Особенности поражения вестибулярной функции при болезни Меньера

Особенности поражения вестибулярной функцииЧлен-корр. РАН, засл. деятель науки РФ, проф. В.Т. ПАЛЬЧУН, к.м.н. А.Л. ГУСЕВА, к.м.н. С.Д. ЧИСТОВ

Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез болезни Меньера (БМ) во многом не выяснены. В настоящее время преобладающей является теория эндолимфатического гидропса (водянки), а патогенез приступов головокружения и тугоухости объясняют микроразрывами мембраны Рейснера при перерастяжении перепончатого лабиринта и токсическим действием ионов калия на волосковые клетки слухового и вестибулярного рецепторов.

В межприступный период пациент, страдающий БМ, как правило, отмечает только снижение слуха, не предъявляя жалоб на головокружение и нарушение равновесия.
При этом выявить вестибулярную дисфункцию удается лишь при тщательном вестибулометрическом исследовании.

Цель исследования — выявить особенности поражения вестибулярной функции у пациентов с односторонней БМ в межприступный период.



Пациенты и методы


В исследование были включены 23 пациента, страдающие БМ (Н81.0 по МКБ-10), с односторонним поражением внутреннего уха, находившиеся на лечении в отоларингологическом отделении или на амбулаторном лечении в консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Москвы с октября 2015 г. по июль 2016 г. Диагноз был поставлен в соответствии с международными критериями, разработанными совместно Обществом Барани, Японским обществом исследования равновесия, Европейской академией отологии и отоневрологии, Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи и Корейским обществом изучения равновесия в 2015 г. Среди пациентов было 8 (34,8%) мужчин и 15 (65,2%) женщин.

Всем пациентам в межприступный период в течение одного дня проводились следующие исследования: тональная пороговая аудиометрия (ТПА), видеонистагмография, битермальная битемпоральная калорическая проба, видеоимпульсный тест. Экстратимпанальную электрокохлеграфию проводили не более чем через 1 мес после вышеописанных исследований.

При ТПА степень тугоухости определяли по общепринятой международной классификации, оценивали среднее значение порога слуха в области низких и средних частот (125, 250, 500,1000 и 2000 Гц). В исследование не включены пациенты, у которых слух на здоровое ухо не соответствовал возрастным порогам.

Видеонистагмографию проводили с применением видеонистагмографа Interacoustics (Дания), включали исследование явного и скрытого спонтанного нистагма (SpN), тест встряхивания головы, исследование саккад и плавного слежения. Наличие центрального спонтанного нистагма и глазодвигательных нарушений служило критерием исключения пациента из обследуемой выборки.

Раздельную оценку состояния правого и левого лабиринтов осуществляли с помощью воздушной битермальной битемпоральной калорической пробы. Рассчитывались коэффициенты асимметрии скорости медленной фазы калорического нистагма по лабиринту и по направлению. Клинически значимой асимметрией по лабиринту (КАСЛ) считалась асимметрия более 22%, рассчитанная по формуле, предложенной L. Jongkees, A. Philipszoon, а асимметрией по направлению — более 28%. Превышение асимметрии калорического нистагма по направлению более чем на 28%, свидетельствовавшее о поражении центрального отдела вестибулярного анализатора, служило критерием исключения пациента из обследуемой выборки.

В комплексное исследование вестибулярной функции также были включены позиционные пробы: проба Dix-Hallpike, направленная на выявление отолитиаза задних полукружных каналов, и roll-тест, позволяющий выявлять отолитиаз горизонтальных полукружных каналов. Наличие отолитиаза, не устраненного при первом обследовании, служило критерием исключения пациента из обследуемой выборки.

Видеоимпульсный тест (vHIT), предназначенный для исследования вестибулоокулярного рефлекса (ВОР), проводился с применением специального оборудования EyeSeeCam vHIT производства фирмы «Interacoustics» (Дания). В основе метода лежит измерение скорости поворота головы и одновременного противовращения глаз при зрительной фиксации. Коэффициент усиления ВОР («gain», G) рассчитывается как отношение реакции (скорости противовращения глаз) к стимулу (скорости поворота головы). В настоящем исследовании оценивался ВОР с горизонтальных полукружных каналов. В качестве нормативных значений принимались диапазон коэффициента усиления ВОР 0,76...1,18 и асимметрия между правым и левым лабиринтами не более 8%.

Результаты и обсуждение

В таблице представлена информация о выборке пациентов, страдающих БМ, включая данные о поле, возрасте, длительности заболевания, а также результаты проведенных обследований: средние значения порогов слуха в области низких и средних частот по данным ТПА, наличие или отсутствие скрытого SpN при видеонистагмографии, результаты теста встряхивания головы, КАСЛ, коэффициент усиления ВОР.

В настоящем исследовании прослеживается характерное для эпидемиологии БМ распределение пациентов по полу: женщины относятся к мужчинам как 1,8:1. Возраст пациентов представлен в интервале от 20 до 72 лет, а средний возраст составляет 52,04±2,91 года. При этом длительность заболевания варьирует от полугода до 39 лет, в среднем составляя 7,5±1,74 года. Порог слуха в области низких и средних частот на больное ухо в среднем составлял 53,1±2,4 дБ.

Во всех случаях явный SpN отсутствовал, а выявленный скрытый SpN был направлен в здоровую сторону, что свидетельствует об угнетении лабиринта на стороне поражения. Также у всех пациентов по результатам КАСЛ наблюдалось превалирование вызванных вестибулярных реакций со стороны здорового уха.

Скрытый SpN выявлялся лишь у 2 (8,7%) пациентов, у большинства пациентов (91,3%) он отсутствовал. Напротив, тест встряхивания головы более чем у половины пациентов (56,5%) был положительным с направлением в сторону здорового уха. Эти результаты согласуются с данными других исследований, демонстрирующих высокую диагностическую значимость теста встряхивания головы в выявлении лабиринтной асимметрии.

Наиболее значимы данные, полученные при калорической пробе и в видеоимпульсном тесте. У большинства пациентов (82,6%) по данным калорической пробы наблюдалось угнетение функции лабиринта с больной стороны. Лишь у 4 (17,4%) пациентов в калорической пробе отмечалось симметричное протекание вызванных вестибулярных реакций. Напротив, в видеоимпульсном тесте отклонение от нормы выявлялось лишь у 3 (13%) пациентов: в 2 случаях коэффициент усиления ВОР снижен на стороне больного уха, асимметрия клинически значимая, и в одном случае имелась значимая асимметрия при коэффициенте усиления ВОР со стороны больного уха на границе нормы.

Как калорическая проба, так и видеоимпульсный тест направлены на оценку функции ампулярного рецептора горизонтального полукружного канала. В видеоимпульсном тесте используется физиологический стимул, а именно угловое ускорение при поворотах головы в плоскости расположения горизонтального полукружного канала. При этом частота стимула составляет примерно 3—5 Гц, что соответствует частотам вестибулярной стимуляции, которые возникают в повседневной жизни человека при обычных поворотах головы. Способ активации рецептора при калорической пробе принципиально другой: при ирригации теплого или холодного воздуха в наружный слуховой проход происходит нагревание или охлаждение эндолимфы, что ведет к возникновению ее конвекционного перемещения в горизонтальном полукружном канале к ампуле при тепловой калоризации и от ампулы при холодовой калоризации. Стимул, воздействующий при этом на рецептор, не является физиологическим, а его частота очень низка и составляет 0,003 Гц.

Особенности поражения вестибулярной функции при болезни Меньера скачать PDF, 150 КБ