Методика маскировки

В данном документе описана методика маскировки, пригодная для повседневного клинического испольования при тональной пороговой аудиометрии у взрослых и детей старшего возраста. В ряде случаев, например у детей младшего возраста, она может оказаться непригодной.

Переслушивание и его предотвращение с помощью маскировки

Подробное описание механизмов переслушивания и маскировки выходит за рамки настоящих рекомендаций. Заинтересованный читатель может найти ответы на многие вопросы в соответствующей литературе. Поэтому следующий раздел достаточно краток и служит лишь для ознакомления с проблемой.

1. Проблема переслушивания

Несмотря на то, что телефон позволяет изолированно предъявлять звук в одно ухо, мы не всегда можем уверенно сказать, что именно исследуемое ухо реагирует на подаваемый сигнал. При значительных межушных различиях остроты слуха может оказаться, что при предъявлении звука в хуже слышащее ухо сигнал передается к лучше слышащему уху, которое воспринимает его, хотя и в ослабленном виде.
Это ослабление, именуемое иногда «транскраниальной аттенюацией», неодинаково у разных людей. При использовании обычного аудиометрического наушника оно составляет около 60 дБ, хотя может снизиться до 40 дБ. Гораздо сложнее обстоит дело с костным звукопроведением, потому что в этом случае транскраниальная аттенюация практически отсутствует.
Если межушное различие порогов слышимости превышает значение транскраниальной аттенюации, может возникнуть переслушивание, при котором пороги, измеряемые в хуже слышащем ухе фактически будут «отражением» порогов лучше слышащего уха.
Недопустимо полагаться на пациента при определении стороны, с которой ощущается звук, потому что многие люди не в состоянии сделать это с достаточной достоверностью.

2. Принципы маскировки

Указанные проблемы обычно можно решить, временно повысив пороги слышимости неисследуемого уха на такую величину, которая позволит точно измерить пороги в исследуемом ухе. Этого можно добиться, подавая в неисследуемое ухо маскирующий шум с интенсивностью, достаточной для предотвращения восприятия им тестовых сигналов, предъявляемых в то же самое время в исследуемое ухо.
Помните, что уровень маскера весьма критичен, т. к. при его недостаточности сохранится возможность переслушивания сигнала противоположным ухом и, соответственно, пороги будут заниженными, а при избыточном уровне маскировки возможно заглушение исследуемого уха, ведущее к повышению его порогов.
Для определения подходящего уровня маскировки в неисследуемое ухо подается маскирующий шум, интенсивность которого постепенно повышается до тех пор, пока тестовый сигнал не станет едва ощутим в исследуемом ухе, без восприятия его неисследуемым ухом. Задача процедуры маскировки заключается в нахождении этого уровня и, следовательно, определении истинного порога в исследуемом ухе.
Связь между уровнем маскирующего шума в неисследуемом ухе и тональным порогом, определяемым в исследуемом ухе, называется «функцией маскировки».

Технические вопросы

1. Тип маскирующего шума
Следует использовать узкополосный маскирующий шум, соответствующий стандарту BS 5966 (1980), геометрическая центральная частота которого совпадает с частотой тестового тона, а ширина составляет от 1/3 до 1/2 октавы.
Примечание. Готовится к публикации пересмотренное международное определение аудиометрического маскирующего шума (ISO DP8798, 1984).

2. Субъективная проверка калибровки
Мы настоятельно рекомендуем ежедневно проверять выходной сигнал аудиометра в соответствии с методикой, предложенной Департаментом здравоохранения и общественной безопасности (1978, 1979). Она включает субъективную проверку уровня и частотного диапазона маскирующего шума, а также правильности выбора наушника или внутриушного телефона.

3. Внутриушные телефоны
Эти устройства иногда используются для подачи маскирующего шума в неисследуемое ухо. Необходимо уделять внимание чистоте вкладышей и правильности их введения в ухо.

Правила применения маскировки

1. Общие замечания
Для получения точной аудиограммы обычно не нужно маскировать все исследуемые частоты. Гораздо важнее правильно выполнить маскировку на двух или трех частотах, чем неправильно или поспешно маскировать все частоты аудиограммы. Применяя приводимые ниже правила, помните об особенностях калибровки используемого вами аудиометра.

2. Правила маскировки:
  • Для ВЗП. Маскировка необходима для частот, на которых немаскированные воздушные пороги слышимости правого и левого уха различаются не менее, чем на 40 дБ. Маскироваться должно лучше слышащее ухо.
  • Для КЗП. Маскировка необходима для частот, на которых немаскированные костные пороги ниже самых высоких воздушных порогов не менее, чем на 10 дБ. Маскироваться должно лучшее (с точки зрения ВЗП) ухо. Примечание. Если костный порог при маскировке не меняется или повышается не более, чем на 10 дБ, существует возможность вклада в результат предшествовавшего измерения немаскированного костного порога со стороны худшего (по данным ВЗП) уха. Поэтому может возникнуть необходимость исследования лучше слышащего уха при одновременной маскировке хуже слышащего уха, чтобы определить истинные костные пороги в ухе с лучшими воздушными порогами.
  • Для ВЗП. Маскировка необходима также в тех случаях, когда немаскированные костные пороги ниже на 40 дБ немаскированных воздушных порогов хуже слышащего уха. При этом маскироваться должно лучше слышащее ухо. Правила приводятся в том порядке, в котором их обычно используют, т. е. вначале ВЗП, затем КЗП, наконец, вновь ВЗП, но уже после получения результатов КЗП.

Примечание. В Правилах 2 и 3 лучше и хуже слышащее ухо определяется по результатам ВЗП. При отсутствии существенных различий между порогами слышимости в правом и левом ухе необходимо учитывать последствия рассмотрения каждого из ушей в качестве <хуже слышащего> при применении настоящих правил. Хотя Правило 2 достаточно часто может указывать на необходимость маскировки при КЗП, во многих случаях применение маскировки неоправданно, т. к. выходит за рамки поставленных задач.

Применение Правила 3 является обязательным, потому что частота, не нуждающаяся в маскировке согласно Правилу 1 (т. е. межушные различия воздушных порогов составляют менее 40 дБ), может требовать маскировку, если результаты КЗП показывают наличие кондуктивного компонента в неисследуемом ухе. Отметьте, что определяющим фактором при переслушивании является чувствительность улитки неисследуемого уха (по данным определения костных порогов), поэтому Правило 1 во многих случаях следует рассматривать лишь как удобный способ прогнозирования необходимости маскировки. На частотах, где костные пороги не были измерены, могут возникать сомнения относительно результатов применения Правила 3. Если существует возможность ошибки в определении воздушных порогов на этих частотах, они должны быть соответствующим образом отмечены на аудиограмме.

Порог слышимости маскирующего шума (М)

Символ «М» используется нами для обозначения уровня маскирующего шума (в децибелах относительно произвольного нуля), соответствующего порогу его слышимости в данном ухе. Последующие уровни маскирующего шума обозначаются в виде М+10, М+20 и т. д., где цифры соответствуют децибелам.

1. Основания для определения М
Пороги слышимости узкополосного маскирующего шума могут отличаться от соответствующих тональных порогов (см. Раздел 11). Использовать результаты определения тональных порогов при установке уровней маскировки можно лишь в том случае, если вы знаете соотношение интенсивностей тона и маскера в применяемом аудиометре. Особенно это касается внутриушных телефонов.
С целью экономии времени рекомендуется предварительно отметить частоты, нуждающиеся в маскировке согласно тому или иному правилу, а затем определить значения М для соответствующих узкополосных шумов. Исследователи, пользующиеся для подачи маскирующего шума наушниками и предпочитающие определять М на основании тонального порога, должны вначале обратиться к Разделу 11. Однако, для простоты, в дальнейшем мы будем считать, что М определялся согласно описанной ниже методике.

2. Методика определения М
Опытный исследователь сам найдет подходящие слова для инструктирования пациента при определении М, существенно не отличающиеся от того, что говорится перед проведением обычной тональной пороговой аудиометрии. Иногда требуется менять формулировку с учетом возраста и состояния больного. В ряде случаев можно добавить, что шум будет ощущаться в лучше слышащем ухе.
В некоторых аудиометрах не предусмотрена возможность кратковременного предъявления шума, в других можно лишь прерывать шумовые сигналы. Поэтому методика определения М должна соответствовать конструкции аудиометра. Однако точность определения М не так критична, как в случае измерения тональных порогов, поэтому допустимо некоторое сокращение процедуры исследования. Кроме того, при определении М не является обязательным применение формального критерия порога, хотя в процессе обучения стоит использовать некоторый формальный критерий, подобный применяемому в отношении тонального порога.
Значение М необходимо определять для всех полос шума, соответствующих частотам тонов, нуждающихся в маскировке.
Бланки маскировки и символы, используемые при их заполнении

1. Бланки маскировки
Эти бланки позволяют регистрировать функцию маскировки в процессе проведения исследования. Их целесообразно использовать в процессе обучения, а также для более точной интерпретации сомнительных или неожиданных результатов. Они облегчают также использование полученной информации в последующих тестах, таких как распад тона (тональная адаптация). Некоторые опытные исследователи предпочитают запоминать функцию маскировки. Однако для простоты мы рекомендуем пользоваться бланками маскировки.
Мы советуем использовать бланки маскировки, показанные на рис. 1 и 2. Обе оси градуированы в децибелах в диапазоне от -10 до +130 дБ в одинаковом масштабе. Для удобства можно отпечатать несколько бланков на одном листе бумаги. При этом на каждом бланке будут указаны частота, режим (ВЗП или КЗП), сторона обследования и полученный в результате маскировки тональный порог.

2. Символы, используемые при заполнении бланков маскировки.
Как показано ниже на рис. 1 и 2, значение немаскированного тонального порога должно отмечаться на вертикальной оси соответствующим символом немаскированного порога и горизонтальной стрелкой. Порог слышимости узкополосного маскирующего шума в неисследуемом ухе должен отмечаться на горизонтальной оси символом М и вертикальной стрелкой. Точки, соответствующие отдельным замерам функции маскировки, можно отмечать на бланке кружками.

Методика маскировки

1. Инструктирование пациента
Определив с помощью вышеописанных правил необходимость маскировки на тех или иных частотах, следует измерить М. Затем необходимо проинструктировать пациента относительно процедуры обследования. Можно пользоваться таким текстом: «Сейчас аудиометр будет снова издавать свистящие (или гудящие) звуки, и я попрошу вас нажимать на кнопку при появлении звуков и отпускать ее при их исчезновении. Нажимайте на кнопку, даже если звуки будут очень слабыми. Не обращайте внимания на то, в каком ухе вы слышите эти звуки.
Временами вы будете слышать шум, но я прошу вас не обращать на него внимания, а нажимать на кнопку лишь тогда, когда вы услышите свистки (или гудки). Если вам трудно отличить шумы от сигналов, скажите мне об этом.
Дайте мне знать, если какие-то звуки будут неприятно громкими или если вы захотите, чтобы я вновь объяснил вам вашу задачу. Есть ли у вас вопросы?»
Хотя пациент будет слышать маскирующий шум в неисследуемом ухе, иногда ему легче понять свою задачу, если термин «все равно в каком ухе» будет относиться и к тону, и к маскирующему шуму.
Примечание. Не следует говорить пациенту, что тональные сигналы будут подаваться в исследуемое ухо. Сам факт использования маскировки свидетельствует о том, что мы не знаем, каким ухом воспринимается сигнал.

2. Методика маскировки:
  • Если вы определяли М, значит прошло некоторое время с тех пор, как пациент последний раз слышал тональный сигнал. Поэтому надо быстро повторить измерение тонального порога в отсутствие маскировки, чтобы напомнить пациенту, на какой звук он должен реагировать. Если порог отличается от первоначального значения, используйте результат последнего измерения (при очень больших различиях необходимо дальнейшее исследование, см. также Раздел 8.3). Отметьте пороги немаскированного тона и маскирующего шума на осях бланка маскировки, как это описано в Разделе 7.2.
  • Подайте маскирующий шум интенсивностью М+10 дБ и подождите несколько секунд (если больной среагировал на шум, необходимо вкратце повторить инструкцию). Повторно определите тональный порог в присутствии маскирующего шума и отметьте его координаты на бланке.
  • Повысьте уровень маскирующего шума до М+20 дБ, вновь определите тональный порог и нанесите его на бланк.
  • Продолжайте повышать уровень маскировки шагом по 10 дБ до уровня не менее М+40 дБ, а также до тех пор, пока не получите следующий результат:
    (i) три последовательных уровня маскировки, отстоящие друг от друга на 10 дБ, дают одинаковые значения тонального порога (возможен разброс до 5 дБ) или
    (ii) достигнут уровень дискомфортной громкости (важно следить за выражением лица пациента) или
    (iii) достигнут максимальный выходной уровень аудиометра (для тона или шума)
    Если результаты кажутся неопределенными или если минимальный уровень маскировки, необходимый для измерения истинного порога, должен быть использован в дальнейших исследованиях, например определения патологической адаптации (распад тона), повторите процедуру или используйте промежуточные уровни маскировки.
  • Исходя из полученных результатов, нарисуйте на бланке функцию маскировки. Пользуясь сведениями, приведенными в Разделе 9, оцените функцию маскировки и определите значение истинного порога в исследуемом ухе. Последнее отмечается на бланке маскировки и наносится на аудиограмму в виде соответствующего символа.

3. Дополнительные замечания по методике маскировки
Описанная выше методика подразумевает, что пока исследователь наносит результаты на бланк маскировки, шум не отключается. Однако при относительно высокой интенсивности маскировки может возникнуть необходимость отключения шума на это время, особенно если исследователь чувствует приближение порога дискомфорта. В этом случае рекомендуется постепенно увеличивать интенсивность маскера, следя за тем, чтобы внезапно не подать очень громкий шум после очередной паузы.
Если маскировка используется при исследовании КЗП, шаг 1 (включающий повторное определение немаскированного тонального порога, но с внутриушным телефоном, установленным в неисследуемом ухе) может привести к снижению измеряемого порога. Это обусловлено окклюзионным эффектом, более выраженным на низких частотах. В таком случае не следует изменять исходное значение порога на аудиограмме, хотя на бланк маскировки нужно нанести новое значение тонального порога.

Интерпретация функций маскировки

Интерпретируя результаты маскировки, следует помнить, что все измерения в той или иной степени подвержены вариабельности. Следовательно, полученная функция маскировки не обязательно будет точно совпадать с идеализированным паттерном. Требуется использовать подход «наибольшего приближения».