NAL-NL1. Около пяти лет назад формула была пересмотрена, и теперь вместо нее все чаще используется NAL-NL2.

3. Спасибо за обзор. Так что же все-таки сказал бы Дэнис?

Начинающим аудиологам он, вероятно, сказал бы, что не существует разумной альтернативы использованию предписывающих расчетных формул при настройке слуховых аппаратов. Даже в таком простом деле, как выбор максимального усиления или аппарата, подходящего данному пациенту, следует мысленно пользоваться «рудиментарным» вариантом расчетной формулы. Вот цитата из одной из работ Дэниса, опубликованной в 1982 году:
«Единственный стоящий перед нами выбор состоит не в том, пользоваться или не пользоваться теоретическими методами расчета, а в том, каким именно методом воспользоваться. При этом мы должны признаться самим себе, что только в этом случае мы сможем выявить свои ошибки».
Я думаю, что Дэнис еще добавил бы, что он несколько разочарован тем, что современные аудиологи чаще всего игнорируют результаты проделанной им и его коллегами работы и предпочитают пользоваться собственными алгоритмами производителей слуховых аппаратов.

4. Действительно, собственные алгоритмы производителей наиболее популярны, но разве они не являются методами предписания параметров звукоусиления?

В каком-то смысле, да. Но ключевым словом здесь является «апробированный». Это, в первую очередь, относится к оптимальным уровням эффективности и удовлетворенности, что почти всегда соответствует хорошей слышимости и разборчивости речи. Конечно, можно возразить, что под апробированностью понимается достижение «наивысших показателей первичного принятия аппарата» или «наибольшей естественности звучания» или «наименьшей вероятности возникновения обратной связи». Но как быть, если все эти «преимущества» реализуются в ущерб реальной эффективности слухового аппарата? Я не видел серьезных статей, в которых проводится сравнение эффективности собственных расчетных формул производителей с апробированными алгоритмами NAL или DSL.

5. А если просто полагаться на собственный опыт подбора слуховых аппаратов? Многие аудиологи говорят, что они с самого начала меняют исходную настройку для достижения лучших результатов.

Не секрет, что апробированные методы настройки слуховых аппаратов, такие как NAL-NL2, рассчитаны на «среднего» пациента, поэтому в ряде случаев следует прибегнуть к некоторому изменению исходных параметров. Но в любом случае надо с чего-то начать. Если вы знаете аудиолога, обладающего лучшей отправной точкой, чем NAL-NL2 или DSL v5, попросите его побыстрее опубликовать этот алгоритм.
В ноябре 2001 года Харви Диллон прочитал лекцию, посвященную памяти Дэниса Бирна, на ежегодном заседании Американской ассоциации речи и слуха. Стенограмма этой лекции была впоследствии опубликована на сайте AudiologyOnline (Dillon, 2001). Я очень советую всем ознакомиться с полной версией стенограммы, но вот выдержка, напрямую относящаяся к заданному вами вопросу:
Время от времени Дэнис сталкивался с критиками его работы, утверждавшими, что они подбирают и настраивают слуховые аппараты, основываясь на собственном «практическом опыте». Более того, они заявляли, что их методы эффективнее любой расчетной формулы, потому что они учитывают намного больше аспектов, связанных с конкретным пациентом, чем любой предписывающий алгоритм. Не отрицая того, что пациент – это не только аудиограмма, Дэнис не считал опору на «опыт» научным аудиологическим подходом. Его отношение к этому вопросу можно обобщить тремя высказываниями:
  • Если вы не можете представить в письменной форме используемые вами правила, вы, скорее всего, не понимаете, что делаете.
  • Если правило не написано, никто не сможет им воспользоваться и никто не сможет проверить, лучше оно или хуже любого альтернативного подхода.
  • Если у вас нет критериев оценки вашего метода, вы не сможете его исправить или улучшить.

6. Хорошо, давайте на время забудем о «практическом опыте». Вернемся к собственным формулам производителей – проводилось ли их сравнение с такими методами, как NAL?

Такие работы есть. Я упоминал некоторые из них в своей прошлогодней статье в AudiologyOnline (Mueller, 2014a), поэтому я не буду подробно на этом останавливаться. Напомню лишь, что в лабораторных условиях показатели разборчивости речи пациентов намного выше при использовании формулы NAL (Leavitt, Flexer, 2012). Кроме того, известно, что в реальных условиях большинство пациентов предпочитают NAL любым собственным формулам, причем это предпочтение отражается в таких показателях самооценки, как APHAB (Краткая анкета оценки преимуществ слухового аппарата) (Abrams, Chisolm, McManus, McArdle, 2012).

7. Эти данные были получены несколько лет назад. Появились новые слуховые аппараты и новое программное обеспечение. Может быть, с новыми собственными формулами дела обстоят лучше?

Не думаю. Позвольте вкратце рассказать о проекте, реализованном в Университете Северного Колорадо, результаты которого недавно опубликованы в Hearing Review (Sanders и соавт., 2015). Эти данные были получены в октябре 2014 года, поэтому можно считать, что они основаны на современных слуховых аппаратах и программах. Мы изучили уровень выхода в реальном ухе (16 ушей) для премиальных аппаратов, настроенных по собственным формулам пяти ведущих производителей. Использовали анализатор Audioscan Verifit при трех входных уровнях речевого сигнала – 55, 65 и 75 дБ УЗД. Результаты представлены на рис. 2.
Использование апробированных расчетных формул
Рис. 2: Средние значения УЗД в слуховом проходе при бинауральном подборе слуховых аппаратов опытному пользователю (собственные формулы пяти ведущих производителей, малая/умеренная нисходящая тугоухость). Входной уровень (слева направо): 55, 65 и 75 дБ УЗД. Для примера приведены целевые значения NAL-NL2 (заимствовано из Sanders и соавт., 2015).

Расчеты выполнены для нисходящей тугоухости – от 25 дБ на низких частотах до 70 дБ на высоких частотах. Для сравнения приведены также целевые значения NAL-NL2. Обратите внимание, что параметры, рассчитанные по собственным формулам производителей, различаются на 5-8 дБ. Что еще важнее, профиль выходного сигнала, рассчитанного по собственным формулам, существенно отличается от NAL-NL2. Максимальное усиление приходится на область 1500-2000 Гц, а не на более высокие частоты, где потеря слуха максимальна. У этого гипотетического пациента пороги слышимости на частоте 3000-4000 Гц составляли 60-70 дБ, поэтому снижение слышимости из-за обратной связи не должно быть проблемой, и я не понимаю логику такого избыточного усиления в среднечастотной зоне.

8. Вы тестировали разборчивость речи при этих настройках?

Нет, но мы принимали во внимание индекс разборчивости речи (SII), автоматически вычислявшийся использовавшимся оборудованием. На рис. 3 представлены значения SII для всех трех уровней входного сигнала в сравнении с NAL-NL2.
Использование апробированных расчетных формул
Рис. 3: Средние значения SII (вычисленные прибором Audioscan Verifit) для собственных расчетных формул (опытный пользователь, бинауральный подбор, малая/умеренная нисходящая тугоухость) пяти ведущих производителей. Представлены данные для уровней входного сигнала 55, 65 и 75 дБ УЗД. В качестве сравнения сравнения приведены значения SII, рассчитанные для настройки, выполненной по формуле NAL-NL2 (заимствовано из Sanders и соавт., 2015).

Очевидно, что при уровне входного сигнала 55 дБ SII, полученный для большинства собственных расчетных формул, существенно отличается от SII для NAL-NL2. По мере повышения уровня входного сигнала различия сокращаются. Наиболее консервативный вариант настройки при уровне входного сигнала 55 дБ соответствует слуховому аппарату НА-4, SII которого составлял всего 0,25, тогда как SII NAL-NL2 достигал 0,47. В определенных условиях повышение SII с 0,25 до 0,47 обеспечивает существенное повышение разборчивости речи.

9. По крайней мере, на высоких уровнях входного сигнала SII сходен с NAL-NL2?

Согласно графикам, да. Но я не уверен, что это справедливо для реальной обстановки, особенно, если пациент может самостоятельно регулировать громкость своих слуховых аппаратов. Вернемся к рис. 2 и посмотрим на выход слухового аппарата НА-3 при уровне входного сигнала 75 дБ. У этого слухового аппарата при таком уровне входа наблюдался приблизительно такой же SII, как и у NAL. Обратите внимание, что выход аппарата в области средних частот (1000-2000 Гц) приблизительно на 10 дБ выше, чем у NAL. Могут ли расчеты NAL настолько отличаться от предпочтительной громкости в этом частотном диапазоне? Я думаю, что для многих пациентов звук окажется слишком громким, они будут вынуждены снизить громкость своих слуховых аппаратов, а это приведет к падению SII (которое скажется также и на средних и низких входных уровнях). Да, конечно, пациенты могут убавить громкость и в аппаратах, настроенных по формуле NAL-NL2, но при оптимизации усиления по всем частотам это менее вероятно.

10. Так почему же некоторые аудиологи пользуются собственными формулами производителей? Может быть это не столь важно, потому что у большинства взрослых пациентов аппараты настроены по формуле NAL?

Это важно. По самым оптимистичным предположениям не более 10% слуховых аппаратов настроены в соответствии с целевыми значениями NAL. Вот почему я обратился к теме «Что бы сказал Дэнис?»

11. Не может быть! Откуда у вас эти цифры?

Постараюсь объяснить.

Во-первых, очевидно, что если вы не пользуетесь измерениями в реальном ухе, вы не настраиваете слуховые аппараты в соответствии с целевыми значениями. Совпадение кривых на экране программы настройки ни о чем не говорит. Если хотите, мы подробнее поговорим об этом в дальнейшем. Поэтому, прежде всего, мы должны разобраться, каков процент аудиологов, использующих измерения в реальном ухе при подборе слуховых аппаратов. Вероятно, их не больше 20-30% (см. Mueller, 2014a; Mueller, Picou, 2010).
Во-вторых, давайте разберемся, сколько аудиологов пользуются формулой NAL (или DSL) при настройке слуховых аппаратов взрослым пациентам. Производители слуховых аппаратов утверждают, что около 75% их клиентов используют «собственную формулу производителя». Это – не голословное утверждение. Оно основано на отчетах об использовании программного обеспечения практикующими аудиологами. Можно предположить, что кто-то вначале настраивает слуховые аппараты по собственной формуле производителя, а затем проводит верификацию в реальном ухе, используя целевые значения NAL, однако это крайне маловероятно.

Кроме того, несколько лет назад мы с Эрин Пику изучали использование измерений в реальном ухе (Mueller, Picou, 2010). Мы попросили респондентов, позиционирующих себя как постоянно применяющих измерения в реальном ухе, ответить, для чего они проводят подобные измерения. Им предлагалось выбрать один из четырех вариантов ответа, один из которых представлялся нам наиболее логичным: «чтобы добиться целевых значений усиления и/или выхода (согласно NAL или DSL), измеряемых в реальном ухе». Лишь 27% опрошенных выбрали этот вариант ответа.
Итак, лишь около 25% аудиологов изначально выбирают формулу NAL в программе настройки. Лишь около 30% из них проводят измерения в реальном ухе и многие делают это не для того, чтобы верифицировать предписанные параметры. В результате лишь около 10% (или меньше) аудиологов действительно настраивают слуховые аппараты согласно NAL.

12. Вы полагаете, что, выбрав в программе «настройка по NAL», мы на самом деле не получаем настройку по NAL в реальном ухе? Почему?

Точно не скажу, но это не такая уж ошеломляющая новость. Еще в 2003 году об этом писали Дэвид Хокинс и Джоди Кук. А всего лишь три года назад Aazh, Moore и Prasher (2012) обнаружили, что из 51 настройки, выполненной по формуле NAL, включенной в программу производителя, соответствие предписаниям NAL-NL1 в пределах ±10 дБ отмечалось лишь в 29% случаев. Это касалось только одного производителя, но, к сожалению, такая же картина наблюдается и у других производителей слуховых аппаратов.

13. Откуда вы знаете, что это типично для всех производителей слуховых аппаратов?

Сравнение настройки, выполненной по формуле NAL-NL2, включенной в программу производителя, с целевыми настройками NAL-NL2 для реального уха было частью уже упоминавшейся выше работы Sanders и соавт. (2015). Условия выполнения измерений в целом соответствовали описанным выше (16 ушей, нисходящая аудиограмма, двусторонний подбор, опытный пользователь). Результаты представлены на рис. 4.
Использование апробированных расчетных формул
Рис. 4: Средние отклонения (дБ) параметров, настроенных по формуле NAL-NL2 в программе производителя (опытный пользователь, двусторонний подбор, нисходящая аудиограмма), от предписанных значений NAL-NL2. Нулевая линия соответствует точному совпадению с NAL-NL2. Представлены результаты, полученные для аппаратов пяти ведущих производителей. Уровень входного сигнала (слева направо): 55, 65 и 75 дБ УЗД (заимствовано из Sanders и соавт., 2015).

Графики представляют собой отклонение от целевых значений; нулевая линия соответствует точному совпадению с предписаниями NAL-NL2 для реального уха. Очевидно, что, за исключением слухового аппарата НА-5, значения выхода существенно отличаются от предписаний NAL-NL2. Для всех производителей характерны следующие закономерности:
  • Меньшее усиление тихих звуков
  • Спад высоких частот после 2000 Гц
  • Завышенное усиление на средних частотах по сравнению с предписаниями NAL-NL2, особенно при уровне входа 75 дБ
  • Более линейное усиление, чем предписано формулой NAL-NL2

Любопытно, что у 4 из 5 производителей полученные результаты довольно близко соответствуют собственным расчетным формулам этих производителей. Кроме того, результаты в большей степени похожи на NAL-NL1, чем на NAL-NL2.

14. Как выглядят эти настройки на экране программы производителя?

Для частот свыше 1000 Гц показанный на экране выход не отличался от целевых кривых NAL-NL2 более, чем на 1 дБ.

15. Может ли оказаться, что в исследовании принимали участие люди с "необычными" ушами, данные которых повлияли на общий результат?

Значительное несоответствие в высокочастотной области (за исключением настроек слухового аппарата НА-5) было получено у всех испытуемых. По данным Sanders и соавт. (2015) отдельные результаты 80 настроек (16 ушей х 5 аппаратов) при уровне входного сигнала 55 дБ УЗД выявили, что в 59 из 80 случаев (74%) измеренный выход отличался от предписания NAL-NL2 на 10 дБ и более, по крайней мере, на одной частоте (250-4000 Гц). Если исключить из статистики слуховой аппарат НА-5 (достаточно близко соответствовавший NAL-NL2), окажется, что отклонение на 10 дБ и более от предписаний NAL-NL2 наблюдается в 86% случаев. Несколько лучшее соответствие предписаниям NAL-NL2 отмечено при уровне входного сигнала 65 дБ УЗД. Тем не менее, отклонение уровня звукового давления в слуховом проходе на 10 дБ и более от расчетного наблюдалось в 55% случаев. Почти всегда это происходило на высоких частотах.

16. Вы сказали, что настройка по формуле NAL-NL2 у производителей была несколько более линейной...

Да. Именно поэтому отклонение от предписанных значений на высоких частотах уменьшается с повышением уровня входного сигнала. Неудивительно, что собственные формулы настройки производителей еще более линейны. Это хорошо заметно на рис. 2. Обратите внимание, что для входного сигнала 55 дБ УЗД предписанный по формуле NAL-NL2 выход составляет 73-75 дБ УЗД в диапазоне частот 2000-4000 Гц. Для уровня входного сигнала 75 дБ УЗД предписания NAL-NL2 составляют 82-85 дБ УЗД в том же частотном диапазоне, т.е. прирост входного сигнала на 20 дБ приводит к приросту выхода на 10 дБ – этого следует ожидать при величине динамического диапазона 40-45 дБ. Теперь взглянем на какой-нибудь из тестировавшихся слуховых аппаратов, например, НА-3. Вы видите, что при повышении уровня входного сигнала с 55 до 75 дБ УЗД уровень выхода повышается с 65 до 85 дБ УЗД. Это значит, что на 20 дБ прироста входа приходится 20 дБ прироста выхода!

17. Вернемся к людям, чьи аппараты настроены по NAL. Может быть их больше, чем вы думаете, потому что они пользуются обучаемыми слуховыми аппаратами, использующими стратегию NAL?

Я думаю, что это маловероятно, но вопрос интересный и заслуживает отдельного разговора. Существует два разных подхода к обучаемым слуховым аппаратам (см. Mueller, 2014b). В одном случае пользователь обучает свои слуховые аппараты, регулируя усиление и/или частотную характеристику в различной акустической обстановке. В другом случае обучение контролируется аудиологом. При этом усиление слуховых аппаратов изначально настраивается ниже нужного уровня, после чего происходит постепенное автоматическое его повышение (например, на 1 дБ в неделю в течение 6 недель). Предполагается, что при таком плавном повышении усиления пользователю легче привыкнуть к слуховым аппаратам. В первом случае пользователь должен иметь возможность легко менять усиление аппаратов (регулятор громкости, пульт управления); он должен делать это регулярно, чтобы процесс обучения был успешным. Во втором случае пациент не должен иметь доступа к управлению аппаратом, т.к. своими действиями он может воспрепятствовать программируемому повышению усиления.
При пользовательском обучении слуховые аппараты изначально настроены по NAL, поэтому окончательная настройка также будет достаточно близка к предписаниям NAL (Palmer, 2012; Keidser, Alamudi, 2013). Это верно даже в отношении опытных пользователей, в течение нескольких лет носивших слуховые аппараты, настроенные не по NAL (Mueller, Hornsby, 2014). Известно также, что если начать обучение с более низкого уровня, чем предписание NAL (например, на 6 дБ), пациенты не доведут его до целевых значений (Mueller, Weber, Hornsby, 2008). Напомню, что все собственные формулы, а также алгоритмы NAL производителей давали уровень усиления ниже истинного NAL на частотах свыше 2000 Гц для тихих и средних входных сигналов.
Обучение, контролируемое аудиологом, также может завершиться достижением предписаний NAL, но только в том случае, если исходная настройка обладала тем же спектром выходного сигнала, что и предписание NAL, и просто требовала некоторого повышения уровня усиления. Однако, чтобы это работало, необходимо предварительно верифицировать выходные параметры с помощью измерений в реальном ухе, что делается крайне редко. Поэтому я не думаю, что использование какого-либо из вариантов обучаемых аппаратов приводит к увеличению числа пациентов, пользующихся истинной настройкой NAL.

18. Я чаще всего пользуюсь формулой NAL-NL2, но меня беспокоит, что иногда целевые значения NAL находятся ниже порогов пациента. Существует мнение, что в таких случаях нужно просто игнорировать целевые значения и повышать усиление. Вы согласны с этим?

Нет. Разве мы уже не говорили о конфликте практического опыта и десятилетий исследований? То, что вы упомянули, часто наблюдается при нисходящей тугоухости с порогами 70-75 дБ ПС и выше в диапазоне 3000-6000 Гц. Это относится не только к NAL, но и к DSL при настройке аппаратов для взрослых пациентов. На рис. 5 приведены результаты, полученные для гипотетического пациента с нисходящей тугоухостью до 80 дБ на высоких частотах. Я выбрал взрослого мужчину, опытного пользователя, бинауральное протезирование.
Использование апробированных расчетных формул
Рис. 5: Гипотетический пациент с нисходящей тугоухостью, достигающей 80 дБ ПС на высоких частотах (взрослый мужчина, опытный пользователь, бинауральный подбор). Показаны целевые значения (тихие, средние и громкие звуки) для NAL-NL2 (слева) и DSL v5 (справа).

Слева вы видите целевые значения NAL-NL2 для тихих, средних и громких входных звуков, а справа – то же самое для DSL. Эти целевые значения LTASS (долгосрочный средний речевой спектр) несколько выше для DSL на высоких частотах. Обратите внимание, что обе формулы задают целевые значения, не достигающие порогов слышимости на частоте 4000 Гц. Меня это не беспокоит, и вот почему:

Во-первых, LTASS – это средняя величина. Речевые пики будут на 10-12 дБ выше и, соответственно, могут быть слышны. Лучшее представление о слышимости могло бы дать отображение амплитудного диапазона (например, от 30-го до 99-го процентиля) усиленного речевого сигнала. Это возможно почти у всех моделей оборудования для измерений в реальном ухе.
При снижениях слуха, подобных тому, что показано на рис. 5, важно учитывать эффективную слышимость. Действительно ли приведет повышение слышимости на этих высоких частотах к улучшению разборчивости речи? Существуют условия, при которых дополнительная слышимость минимально сказывается на результатах (см. Ching, Dillon, Katsch, Byrne, 2001).
У каждого пациента есть свой предпочтительный уровень громкости. Вполне вероятно, что добавление громкости на этих высоких частотах заставит пациента снизить громкость аппарата. А это приведет к уменьшению усиления на средних частотах, где слышимость играет важную роль в разборчивости речи.
И, наконец, маловероятно, что разработчики NAL и DSL одинаково ошибаются.
Как неоднократно отмечал Харви Диллон (например, Dillon, 2006), каждому пациенту выделен определенный бюджет усиления/громкости. Если вы подошли к лимиту бюджета, каждый лишний децибел, «потраченный» на одной частоте, приведет к «урезанию» децибелов на другой частоте. Выбирайте частоты аккуратно – «тратьте» громкость только на тех частотах, которые вносят наибольший вклад в разборчивость речи.

19. Если апробированные расчетные формулы дают лучшие результаты и их легче верифицировать в реальном ухе, почему же они не используются повсеместно?
Это вопрос на миллион долларов. Я не знаю ответа.

20. Считаете ли вы, что в будущем положение улучшится?

Как говорили Нильс Бор, Марк Твен и, кажется, Йоджи Берра, «трудно предсказывать, особенно будущее»! Апробированные методы расчета усиления слуховых аппаратов существуют уже около 50 лет, а оборудование для их верификации в реальном ухе – более 30 лет. Если бы аудиологи хотели перейти на эти формулы, они давно бы уже это сделали. Однако, в последнее время произошел ряд событий, свидетельствующих о возможных подвижках в нужном направлении.
В последние 10 лет появилась возможность автоматической настройки слуховых аппаратов в соответствии с целевыми параметрами, замеренными в реальном ухе. Вы просто сидите перед экраном и наблюдаете за процессом. Исследований, посвященных этому методу, немного, но он представляется вполне достоверным и надежным. К сожалению, в настоящее время такой подход ограничивается парой производителей и одной или двумя системами для измерений в реальном ухе. Однако, в последнее время к реализации данной задачи подключаются новые производители слуховых аппаратов и измерительных систем. Это в очевидности облегчит процесс настройки в соответствии с целевыми установками и, как следствие, приведет к увеличению числа приверженцев данного метода.
Второй фактор, способный повлиять на культуру настройки слуховых аппаратов, – участие крупных сетевых магазинов в продаже и настройке слуховых аппаратов. Во многих из них (если не во всех) используется настройка согласно предписанным параметрам с использованием измерений в реальном ухе.

Заставит ли это частных диспенсеров пойти по такому же пути?

Но вернемся к основному вопросу. Что бы сказал об этом Дэнис? Около 20 лет назад, в статье, опубликованной в журнале JAAA (1996), он высказал опасение, что в будущем настройка слуховых аппаратов будет проводиться не по апробированным алгоритмам, а в соответствии с формулами, предложенными производителями слуховых аппаратов. Вот, что он пишет (с. 378):

«Такой сценарий развития событий вызывает опасения – как научные, так и философские. С научной точки зрения, есть опасение, что усиление слуховых аппаратов будет предписываться разнообразными собственными формулами производителей, лишь немногие из которых будут апробированы в серьезных исследованиях. Возможная философская проблема может состоять в том, что у специалиста, отвечающего за пациента, отберут управление процессом настройки аппарата.»

Литература
  • Aazh, H., Moore, B.C., Prasher, D. (2012). The accuracy of matching target insertion gains with open-fit hearing aids. American Journal of Audiology, 21(2),175-80.
  • Abrams, H.B., Chisolm, T.H., McManus, M., McArdle, R. (2012). Initial-fit approach versus verified prescription: comparing self-perceived hearing aid benefit. Journal of the American Academy of Audiology, 23(10),768-78.
  • **Byrne, D. (1982) Theoretical approaches for hearing aid selection. In Studebaker GA, Bess FH. The Vanderbilt hearing-aid report. Upper Darby, PA: Monographs In Contemporary Audiology, 175-179.
  • Byrne, D. (1996) Hearing aid selection for the 1990s: where to? Journal of the American Academy of Audiology, 7, 377–395.
  • Byrne, D., Tonnison, W. (1976). Selecting the gain of hearing aids for persons with sensorineural impairments. Scandanavian Audiology, 5, 51–59.
  • Byrne, D., Dillon, H. (1986) The National Acoustic Laboratories’ (NAL) new procedure for selecting the gain and frequency response of a hearing aid. Ear Hearing, 7, 257–265.
  • Ching, T.Y., Dillon, H., Katsch, R., Byrne, D. (2001). Maximizing effective audibility in hearing aid fitting. Ear Hearing, 22(3), 212-24.
  • Dillon, H. (2006). What’s new from NAL in hearing aid prescription. Hearing Journal, 59(10),10-16.
  • Dillon, H. (2001, December). The research of Denis Byrne at NAL: Implications for clinicians today. AudiologyOnline. Retrieved from: http://www.audiologyonline.com/
  • Hawkins, D., Cook, J. (2003). Hearing aid software predictive gain values: How accurate are they? Hearing Journal, 56(7), 26-34.
  • Johnson, E. (2012, April) 20Q: Same or different - Comparing the latest NAL and DSL prescriptive targets. AudiologyOnline, Article 769. Retrieved from: http://www.audiologyonline.com/
  • Keidser, G., Alamudi, K. (2013). Real-life efficacy and reliability of training a hearing aid. Ear Hearing, 34(5), 619-629.
  • Leavitt R., Flexer, C. (2012). The importance of audibility in successful amplification of hearing loss. Hearing Review, 19(13), 20-23.
  • Mueller, H.G. (2014a). 20Q: Real-ear probe-microphone measures - 30 years of progress? AudiologyOnline, Article 12410. Retrieved from: http://www.audiologyonline.com
  • Mueller, H.G. (2014b). Trainable hearing aids - Friend or foe for the clinician? AudiologyOnline, Article 12774. Retrieved from: http://www.audiologyonline.com
  • Mueller, H.G., Hornsby, B.W.Y. (2014, July). Trainable hearing aids: the influence of previous use-gain. AudiologyOnline, Article 12764. Retrieved from: http://www.audiologyonline
  • Mueller, H. G., Hornsby, B., Weber, J. (2008). Preferred hearing aid gain using trainable hearing aids. Journal of the American Academy of Audiology, 19(10), 758-773.
  • Mueller, H.G. Picou, E.M. (2010) Survey examines popularity of real-ear probe-microphone measures. Hearing Journal, 63(5), 27-32.
  • Palmer, C. (2012, August). Implementing a gain learning feature. AudiologyOnline, Article 11244. Retrieved from: http://www.audiologyonline.com/
  • Sanders, J., Stoody, T., Weber, J.E., Mueller, H.G. (2015). Manufacturers’ NAL-NL2 fittings fail real-ear verification. Hearing Review, 21(3), 24-32.